Otitis media con derrame

¿Qué es la otitis media con derrame?

La otitis media con derrame (OMD), también llamada oído pegajoso, se caracteriza por una acumulación de líquido en la hendidura del oído medio. Existe una inflamación crónica sin signos de inflamación aguda.

La OME es la causa más frecuente de hipoacusia (y el motivo más frecuente de cirugía electiva) en la infancia, donde suele aparecer tras un episodio de otitis media aguda (OMA). Es infrecuente en adultos, en los que la disfunción de la trompa de Eustaquio es la causa predominante y deben considerarse etiologías sospechosas.¹

Diagrama de la oreja y pegamento de la oreja

La mayoría de los casos de otitis media con derrame se resuelven espontáneamente. Sin embargo, puede producirse una pérdida de audición persistente. En los oídos afectados, la pérdida de audición media es leve, pero puede ser moderadamente grave y causar una dificultad auditiva funcional significativa en un pequeño número de casos. En los casos persistentes y sintomáticos que se presentan en la infancia puede ofrecerse la cirugía (inserción de drenajes timpánicos, que suele realizarse con la adenoidectomía).² También pueden utilizarse audífonos provisionales para quienes deseen evitar la intervención quirúrgica.

¿Es frecuente la otitis media con derrame? (Epidemiología)¹

• La otitis media con derrame es la causa más frecuente de pérdida de audición adquirida en la infancia.

• Es más frecuente entre los 6 meses y los 4 años de edad.

• Más del 50% de los niños sufrirán otitis media con derrame en el primer año de vida.

• 1 de cada 8 niños en edad escolar primaria (5-6 años) tiene líquido en uno o ambos oídos en un momento dado.

• En niños con síndrome de Down, paladar hendido u otras anomalías craneofaciales, la prevalencia es del 60-85%.

• Es más frecuente en los meses de invierno.

• Es mucho menos frecuente en adultos.³

Factores de riesgo (niños)¹

• La estación invernal.

• Antecedentes de OMA recurrente o infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores.

• Alteración de la función de la trompa de Eustaquio asociada al paladar hendido.

• Síndrome de Down (mayor susceptibilidad a las infecciones debido a una inmunidad alterada y a una malformación craneofacial).

• Discinesia ciliar primaria.

• Infección o hipertrofia adenoidea.

• Alergias y tendencias atópicas; asma, eczema, urticaria.

• Infección frecuente de las vías respiratorias superiores.

• Asistencia a la guardería.

• Tener hermanos mayores.

• Grupo socioeconómico de los padres más bajo.

• Padres fumadores.

• Un estudio halló una relación entre el reflujo gastroesofágico en niños y la OME: se postula que el reflujo aumenta el nivel de citocinas inflamatorias presentes en la nasofaringe y el oído medio.⁴

Factores de riesgo (adultos)³

El líquido del oído medio en adultos debe considerarse sospechoso, sobre todo si es unilateral. En una serie de casos adultos con otitis media serosa con derrame en un periodo de 10 años, 59 pacientes tenían derrame unilateral y 26 casos eran bilaterales. Se documentó una masa nasofaríngea en el 69%. Se realizó un examen bajo anestesia y una biopsia nasofaríngea en todos los casos en los que se observó una masa y se detectó malignidad en el 4,7%.

• La otitis media aguda es poco frecuente en adultos, por lo que no es un precursor habitual de la otitis media con derrame.

• La disfunción de la trompa de Eustaquio (ETD) es el principal factor etiológico en adultos. Las causas de la ETD incluyen:

  • Infección/inflamación:

    • Una infección nasofaríngea grave (por ejemplo, sinusitis) inflama las aberturas de la trompa de Eustaquio, lo que provoca ETD.

    • La alergia grave o crónica puede producir el mismo efecto.

  • Bloqueo anatómico:

    • Desviación septal nasal grave con obstrucción de las vías respiratorias.

    • Presencia de amígdalas y adenoides con obstrucción de las trompas de Eustaquio.

    • Un tumor nasofaríngeo cerca de los orificios de la trompa de Eustaquio.

    • Radiación en la cabeza y el cuello tras tratamientos contra el cáncer.

    • Cirugía radical de cabeza y cuello, en senos maxilares y/o paladar, que secciona la trompa de Eustaquio.

    • Inflamación secundaria de la rinitis alérgica.

    • Infecciones frecuentes de las vías respiratorias altas. Algunos virus pueden dañar directamente el revestimiento de la trompa de Eustaquio, disminuyendo el aclaramiento ciliar.

  • Traumatismo (normalmente barotraumatismo, por ejemplo, tras una inmersión o un vuelo).

Espectro de la otitis media⁵

La otitis media (OM) es un término genérico que engloba un grupo de enfermedades infecciosas e inflamatorias complejas que afectan al oído medio. Todas las OM implican una patología del oído medio y de la mucosa del oído medio. La OM es una de las principales causas de visitas sanitarias en todo el mundo y sus complicaciones son causas importantes de pérdida de audición evitable, especialmente en los países en vías de desarrollo.⁶

Existen varios subtipos de OM. Entre ellos se incluyen la OMA, la OME, la otitis media supurativa crónica (OMSC), la mastoiditis y el colesteatoma. En general, se describen como enfermedades diferenciadas, pero en realidad existe un gran grado de solapamiento entre los distintos tipos. La OM puede considerarse como un continuo/espectro de enfermedades:

• La otitis media aguda es una inflamación aguda del oído medio, caracterizada normalmente por otalgia intensa y posiblemente fiebre. Un subtipo de OMA es la OM aguda supurativa, caracterizada por la presencia de pus en el oído medio. Aproximadamente en el 5% de los casos se perfora el tímpano.

• La otitis media con derrame es una afección inflamatoria crónica sin inflamación aguda, que suele seguir a una OMA de resolución lenta. Hay un derrame de líquido pegajoso detrás de una membrana timpánica intacta y no hay signos ni síntomas de inflamación aguda.

• La OMSC es una inflamación supurativa del oído medio de larga duración, generalmente con una membrana timpánica persistentemente perforada.

• La mastoiditis es una inflamación aguda del periostio mastoideo y de las celdillas aéreas, que se produce cuando la infección por OMA se extiende desde el oído medio.

• El colesteatoma se produce cuando el epitelio escamoso queratinizante (piel) está presente en el oído medio como resultado de la retracción de la membrana timpánica.

Otitis media con síntomas de derrame en niños¹

Historia

La OME puede detectarse mediante la prueba de cribado auditivo neonatal.

La pérdida de audición es el síntoma de presentación habitual, aunque es fácil que pase desapercibida en niños muy pequeños. La pérdida de audición en niños puede presentarse con:

• Oír mal, dificultad para comunicarse en grupo, escuchar la televisión a un volumen excesivamente alto o necesitar que le repitan las instrucciones.

• Falta de concentración, retraimiento. Esto puede presentarse como dificultades de comportamiento.

• Deterioro del desarrollo del habla y del lenguaje.

• Deterioro del progreso escolar.

• Leve dolor de oído intermitente con sensación de plenitud o chasquido.

• Puede haber antecedentes de infección de oído recurrente, infecciones del tracto respiratorio superior u obstrucción nasal.

• Ocasionalmente puede haber problemas de equilibrio.

Evalúe la gravedad de la pérdida auditiva y su repercusión en la vida del niño preguntándole sobre:

• Fluctuaciones en la audición.

• Falta de concentración o atención, o retraimiento social.

• Cambios de comportamiento.

• Capacidad de escucha y progreso en la escuela o guardería.

• Desarrollo del habla o del lenguaje.

• Problemas de equilibrio y torpeza.

Resultados del examen

• Examinar los oídos con un otoscopio:

  • Opacificación del tambor (que no se deba a cicatrización).

  • No suele haber signos de inflamación o secreción en la exploración.

  • Pérdida del reflejo luminoso, o un reflejo luminoso más difuso.

  • Tambor retraído o cóncavo.

  • Disminución o ausencia de movilidad del tambor.

  • Presencia de burbujas o nivel de líquido.

  • Cambio de color amarillo o ámbar del tambor.

  • Llenado o abombamiento del tambor, aunque esto no es típico.

• Examinar la nariz y la garganta para excluir factores predisponentes.

• La timpanometría proporciona información cuantitativa sobre el líquido en el oído, pero generalmente se considera una investigación especializada.

Otitis media con síntomas de derrame en adultos

La otitis media con derrame en adultos es más a menudo unilateral que en los niños, lo que puede reflejar las causas subyacentes.

Los síntomas típicos incluyen:

• La otitis media con derrame en adultos suele cursar con pérdida de audición.

• Una sensación de plenitud auditiva.

• Acúfenos crepitantes o chasqueantes.

• Sensación de cuerpo extraño en el conducto auditivo externo.

• Dolor aural leve y difuso.

• Quejas de dolor agudo de oído (poco frecuentes).

• Puede observarse una vaga sensación de inestabilidad sin vértigo verdadero.

Investigaciones en niños¹

Los niños con síntomas o signos persistentes deben ser remitidos para una evaluación auditiva. La derivación debe hacerse a un centro con experiencia específica en audiología pediátrica.

No todos los casos requieren derivación. A menudo se produce una resolución espontánea, por lo que vale la pena observar hasta tres meses para ver si los síntomas y signos se resuelven ("observación activa").⁷ El 50% de los niños con hipoacusia de 20 dB se recuperan en tres meses sin tratamiento.

Evaluación auditiva

Las pruebas auditivas de los niños con otitis media persistente con derrame suelen mostrar una pérdida auditiva conductiva leve que afecta a uno o ambos oídos. En algunos casos, no se observa pérdida auditiva en el momento de la evaluación, o puede detectarse una pérdida moderada que es más probable que requiera intervención, sobre todo si la pérdida es bilateral.

Pruebas de audición a la entrada en la escuela en el Reino Unido

El cribado rutinario de la pérdida de audición cuando los niños comienzan la escuela primaria comenzó en la década de 1950, antes de la introducción del actual programa de cribado auditivo neonatal. El cribado auditivo en la edad escolar continúa en muchas partes del país, pero no en todas.

Una revisión del Comité Nacional de Cribado del Reino Unido en 2019 concluyó que seguían existiendo incertidumbres relacionadas con:

• Cuántos niños que empiezan la escuela con pérdida de audición temporal serían identificados por un programa nacional.

• La precisión de las pruebas de cribado utilizadas para detectar la pérdida de audición permanente en niños que empiezan la escuela.

• La ventaja de examinar a los niños en edad escolar.

No estaba claro si lo mejor era suspender o ampliar el cribado en edad escolar. Recomiendan que el cribado continúe sólo allí donde ya esté implantado mientras se llevan a cabo nuevas investigaciones para evaluar su eficacia.⁸

En los casos en que se mantiene el cribado de entrada en la escuela, cabe señalar que la evaluación no proporciona un nivel cuantitativo de pérdida auditiva: los niños identificados por el proceso de cribado son remitidos por el servicio de cribado a un centro de audiología pediátrica para una evaluación auditiva formal.

Investigaciones en adultos²

La otitis media con derrame tiene una prevalencia menor en adultos y se asocia con frecuencia a otros diagnósticos subyacentes. La OME unilateral en un adulto es un hallazgo sospechoso.

La enfermedad de los senos paranasales es la principal causa subyacente de la OMD en adultos, representando dos tercios de los casos en una serie. Sin embargo, otras causas son los tumores de cabeza y cuello.

Por lo tanto, los adultos con otitis media con derrame deben someterse a una evaluación completa, incluido el uso de endoscopia nasal flexible, para detectar afecciones subyacentes.

Los tumores nasofaríngeos son relativamente más frecuentes en pacientes de etnia china meridional. Un estudio realizado en Taiwán sugirió que todos los adultos con OMD en los que no se conozca claramente la causa deberían someterse a una evaluación nasofaríngea completa, incluida una biopsia.⁹ Por este motivo, las directrices del NICE sugieren que los adultos de origen familiar chino o del sudeste asiático con pérdida de audición y derrame en el oído medio no asociado a una infección de las vías respiratorias superiores sean remitidos a un ORL a través de una vía de sospecha de cáncer con 2 semanas de espera.¹⁰

Tratamiento y gestión de la otitis media con derrame^{1 7}

Tratamiento de la OME en niños

Consejo
Dar información escrita sobre la OME a los padres de los niños afectados y tranquilizar a los padres diciéndoles que:

• La OMD es una enfermedad autolimitada y el 90% de los niños presentan una resolución completa en el plazo de un año, aunque las recidivas son frecuentes.

• No se ha demostrado ningún beneficio del tratamiento con medicamentos o terapias alternativas.

• El tabaquismo de los padres aumenta el riesgo de OME.

• Aconsejar a los padres de niños con pérdida de audición que se pueden utilizar tácticas auditivas para facilitar la comunicación. Los padres y cuidadores pueden ayudar:

  • Mirar a su hijo de frente cuando le habla.

  • Ralentizar su discurso.

  • Mantener un discurso claro.

  • Aumentar ligeramente el volumen del discurso.

  • Apagar los estímulos competitivos, como la radio o la televisión.

  • Fomentar la lectura diaria, que ayuda al desarrollo del lenguaje.

Uso de audífonos

El NICE recomienda el uso de audífonos en niños con OME bilateral y pérdida de audición cuando la cirugía no es aceptable o está contraindicada, o si el uso de audífonos se ajusta a las preferencias de los padres o del niño.

Farmacológico^{11 12}

No se recomienda el tratamiento médico (por ejemplo, antibióticos, antihistamínicos tópicos o sistémicos o descongestionantes).

• Pruebas de alta calidad de múltiples resultados a corto y largo plazo demostraron de forma repetida e inequívoca que el uso de antihistamínicos y descongestionantes no aporta ningún beneficio sobre el placebo en el tratamiento de la OMD. Tampoco se recomienda el uso rutinario de antibióticos. Además, pueden producirse efectos secundarios y daños con el uso de estos medicamentos.

• El tratamiento de los adultos con OME no complicada suele extrapolarse al de los niños. Si existe una causa subyacente, debe tratarse adecuadamente. Faltan pruebas claras sobre el tratamiento de la OME no complicada en adultos.

Remisión

• La mayoría de los niños que presentan OMD pueden tratarse de forma segura con observación activa.

• Puede considerarse la posibilidad de derivar antes a los niños con dificultades auditivas importantes, sobre todo si existen dificultades de desarrollo, sociales o educativas, o si hay una deficiencia auditiva preexistente.

• La observación activa no es adecuada para los niños con discapacidades importantes o con afecciones asociadas de alto riesgo, como el síndrome de Down o el paladar hendido. Estos niños deben ser remitidos a los servicios de audiología pediátrica y, por lo general, permanecerán bajo vigilancia a largo plazo para garantizar la detección precoz de la pérdida auditiva, en caso de que se desarrolle.

Observación activa⁷
El uso del tratamiento quirúrgico para la OMD ha disminuido drásticamente en los últimos años con el reconocimiento de que muchos casos se resuelven con la observación activa.

Autoinflación¹³

• Se trata de una técnica utilizada para inducir una maniobra de Valsalva. El NICE considera que la evidencia sobre la seguridad y eficacia de la dilatación con balón para la disfunción de la trompa de Eustaquio es adecuada para apoyar el uso de este procedimiento, siempre que existan disposiciones estándar para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría.

• Existen varios dispositivos a la venta. El dispositivo Otovent® puede adquirirse sin receta y con receta del NHS. Se infla un globo soplando en él desde una fosa nasal, mientras se sella la otra fosa nasal con un dedo. Esta acción provoca un aumento de la presión intranasal y la apertura de la trompa de Eustaquio (es decir, una maniobra de Valsalva).

Cirugía ^{1 7}
El NICE recomienda que los niños que más se benefician de la cirugía son aquellos:

• Con OME bilateral persistente y pérdida de audición persistente de tres o más meses de duración.

• Niños con mejor audición, o sólo hipoacusia unilateral persistente, pero que tienen dificultades sociales, educativas o de desarrollo. Excepcionalmente, también pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.

Inserción de ojales - tubos de ventilación ^{1 7}

• El NICE concluye que la inserción de drenajes timpánicos produce una mejora de la audición a lo largo de un periodo de doce meses, que empieza a disminuir después de seis meses. Hay pocas pruebas de que el lenguaje o el desarrollo del habla mejoren a largo plazo, pero pueden observarse mejoras significativas a corto plazo en la progresión del habla y el desarrollo general.

• La timpanoesclerosis se produce con frecuencia tras la inserción del drenaje timpánico, aunque sus consecuencias a largo plazo son inciertas.

• Puede producirse una infección tras la inserción del drenaje timpánico. Puede tratarse con gotas antibióticas tópicas nootóxicas (p. ej., ciprofloxacino) durante 5 a 7 días si se produce otorrea tras la inserción del drenaje timpánico. También hay un ligero aumento de la incidencia de perforación crónica.

• La inserción del drenaje timpánico se ha realizado tradicionalmente con anestesia general, aunque es posible realizar el procedimiento con anestesia local. Se aplica anestesia tópica en el conducto auditivo unos 30 minutos antes de la intervención.

Adenoidectomía
Al planificar la inserción de drenajes timpánicos para el tratamiento de la OME, debe considerarse la adenoidectomía adyuvante. Existen pruebas de que la adenoidectomía con o sin inserción de drenaje timpánico unilateral o bilateral reduce la presencia o persistencia de la OMD y, a su vez, puede tener efectos beneficiosos sobre la audición. Sin embargo, la adenoidectomía puede causar insuficiencia velofaríngea o regurgitación nasal en niños con anomalías del paladar, por lo que debe evitarse en este grupo.

Complicaciones de la otitis media con derrame

La otitis media con derrame puede afectar negativamente al habla, al desarrollo del lenguaje, al comportamiento y a la educación. Sin embargo:

• Las pruebas demuestran sólo una débil asociación entre la OME y los retrasos a largo plazo en el desarrollo del habla y el lenguaje. La mayoría de los estudios sugieren que cualquier efecto adverso es temporal en la mayoría de los niños.¹

Prevención de la otitis media con derrame

• Se debe aconsejar a los padres y cuidadores que eviten exponer a los niños al humo del tabaco. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de OME.

• Si el niño se alimenta con biberón, debe hacerlo en posición vertical.

• Los padres deben evitar el uso del chupete siempre que sea posible. Si se utiliza uno, lo ideal es dejar de usarlo antes de los 12 meses de edad.

• Asegúrese de que las vacunas del niño están al día. En un estudio se observó que la vacuna contra la gripe pandémica A (H1N1) ofrecía una protección de dos a nueve veces mayor contra la OME.⁴

Pronóstico¹

• La otitis media con derrame (OMD) suele resolverse espontáneamente en tres meses.

• Los niños mayores tienen más probabilidades de resolverse en este plazo: 22% al año; 50% a los 3 años; 70% a los 5 años; 95% a los 10 años.

• La persistencia es más probable cuando existe un mayor número de factores contribuyentes, por ejemplo:
  

  • OME bilateral, meses de invierno y antecedentes personales o entre hermanos de otitis media aguda recurrente.

  • Se ha medido que la persistencia durante seis meses en un niño menor de 2 años varía entre el 25 y el 60%.

• No está claro si la OMD del adulto no asociada a neoplasia es la misma enfermedad que la que aparece en la infancia o si se trata de una afección diferente. La forma crónica tiende a persistir durante más tiempo que la observada en la infancia, probablemente debido a factores coadyuvantes permanentes como el tabaquismo, las alergias y las enfermedades sinonasales. Sin embargo, hay indicios de que los adultos con OMD tienden a haber tenido antecedentes de OMD en la infancia.³

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.