Otitis media supurativa crónica

Qué es la otitis media supurativa crónica¹

La otitis media supurativa crónica (OMSC) es una inflamación crónica del oído medio y la cavidad mastoidea. Es una enfermedad predominantemente del mundo en desarrollo. Las características clínicas son otorrea recurrente a través de una perforación timpánica, con pérdida de audición conductiva de gravedad variable.

Se supone que la OMSC es una complicación de la otitis media aguda. La patología subyacente de la OMSC es un ciclo continuo de inflamación, ulceración, infección y granulación. Una perforación persistente de la membrana timpánica conduce a una infección recurrente del oído medio y a una inflamación crónica. La OMSC puede estar causada por una infección bacteriana y/o fúngica (a menudo polimicrobiana), como Pseudomonas aeruginosa (la más común), Staphylococcus aureus, Proteus spp., Aspergillus spp. y Candida albicans. Este proceso puede continuar, destruyendo las estructuras circundantes y dando lugar a las diversas complicaciones de la OMSC.

Epidemiología

• En 2004, la Organización Mundial de la Salud estimó que la prevalencia en el Reino Unido era inferior al 1%. Una revisión sistemática más reciente afirmaba que la incidencia de la OMSC en 2005 en Europa Occidental era del 3,57%.¹

• En todo el mundo hay entre 65 y 330 millones de personas afectadas, de las cuales el 60% desarrolla una pérdida de audición significativa. Esta carga recae de forma desproporcionada en los niños de los países en desarrollo.²

Factores de riesgo³

• Múltiples episodios de otitis media aguda (OMA).

• Vivir en condiciones de hacinamiento.

• Ser miembro de una familia numerosa.

• Asiste a la guardería.

• Los estudios sobre la educación de los padres, el tabaquismo pasivo, la lactancia materna, el estatus socioeconómico y el número anual de infecciones del tracto respiratorio superior (URTI) sólo muestran asociaciones no concluyentes.

• Las anomalías craneofaciales aumentan el riesgo: el labio leporino o el paladar hendido, el síndrome de Down, el síndrome cri du chat, la atresia coanal y la microcefalia aumentan el riesgo de OMSC.

Espectro de la otitis media⁴

La otitis media (OM) es un término genérico que engloba un grupo de enfermedades infecciosas e inflamatorias complejas que afectan al oído medio. Todas las OM implican una patología del oído medio y de la mucosa del oído medio. La OM es una de las principales causas de visitas sanitarias en todo el mundo y sus complicaciones son causas importantes de pérdida de audición evitable, especialmente en los países en vías de desarrollo.²

Existen varios subtipos de OM. Entre ellos se incluyen la otitis media aguda, la otitis media con derrame (OMD), la OMSC, la mastoiditis y el colesteatoma. Generalmente se describen como enfermedades diferenciadas, pero en realidad existe un gran grado de solapamiento entre los distintos tipos. La OM puede considerarse como un continuo de enfermedades:

• La OMA es una inflamación aguda del oído medio y puede estar causada por bacterias o virus. Un subtipo de OMA es la OMA supurativa aguda, caracterizada por la presencia de pus en el oído medio. En alrededor del 5% de los casos, el tímpano se perfora.

• La OME es una afección inflamatoria crónica sin inflamación aguda, que a menudo sigue a una OMA que se resuelve lentamente. Existe un derrame de líquido pegajoso detrás de una membrana timpánica intacta en ausencia de signos y síntomas de inflamación aguda.

• La OMSC es una inflamación supurativa del oído medio de larga duración, generalmente con una membrana timpánica persistentemente perforada.

• La mastoiditis es una inflamación aguda del periostio mastoideo y de las celdillas aéreas que se produce cuando la infección por OMA se extiende desde el oído medio.

• El colesteatoma se produce cuando el epitelio escamoso queratinizante (piel) está presente en el oído medio como resultado de la retracción de la membrana timpánica.
  

Presentación¹

Síntomas

• La OMSC suele presentarse por primera vez en la infancia, a menudo como una perforación timpánica espontánea tras una infección aguda del oído medio.

• La OMSC se presenta con un oído que supura de forma crónica (otorrea), con posibles antecedentes de OMA recurrente, perforación traumática o inserción de drenajes timpánicos.

• La OMS afirma que la otorrea durante un periodo de dos semanas o más puede indicar una OMSC, pero algunos expertos sugieren una duración de más de seis semanas de secreción para hacer el diagnóstico.

• La otorrea debe producirse sin otalgia ni fiebre.

• La fiebre, el vértigo y la otalgia deben ser motivo de derivación urgente para excluir complicaciones intratemporales o intracraneales.

• Es frecuente la pérdida de audición en el oído afectado. Pregunte por su repercusión en el desarrollo del habla, la escuela o el trabajo. La pérdida auditiva mixta (conductiva y neurosensorial) sugiere una enfermedad extensa.

Señales

• El conducto auditivo externo puede estar edematoso, pero no suele ser sensible.

• La secreción varía de fétida, purulenta y caseosa a clara y serosa.

• A menudo se observa tejido de granulación en el canal medial o en el espacio del oído medio.

• La mucosa del oído medio vista a través de la perforación puede ser edematosa o incluso polipoide, pálida o eritematosa.

Perforación de la membrana timpánica

Por Michael Hawke MD (obra de Won), CC BY 4.0vía Wikimedia Commons

Entre los síntomas de alerta que pueden indicar complicaciones graves (como mastoiditis y/o infección intracraneal) en una persona con OMSC se incluyen:

• Dolor de cabeza.

• Nistagmo.

• Vértigo.

• Fiebre.

• Laberintitis.

• Parálisis facial.

• Hinchazón/sensibilidad detrás de la oreja.

La afección más grave de la OMSC, con secreción mucosa crónica a través de una gran perforación central, puede consultarse en la sección Lecturas complementarias y referencias.

Diagnóstico diferencial

• Otitis media supurativa aguda.

• Otitis media con derrame.

• Otitis externa (canal inflamado, eccematoso , sin perforación).

• Cuerpo extraño.

• Cera del oído impactada.

• Colesteatoma.

• Granulomatosis con poliangeítis.

• Neoplasia.

NB: la otitis media serosa crónica no es lo mismo que la otitis media supurativa crónica. La primera puede definirse como un derrame del oído medio, sin perforación, que persiste durante más de 1-3 meses.

Investigaciones¹

• No realice frotis del oído en atención primaria, ya que su utilidad clínica es incierta.

• Un audiograma mostrará normalmente una pérdida de audición conductiva. La pérdida auditiva mixta puede sugerir una enfermedad más extensa y posibles complicaciones.

• Los estudios de imagen pueden ser útiles:
  

  • La TC en caso de tratamiento fallido puede mostrar un colesteatoma oculto, un cuerpo extraño o una neoplasia. Puede ser especialmente útil en el preoperatorio.⁵

  • Una TC de corte fino puede revelar erosión ósea por colesteatoma, erosión osicular, afectación del ápex petroso y absceso subperióstico.

  • La RM es mejor si se sospechan complicaciones intratemporales o intracraneales. Muestra mejor los tejidos blandos y puede revelar inflamación dural, trombosis del seno sigmoideo, laberintitis y abscesos extradurales e intracraneales.

Gestión¹

Atención primaria

• Si se sospecha la presencia de CSOM, remita al paciente a un otorrinolaringólogo para que lo evalúe y no realice frotis del oído ni inicie el tratamiento.

• Si se sospecha una complicación grave, por ejemplo, hinchazón o sensibilidad postauricular (que sugiera mastoiditis), parálisis facial, vértigo o indicios de infección intracraneal (véanse las secciones Síntomas y Complicaciones de este artículo), organice un ingreso urgente o una evaluación por un ORL.

• Un otorrinolaringólogo podrá microaspirar el exudado del conducto auditivo y, por tanto, visualizar con precisión la membrana timpánica.

• Pocos no especialistas disponen del equipo o la formación necesarios para llevar a cabo la limpieza aural.

• Los antibióticos tópicos utilizados por los especialistas o bien se utilizan fuera de licencia (quinolonas) o no se recomiendan en presencia de perforación timpánica (aminoglucósidos).

• Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan seco el oído afectado.

Atención secundaria

El tratamiento conservador del CSOM consta de tres componentes:

• Un antibiótico adecuado, normalmente administrado por vía tópica.

• Aseo aural intensivo regular (microsucción) para eliminar los residuos.

• Control del tejido de granulación.

Medicación

• El aseo aural y los antibióticos tópicos parecen eficaces para resolver la otorrea. Los resultados a largo plazo (p. ej., curación de la perforación timpánica, prevención de recidivas y mejora de la audición) requieren más estudios.

• El tratamiento tópico es más eficaz para eliminar la secreción aural que la terapia sistémica⁷ - probablemente debido a las mayores concentraciones locales de antibiótico alcanzadas.

• En cuanto al uso de antibióticos sistémicos para la otitis media supurativa crónica, una revisión Cochrane encontró:⁸

  • Pruebas limitadas para examinar si los antibióticos sistémicos son eficaces para lograr la resolución de la secreción del oído en personas con OMSC.

  • Cuando se utilizan solos (con o sin aseo auricular), es muy incierto si los antibióticos sistémicos son más eficaces que el placebo o la ausencia de tratamiento.

  • Cuando se añade a una intervención eficaz como los antibióticos tópicos, parece haber poca o ninguna diferencia en la resolución de la secreción del oído (evidencia de baja certeza).

  • Sólo se disponía de datos para determinadas clases de antibióticos y es muy incierto si una clase de antibiótico sistémico puede ser más eficaz que otra.

  • Los efectos adversos de los antibióticos sistémicos se informaron escasamente en los estudios incluidos. Dado que se encontraron pruebas muy escasas de su eficacia, la posibilidad de que se produzcan acontecimientos adversos puede desaconsejar su uso para la OMSC.

• Si se utilizan, los antibióticos deben tener actividad contra organismos Gram negativos, en particular pseudomonas, y Gram positivos, especialmente Staphylococcus aureus:

  • Tanto los aminoglucósidos como las flouroquinolonas cumplen estos criterios, pero ambos siguen planteando problemas de seguridad. Muchas autoridades aconsejan no utilizar aminoglucósidos tópicos en caso de perforación timpánica, debido a su ototoxicidad. Sin embargo, muchos especialistas siguen utilizándolos con precaución, teniendo en cuenta que la OM infratratada conlleva un mayor riesgo de discapacidad auditiva y complicaciones.⁹

  • Las quinolonas tópicas son eficaces en comparación con la ausencia de tratamiento farmacológico o con los antisépticos tópicos únicamente; sin embargo, las pruebas de su superioridad sobre otros antibióticos tópicos son sólo indirectas.¹⁰ Los especialistas británicos utilizan quinolonas de venta libre o aminoglucósidos (porque su eficacia supera los riesgos de ototoxicidad). Existe una preocupación específica sobre el uso de flouroquinolonas en niños debido a estudios en animales juveniles que indican un riesgo de lesión articular en los jóvenes. El tratamiento a corto plazo ha demostrado ser seguro.¹¹ Un estudio encontró una asociación entre la ciprofloxacina y la artropatía en pacientes pediátricos, aunque el efecto era reversible. No se encontró ninguna relación entre la duración de la administración y la frecuencia de la artropatía.¹¹

  • El fracaso de los antibióticos suele deberse a que no penetran en los restos y no a la resistencia bacteriana.

• Los esteroides tópicos se utilizan para reducir la formación de granulomas y es habitual utilizar preparados combinados de antibióticos y esteroides.

• El tratamiento sistémico se reserva en caso de que no se obtenga respuesta al tratamiento tópico. Si un foco de infección en la mastoides no puede alcanzarse con gotas tópicas, entonces los antibióticos administrados sistémicamente (normalmente IV) pueden penetrar en concentraciones suficientes para controlar o eliminar la infección. La terapia tópica se continúa simultáneamente. Esto se suele hacer en el hospital con un régimen acompañante de aseo aural intensivo.

• El tratamiento debe continuar durante tres o cuatro semanas tras el final de la otorrea.

Quirúrgico

• Existen pocos datos actualizados sobre los procedimientos quirúrgicos para la OMSC.¹²

• Sin embargo, una pequeña serie de casos de la India sugirió que la cirugía puede hacer que un oído quede "seco" y, por tanto, curado de la OMSC, cuando otros tratamientos han fracasado.¹³

• El tipo de cirugía dependerá de la gravedad del proceso patológico y puede consistir en una miringoplastia (reparación de la perforación del tímpano únicamente) o una timpanoplastia (reparación del tímpano y cirugía de los huesos del oído interno).

• Si la otoscopia revela tejido de granulación de la variedad insegura, pólipos aurales o infección que persiste a pesar del tratamiento médico adecuado, debe buscarse un colesteatoma. El objetivo del tratamiento posterior es crear un oído seguro, aunque el procedimiento quirúrgico adecuado suele ser controvertido.

• Si existe un colesteatoma (OMSC poco seguro), puede recurrirse a la mastoidectomía radical clásica, la mastoidectomía radical modificada o la "timpanoplastia de abordaje combinado" (timpanotomía anterior más mastoidectomía ampliada), dependiendo de la extensión del colesteatoma y, lo que es más importante, de la experiencia del cirujano. Sea cual sea el procedimiento elegido, el objetivo de la cirugía es eliminar toda la enfermedad y proporcionar al paciente un oído seco y funcional.

• La parálisis facial puede producirse con o sin colesteatoma. Debe realizarse rápidamente una exploración quirúrgica con mastoidectomía.

• La laberintitis se produce cuando la infección se ha extendido al oído interno. La exploración quirúrgica precoz para eliminar la infección reduce el daño al laberinto. El desbridamiento quirúrgico agresivo de la enfermedad (incluida la laberintectomía) se lleva a cabo para prevenir una meningitis o encefalitis posiblemente mortal.

• Cuando la pérdida de audición conductiva es consecuencia de una OMSC (debido a la perforación de la membrana timpánica o a la alteración de la cadena osicular), la extirpación quirúrgica de la infección y el colesteatoma, seguida de la reconstrucción de la cadena osicular, reducirá la pérdida de audición.

• Se han utilizado implantes cocleares en la OMSC, pero es esencial erradicar primero toda la enfermedad.¹⁴

Complicaciones^{1 15}

Las complicaciones de la OMSC son raras pero potencialmente mortales.

Las complicaciones intratemporales incluyen:

• Petrositis.

• Parálisis facial.¹⁶

• Laberintitis.

Las complicaciones intracraneales incluyen:

• Tromboflebitis del seno lateral.

• Meningitis.

• Absceso intracraneal.

Las secuelas incluyen:

• Pérdida de audición. Un estudio observacional basado en la población demostró un alto riesgo de pérdida de audición a lo largo de la vida tras una OMSC en la infancia, con hasta un 91% de pérdida de audición al menos leve.

• Los factores de riesgo de la pérdida de audición en personas con CSOM incluyen:
  

  • Diabetes.

  • Fumar.

  • Mayor duración de la enfermedad.

  • Presencia de otorrea (secreción activa).

  • Tamaño de la perforación timpánica.

• Timpanoesclerosis.

Pronóstico³

El pronóstico es bueno en los países desarrollados, donde es fácil acceder a los antibióticos y al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en los países subdesarrollados el resultado puede ser variable, con importantes complicaciones y mortalidad.

Las perforaciones de la membrana timpánica pueden curarse espontáneamente, pero en ocasiones pueden persistir, dando lugar a una deficiencia auditiva de leve a moderada. Si esto ocurre en los dos primeros años de vida, se asocia a un aumento de las dificultades de aprendizaje y a una disminución del rendimiento escolar.