Otitis externa y oídos dolorosos y supurantes

¿Qué es la otitis externa?

La otitis externa es la inflamación del oído externo. La otitis externa incluye todas las afecciones inflamatorias del pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la superficie externa del tímpano. Puede ser localizada o difusa y puede ser aguda o crónica. La otitis externa difusa aguda también se denomina oído de nadador.

Epidemiología

• La otitis externa es una queja frecuente en la práctica general del Reino Unido, con estudios que sugieren que se ve en alrededor del 1-3% de la población.¹ Se cree que alrededor del 10% de las personas sufrirán al menos un episodio a lo largo de su vida.²

• Es más frecuente en adultos y cuando se da en niños suele afectar a niños de 7 a 12 años.³

• Alrededor del 3% de los casos atendidos en la medicina general del Reino Unido se derivan a la atención secundaria.⁴

Factores de riesgo de la otitis externa^{5 6}

• Climas cálidos y húmedos.

• Natación.

• Edad avanzada.

• Inmunocompromiso (por ejemplo, VIH).

• Diabetes mellitus.

• Meato auditivo externo estrecho (hereditario o adquirido por infección crónica, exostosis).

• Obstrucción del meato normal - p. ej., queratosis obturans, cuerpo extraño, audífono, conducto auditivo hirsuto.

• Cera insuficiente: Una cantidad insuficiente de cerumen (a menudo por exceso de limpieza) puede predisponer a la infección, ya que reduce la función protectora del cerumen y permite que aumente el pH del conducto.

• Acumulación de cera: el exceso de cerumen puede provocar obstrucción, retención de agua y residuos e infección.

• Afecciones dermatológicas: eczema, dermatitis seborreica.

• Dermatitis alérgica, atópica o irritante que afecta al epitelio del conducto auditivo externo.

• Traumatismos en el conducto auditivo, por ejemplo, con bastoncillos de algodón o radioterapia.

• Microbiológica - por ejemplo, por otitis media activa, exposición a Pseudomonas aeruginosa u hongos.

• Timpanostomía previa.

• Radioterapia en el oído.

Anatomía del conducto auditivo externo³

El tercio externo del canal está formado por cartílago elástico: la pared anterior e inferior son cartilaginosas y la pared superior y posterior son fibrosas. El cartílago es la continuación del pabellón auricular. La parte ósea forma los dos tercios interiores. La parte ósea es mucho más corta en los niños y sólo constituye un anillo (annulus tympanicus) en el recién nacido.

El tamaño y la forma del canal varían de un individuo a otro. El canal mide aproximadamente 2,5 cm (1 pulg.) de largo y 0,7 cm (0,28 pulg.) de diámetro, en forma sigmoidea y va desde atrás y arriba hacia abajo y adelante. En la sección transversal, es de forma ovalada.

El conducto es autolimpiable, lo que lo mantiene limpio de residuos. Lo consigue mediante la migración epitelial; la superficie de la piel se desplaza lateralmente desde la membrana timpánica hacia la abertura del conducto auditivo.

La cera del oído (cerumen) se compone de células epiteliales, lisozimas y secreciones oleosas de las glándulas sebáceas y ceruminosas de la parte cartilaginosa externa del conducto. Su composición varía de un individuo a otro, en función de la dieta, la edad y el entorno. El cerumen contribuye a la limpieza y lubricación y proporciona cierta protección frente a bacterias, polvo e insectos. Crea una capa ácida que también ayuda a inhibir el crecimiento de bacterias y hongos. Sus propiedades hidrófobas también impiden que el agua llegue a la piel del canal y cause maceración.

La parte externa del conducto también está protegida por pelos que ayudan a evitar que entren objetos en el conducto auditivo externo y que favorecen la descamación y la migración de la piel fuera del conducto.

Otitis externa

Etiología

• La otitis externa es el resultado de una alteración del equilibrio lípido-ácido del conducto auditivo externo.

• La otitis externa suele ser infecciosa, pero puede estar causada por alergias, irritantes o afecciones inflamatorias (que también pueden ser la causa de una infección bacteriana).

Infecciones

• La infección del oído externo suele ser bacteriana (90%) o fúngica (10%).⁷ En la mayoría de los casos están implicados múltiples organismos, y en la mayoría de ellos Staphylococcus aureus y/o P. aeruginosa.⁸

• La infección fúngica suele producirse tras un tratamiento prolongado con antibióticos, con o sin esteroides. Alrededor del 10% de los casos son fúngicos. El 90% de las infecciones fúngicas son por Aspergillus spp. y el resto por Candida spp. Puede producirse infección por dermatofitos y la dermatitis seborreica puede ir seguida de infección por Malassezia spp.

• Herpes zoster(síndrome de Ramsay Hunt).

• La infección puede localizarse en un folículo piloso infectado, causando un forúnculo u otitis externa localizada(S. aureus es el organismo infectante habitual).

Inflamación de la piel

Las causas incluyen:

• Dermatitis seborreica

• Acné

• Psoriasis

• Eczema atópico

• Lupus eritematoso sistémico

Irritantes

Entre ellas figuran:

• Medicamentos tópicos, audífonos o tapones para los oídos:

• Factores agravantes, como traumatismos por cuerpos extraños en el oído, bastoncillos de algodón, jeringuillas o audífonos.

• Agua en el oído en nadadores, especialmente en aguas contaminadas.

• Productos químicos como lacas, tintes y cerumenolíticos.

Síntomas de la otitis externa⁵

Los principales síntomas de la otitis externa son dolor y picor. También puede haber secreción y pérdida de audición. Los hallazgos en la otoscopia son:

• Conducto auditivo externo con eritema, edema y exudado.

• Membrana timpánica móvil.

• Dolor con el movimiento del trago o del pabellón auricular.

• Linfadenopatía preauricular.

La otitis externa suele ser más grave en cualquiera de los siguientes casos:

• Conducto auditivo edematoso estrechado y obstruido por restos.

• Pérdida de audición.

• Descarga.

• Linfadenopatía regional.

• Celulitis que se extiende más allá de la oreja.

• Fiebre.

Otitis externa difusa aguda

• Temperatura moderada (menos de 38°C) y linfadenopatía.

• La inflamación es difusa.

• El dolor es variable con posible prurito.

• Mover la oreja o la mandíbula es doloroso.

• Puede haber una ligera secreción espesa, que más tarde puede volverse sanguinolenta.

• La audición puede verse afectada.

• La infección bacteriana es frecuente.

Otitis externa grave

Por James Heilman, MD (Obra propia), CC-BY-3.0vía Wikimedia Commons

• La otitis externa es un término intercambiable con el de otitis externa aguda y, aunque su prevalencia es unas cinco veces mayor en nadadores que en no nadadores, no es necesario ser nadador para tener otitis externa. Sin embargo, el término se utiliza a menudo para referirse a la otitis externa aguda provocada por el agua que permanece en el oído después de nadar, creando un medio perfecto para el crecimiento bacteriano.

Otitis externa crónica

• Si se debe a una infección, suele ser fúngica. Las afecciones cutáneas subyacentes, la diabetes, la inmunosupresión o el uso prolongado de gotas antibióticas para los oídos pueden contribuir a ello.

• Los síntomas son los mismos que los de la otitis externa difusa aguda. La secreción y el picor son frecuentes.

Infección fúngica superficial

• Tiende a ser crónico.

• Las quejas son de picor y malestar.

• La descarga es variable.

Véase el artículo separado Infección fúngica del oído (otomicosis ).

Furuncle

• Pequeña infección localizada con dolor intenso en el oído e inflamación local del conducto.

• La pirexia es moderada (menos de 38°C).

• Puede haber linfadenopatía auricular posterior.

• El examen con auriscopio puede ser muy doloroso.

• Si la lesión estalla, se produce un alivio repentino del dolor.

Dermatitis de contacto

• La dermatitis irritante suele ser de aparición insidiosa con liquenificación.

• La otitis externa alérgica suele ser de aparición más rápida, con picor, eritema y edema.

• Si la otitis externa persiste a pesar del tratamiento convencional, considere la posibilidad de alergia, normalmente a un aminoglucósido. Puede ser necesario realizar pruebas con parches.⁹

Otras enfermedades cutáneas

• Si la dermatitis seborreica o la dermatitis atópica subyacen a la infección, normalmente habrá evidencia local de esa enfermedad.

Otitis externa necrotizante (maligna)¹⁰

• Una extensión potencialmente mortal de la otitis externa a los huesos mastoideo y temporal.

• Suele deberse a P. aeruginosa o S. aureus.

• Suele afectar a pacientes de edad avanzada con diabetes o a pacientes inmunodeprimidos.

• Dolor y cefalea de mayor intensidad de lo que sugieren los signos clínicos.

• La parálisis del nervio facial es un signo de alarma, pero no se asocia necesariamente a un peor pronóstico.¹¹

• Los criterios para el diagnóstico incluyen:¹²

  • Dolor.

  • Edema.

  • Exudado.

  • Tejido de granulación (puede estar presente en la unión del hueso y el cartílago).

  • Microabsceso (cuando se opera).

  • Gammagrafía ósea positiva o fracaso del tratamiento local.

  • Pseudomonas spp. en cultivo.

• Características adicionales típicas:

  • Diabetes.

  • Afectación de los nervios craneales.

  • Radiografía positiva.

  • Una enfermedad subyacente debilitante.

  • Inmunosupresión - por ejemplo, VIH/SIDA, quimioterapia.

  • Edad avanzada.

  • Los pacientes atípicos no son infrecuentes.¹³

• Es necesaria una gammagrafía ósea con tecnecio para excluir la osteomielitis.

• La tomografía computarizada puede ser útil para predecir la extensión de la afectación craneal.¹⁴

Investigaciones⁵

En general, no se recomiendan las torundas, pero pueden ser útiles si ha fracasado el tratamiento de la otitis externa o la situación parece atípica.⁸ Si el tratamiento fracasa o la otitis externa se repite con frecuencia, considere la posibilidad de enviar un hisopo del oído para microscopía y cultivo de bacterias y hongos. Lo mejor es tomar un hisopo de la parte medial del conducto auditivo externo bajo visualización para reducir la contaminación.

La identificación del organismo no suele ser útil desde el punto de vista terapéutico:

• Es posible que la susceptibilidad bacteriana notificada no se corresponda con los resultados clínicos, ya que las sensibilidades se determinan para la administración sistémica. Con la aplicación tópica se consiguen concentraciones mucho mayores de antibiótico. Casi todas las bacterias recuperadas son sensibles a estas concentraciones.

• Los resultados de los cultivos no permiten determinar si los organismos aislados son causantes o contaminantes. En particular, los hongos suelen estar presentes tras el uso de gotas antibacterianas (que habrán suprimido la flora bacteriana normal), pero puede que no sean la causa de la inflamación.

Si es posible, debe evaluarse la integridad de la membrana timpánica. Puede ser imposible de visualizar, pero se puede suponer que hay perforación si la persona:

• Puede saborear la medicación colocada en el oído; o

• Puede expulsar aire por el oído cuando se pellizca la nariz; o

• Tiene una sonda de timpanostomía in situ.

Diagnóstico diferencial¹⁵

• Puede haber cuerpos extraños.

• La cera impactada puede causar dolor y sordera. Las gotas la hinchan y pueden agravarla antes de retirarla.

• La otitis media es dolorosa pero, si se rompe el tambor, cesa el dolor y aparece una secreción.

• Un oído con secreción crónica se asocia a una otitis media supurativa crónica y posiblemente a un colesteatoma.

• Si la oreja está inflamada con un conducto que sangra fácilmente al contacto, considere la posibilidad de malignidad.

• El dolor puede proceder del seno esfenoidal, los dientes, el cuello o la garganta.

• El barotrauma suele afectar a los submarinistas y, con menor frecuencia, a los que han volado recientemente; sin embargo, puede ser consecuencia de un golpe en el oído.

• Enfermedad dermatológica, como la enumerada en "Presentación", más arriba.

Tratamiento y manejo de la otitis externa^{3 5}

El objetivo del tratamiento es:

• Para asentar los síntomas (incluido el dolor).

• Para curar la infección.

• Reducir el riesgo de recurrencia.

• Para prevenir complicaciones.

El tratamiento y la gestión de la otitis externa es el mismo para adultos y niños:

Otitis externa aguda

• Suele tratarse con gotas tópicas.

• Puede ser útil la mecha y la eliminación de residuos para limpiar el canal y facilitar el tratamiento tópico.

• Si la terapia inicial fracasa, reconsidere el diagnóstico.

• Si hay celulitis o linfadenopatía cervical, los antibióticos orales pueden estar indicados, pero rara vez son útiles en casos no complicados.

• Los pacientes con síntomas sistémicos necesitan revisión ORL el mismo día y pueden necesitar ingreso para antibióticos intravenosos.

Otitis externa crónica

La otitis externa crónica es la que ha estado presente durante más de tres meses. A menudo, el tratamiento ha modificado la flora normal. Hay que intentar identificar la causa subyacente (posiblemente una afección cutánea como un eczema) o los factores agravantes. Considerar:

• Aseo auditivo inadecuado.

• Traumatismos continuados por rascarse o nadar.

• Mal cumplimiento del tratamiento.

• La sensibilidad de contacto al tratamiento tópico previo puede ser un problema que contribuya a ello.

• Uso excesivo de gotas antibacterianas, lo que provoca una infección por hongos.

• Enfermedad cutánea subyacente.

• Audífonos, tapones para los oídos o problemas anatómicos, como la estenosis meatal.

• Si no hay causa aparente, prescribir siete días de gotas óticas de ácido acético al 2% junto con gotas óticas de corticosteroides.

• Si se sospecha la presencia de hongos, puede probarse un preparado antimicótico tópico, como una solución de clotrimazol al 1%. Se recomienda el hisopado.

• El tratamiento puede ser difícil y en estas circunstancias puede ser necesaria la derivación.

• Otras terapias probadas incluyen el tacrolimus.¹⁶

Otitis externa necrotizante

• La otitis externa necrotizante o maligna está causada por P. aeruginosa en el 90% de los casos.¹⁷ Suele ser necesario un tratamiento oral y tópico con quinolonas (administradas durante seis a ocho semanas). La evolución de la resistencia al ciprofloxacino puede ser un problema.¹⁸

• Si se sospecha una otitis externa necrotizante o maligna, debe remitirse urgentemente al ORL.

Tratamientos de la otitis externa⁵

Tratamientos tópicos

Las gotas tópicas suelen ser eficaces a menos que haya propagación con celulitis o el paciente presente malestar sistémico. Una revisión sistemática de 2021 halló que se prescribían preparados tópicos para el 77-95% de los casos en atención primaria.¹⁹ En la mayoría de los casos, la elección de la intervención tópica influye significativamente en el resultado terapéutico.

• El ácido acético es eficaz y comparable al antibiótico/esteroide en la primera semana. Sin embargo, cuando es necesario prolongar el tratamiento más allá de esta semana, resulta menos eficaz. Por lo tanto, sólo se recomienda en casos leves.²⁰

• La evidencia a favor de las gotas sólo con esteroides es muy limitada.

• Se recomiendan antibióticos tópicos para todos los casos, salvo los más leves. Las sensibilidades de laboratorio no suelen ser relevantes, ya que las pruebas se realizan utilizando las concentraciones alcanzadas en la dosificación sistémica. Con la aplicación tópica se consiguen concentraciones mucho mayores de antibiótico. Prácticamente todas las bacterias recuperadas son sensibles a las concentraciones de antibiótico presentes en los medicamentos tópicos para el oído. Por lo tanto, la elección viene determinada por otros factores, como la disponibilidad, los riesgos de ototoxicidad o sensibilidad de contacto, el coste y el calendario de dosificación y el deseo de limitar el desarrollo de resistencia bacteriana:

  • El British National Formulary (BNF) recomienda neomicina o clioquinol (que también cubre las infecciones fúngicas).

  • Los aminoglucósidos están relativamente contraindicados si hay perforación del tímpano, ya que pueden ser ototóxicos: se utilizan con precaución como segunda línea. Pueden provocar dermatitis de contacto, aunque raramente tras un tratamiento corto.

  • Los esteroides recomendados son betametasona, hidrocortisona, prednisolona, dexametasona y flumetasona.

  • El riesgo de infección fúngica secundaria o de alergia aumenta cuando los tratamientos son prolongados: la sensibilidad de contacto de las gotas tópicas se debe con mayor frecuencia a los antibióticos (especialmente los aminoglucósidos) o a los conservantes.

• Si hay una inflamación extensa del conducto auditivo, considere la posibilidad de insertar una mecha auricular (puede requerir la derivación a un otorrinolaringólogo para que le ayude con el aseo auditivo). Debe estar impregnada de una combinación de antibiótico y esteroide y se introduce en el conducto auditivo. A veces se empapa en un astringente como el acetato de aluminio o un esteroide para reducir el edema del conducto auditivo:

  • La inserción suele requerir derivación.

  • La mecha auricular debe cambiarse al menos cada dos o tres días.

• Si no se utiliza taponamiento, los pacientes con el conducto auditivo inflamado deben introducir las gotas tumbados sobre el otro lado con el oído afectado hacia arriba, manteniendo esta posición durante 10 minutos después.

• Las gotas de peróxido han sido un "remedio casero" recomendado para la otitis externa en el pasado. Disuelven la cera y son acidificantes y bactericidas. Tienen una función preventiva, pero no se han encontrado pruebas publicadas de las gotas de peróxido como tratamiento de la infección activa.

• Ha habido cierto interés en el tacrolimus como tratamiento tópico en la otitis externa crónica refractaria.²¹

Los pacientes a los que se prescriben gotas de antibióticos/esteroides pueden esperar que sus síntomas duren aproximadamente seis días tras el inicio del tratamiento. Deben utilizar las gotas durante al menos una semana. Si los síntomas se prolongan más allá de la primera semana, deben continuar con las gotas hasta que los síntomas desaparezcan, durante un máximo de siete días más.

Los pacientes con síntomas persistentes durante más de dos semanas deben considerarse fracasados en el tratamiento e iniciarse un tratamiento alternativo.

Aseo auditivo

• Si es probable que el cerumen o los restos obstruyan la medicación tópica, la limpieza del conducto auditivo externo reduce el pH y aumenta la actividad de las gotas óticas de aminoglucósidos. Los métodos habituales son la jeringa suave o la microaspiración. Se considera que esta limpieza mejora la penetración del fármaco y reduce el riesgo de futuras infecciones. Puede ser necesario hacerlo varias veces por semana.

• La jeringa suele evitarse si la membrana timpánica no está intacta.

Tratamiento sistémico

Los antibióticos orales no suelen ser necesarios. Pueden estar indicados si:

• El paciente presenta malestar sistémico.

• Hay linfadenopatía preauricular.

• Hay indicios de propagación de la infección.

• El antibiótico de elección es la flucloxacilina (o la eritromicina si hay alergia a la penicilina) porque la infección suele deberse a S. aureus.

Una revisión sistemática halló que cuando se prescribían antibióticos orales de forma empírica lo más probable era que se tratara de amoxicilina/ácido clavulánico, que no cubriría las bacterias típicas que se encuentran en estas infecciones.¹⁹

Consejos sobre autocuidado

• Eliminar o tratar los factores agravantes.

• Aconsejar a los pacientes que mantengan el oído seco y que utilicen bastoncillos o tapones para los oídos.

• Evite utilizar algodón para taponar el oído con secreción, a menos que ésta sea tan profusa que se requiera por razones estéticas. Si se utiliza, manténgalo suelto y cámbielo a menudo.

• Evite nadar y, hasta que se asiente, intente evitar que entre agua en el oído.

Complicaciones¹⁵

• Pérdida temporal de audición o amortiguación.

• La otitis externa aguda puede convertirse en crónica. Una infección del oído externo suele considerarse crónica si los signos y síntomas persisten durante más de tres meses. Las infecciones crónicas son más frecuentes si existen afecciones que dificultan el tratamiento, como una cepa rara de bacterias, una reacción alérgica cutánea, una reacción alérgica a gotas antibióticas para los oídos o una combinación de una infección bacteriana y fúngica.

• Infección de tejidos profundos (celulitis). En raras ocasiones, la otitis externa puede provocar la propagación de la infección a capas profundas y tejidos conjuntivos de la piel.

• Daños en huesos y cartílagos (otitis externa necrotizante). La infección se extiende a la piel y el cartílago del oído externo y los huesos de la parte inferior del cráneo, causando un dolor cada vez más intenso. Puede afectar a la mastoides y puede haber parálisis del nervio facial. Los adultos mayores y las personas con diabetes o inmunodepresión corren mayor riesgo. La otitis externa necrotizante también se conoce como otitis externa maligna, pero no es un tumor maligno.

• Si la otitis del nadador se convierte en una otitis externa necrosante, puede producirse una extensión hematógena que desemboque en una sepsis. Esta rara complicación puede ser mortal.

Remisión⁵

Ingresar urgentemente si se sospecha una otitis maligna. Sospechar otitis maligna si:

• El dolor y la cefalea son más intensos de lo que sugieren los signos clínicos.

• Hay tejido de granulación en la unión hueso- cartílago del conducto auditivo externo, o hueso expuesto en el conducto auditivo externo; o

• El nervio facial está paralizado (caída de la cara en el lado de la lesión).

Considere la posibilidad de buscar asesoramiento especializado si:

• Los síntomas no han mejorado a pesar del tratamiento y el fracaso terapéutico es inexplicable.

• Está indicado el tratamiento con una quinolona.

Considerar la derivación a atención secundaria si la hay:

• Celulitis extensa.

• Dolor o malestar extremos.

• Secreción considerable o inflamación extensa del conducto auditivo y es necesaria la microsucción o la inserción de una mecha en el oído.

Pronóstico⁵

La mayoría de los casos de otitis externa se resuelven a los pocos días de iniciar el tratamiento. La afección tenderá a reaparecer a menos que se aborden los factores causales subyacentes.

Seguimiento

Dos grupos requieren un seguimiento específico:

• Pacientes con infecciones recurrentes que pueden tener un colesteatoma subyacente. Estos pacientes deben tener una visualización completa de la membrana timpánica, que sólo puede ser posible tras una microaspiración.

• Pacientes que puedan tener una enfermedad sistémica subyacente que predisponga a síntomas persistentes.

Prevención de la otitis externa

La prevención de la otitis externa se basa en minimizar los factores causales subyacentes. Se puede aconsejar a los pacientes:

• Un oído seco tiene pocas probabilidades de infectarse, por lo que es importante mantener los oídos libres de humedad durante la natación o el baño y vaciar cualquier líquido después de nadar/bañarse.

• Utilice tapones para los oídos al nadar.

• Evite bañarse en aguas estancadas o contaminadas.

• Utiliza una toalla seca o un secador de pelo para secar las orejas.

• Haga que le limpien los oídos periódicamente si están escamados o si hay un exceso de cerumen.

• No utilice bastoncillos de algodón para eliminar la cera. Empaquetan la cera y la suciedad más profundamente en el canal auditivo, eliminan la capa protectora de cerumen más lejos y perturban el revestimiento, creando un ambiente ideal para la infección.

• A veces, los nadadores prueban gotas acidificantes para el oído del nadador antes y después de nadar. Las mezclas que se han probado incluyen:

  • Una parte de vinagre blanco con una parte de alcohol para fricciones (una cucharadita en cada oído, escurrir después de diez minutos).

  • Solución de peróxido al 3% (aproximadamente la mitad de un gotero lleno en el oído, se deja efervescer y se retira). Además de disolver el cerumen, tiene propiedades bactericidas, aunque algunos clínicos creen que el peróxido puede dañar el tejido sano, por lo que ha caído un poco en desuso.

• El aceite de oliva o las gotas de cera patentadas para reducir la acumulación de cera (que puede atrapar el agua) también pueden ser útiles.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.