Neuritis vestibular y laberintitis

Sinónimos de neuritis vestibular: neuronitis vestibular; síndrome vestibular agudo; disfunción vestibular aguda idiopática

¿Qué es la neuritis vestibular?

La neuritis vestibular y la laberintitis a veces se usan indistintamente. Sin embargo, los expertos en el campo recomiendan que el término 'neuritis vestibular' se limite a los casos en los que el nervio vestibular solo está involucrado, utilizándose el término 'laberintitis' en casos en los que el nervio vestibular y el laberinto está afectado.

La neuritis vestibular es una causa muy común de vértigo, la laberintitis menos común. Típicamente producen alteraciones del equilibrio en diversos grados y pueden afectar uno o ambos oídos. Esencialmente, hay una interrupción repentina del input neural aferente que resulta en vértigo agudo y, en el caso de la laberintitis, pérdida auditiva.

Causas de la neuritis vestibular (etiología)^{1 2}

Neuritis vestibular

• La neuritis vestibular es probablemente una neuropatía vestibular causada por la reactivación del virus del herpes simple tipo 1 latente en el ganglio vestibular, aunque los insultos autoinmunes y la isquemia microvascular también son posibles mecanismos. Afecta más comúnmente a la división superior del nervio, que es mucho más larga que la división inferior y viaja a través de un pasaje óseo muy estrecho, lo que la hace más vulnerable a los efectos de la hinchazón o la isquemia.³

• Se ha informado que una infección previa del tracto respiratorio superior ocurre en hasta el 100% de los casos.

Labirintitis⁴

• El laberinto consiste en los órganos sensoriales periféricos para el equilibrio y la audición, en una delicada red membranosa (que incorpora el utrículo, el sáculo, los canales semicirculares y la cóclea).

• Los síntomas de la laberintitis ocurren cuando hay inflamación del laberinto membranoso y cuando hay daño en los órganos terminales vestibulares y auditivos. Dado que la cóclea se ve invariablemente afectada en la inflamación laberíntica, la pérdida de audición siempre está presente en algún grado.

• Many cases of labyrinthitis appear to be viral in origin and an upper respiratory tract infection precedes the onset of symptoms in about half of cases.

• La laberintitis bacteriana es un trastorno peligroso en el que las bacterias acceden al laberinto membranoso a través de conexiones anatómicas:
  

  • Entre el sistema nervioso central y el espacio subaracnoideo a través del conducto auditivo interno y el acueducto coclear; o

  • A través de defectos congénitos o adquiridos del laberinto óseo.

• La laberintitis también puede estar asociada con enfermedades sistémicas. Muchos factores pueden causar trauma coclear, incluyendo isquemia vertebrobasilar, meningitis, enfermedad de Ménière y medicamentos (por ejemplo, aminoglucósidos).⁵

Es importante señalar que las infecciones virales causan tanto pérdida auditiva congénita como adquirida (la rubéola y el citomegalovirus son causas virales de pérdida auditiva prenatal). Postnatalmente, la pérdida auditiva inducida por virus suele deberse a paperas o sarampión. Las infecciones virales también están implicadas en la pérdida auditiva neurosensorial súbita idiopática (PANS).

¿Qué tan común es la neuritis vestibular? (Epidemiología)

• Existe una amplia variabilidad en la prevalencia reportada de enfermedades que causan disfunción vestibular, desde un 3.1% de prevalencia anual hasta un 35.4%; sin embargo, en todos los estudios la incidencia aumenta con la edad.⁶

• La neuritis vestibular afecta a adultos y niños, pero tiene un pico de inicio entre los 40 y 50 años. Esta incidencia es de aproximadamente 3.5 casos por cada 100,000.⁷

• La laberintitis viral es la forma más común de laberintitis. Se observa generalmente en adultos de entre 30 y 60 años y rara vez en niños. Es más común en la cuarta década, con una proporción de mujeres a hombres de aproximadamente 2:1.

• La laberintitis bacteriana es rara en la era post-antibiótica:

  • La laberintitis supurativa meningogénica se observa con mayor frecuencia en niños pequeños (menores de 2 años), cuando los niños están en mayor riesgo de meningitis.

  • La laberintitis supurativa otogénica se puede observar en todas las edades y casi siempre está asociada con el colesteatoma.

Síntomas de la neuritis vestibular^{7 8 9}

Historia

Los pacientes con vértigo pueden encontrar difícil describir sus síntomas, pero aclarar el momento del vértigo y los desencadenantes, o los factores que lo exacerban si es continuo, es crucial para hacer el diagnóstico correcto.

• Característicamente, la neuritis vestibular y la laberintitis se presentan con vértigo repentino, espontáneo, severo y a menudo incapacitante:

  • El vértigo, la ilusión de movimiento, es constante y continuo.

  • No es activado por movimiento pero puede ser exacerbado por movimiento (el vértigo debido a vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es episódico y se desencadena por el movimiento).

• Las náuseas y los vómitos son frecuentes.

• La pérdida de audición ocurre en la laberintitis (aunque nunca en la neuritis vestibular) pero puede que no se manifieste:

  • Puede ser unilateral o bilateral, leve o profundo.

  • Una sensación de plenitud en el oído es más típica de enfermedad de Ménière.

• Tinnitus puede ocurrir en la laberintitis. En combinación con pérdida auditiva profunda y vértigo severo, se encuentra en la laberintitis supurativa (el tinnitus fue universal en un estudio).¹⁰

• Los síntomas de infección del tracto respiratorio superior (precedentes o concurrentes) son comunes y puede haber fiebre, aunque una fiebre alta sugiere una causa más grave como mastoiditis o meningitis.

• El 25% de los casos han tenido un único pródromo breve en la semana previa al ataque. Más de uno sugiere ataque isquémico transitorio (AIT) o golpe.

Aunque ni la neuritis vestibular ni la laberintitis son potencialmente mortales, es esencial distinguir cada una de otros trastornos, como un AIT, un derrame cerebral o tumor cerebral. Se debe buscar lo siguiente, ya que su presencia sugiere un diagnóstico alternativo:

• La otorrea está asociada con enfermedades del oído medio, pero también puede ocurrir después de un traumatismo craneal.

• La otalgia sugiere herpes zóster ótico, especialmente si la membrana timpánica no está inflamada.

• El dolor/rigidez de cuello sugiere meningitis o disección de la arteria vertebral.

• La debilidad facial no es una característica, pero puede ocurrir en el herpes zóster ótico y el accidente cerebrovascular.

• Los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y un accidente cerebrovascular previo, aumentan la probabilidad de que los síntomas se deban a un AIT o un accidente cerebrovascular.

• Los medicamentos pueden causar vértigo agudo:¹¹

  • Aminoglycosides and other ototoxic medications.

  • Antihipertensivos, como amlodipino.

  • Antidepresivos. NB: la interrupción abrupta de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) puede causar vértigo.

  • Tranquilizantes, incluidos los benzodiazepinas.

  • Antiepilépticos.

• Un historial familiar de migraña o la enfermedad de Ménière aumenta la probabilidad de estas condiciones.

• La exposición al monóxido de carbono es una causa rara de vértigo agudo.

Examen

El examen clínico debe incluir:

• Evaluación del oído externo y la membrana timpánica, buscando colesteatoma o vesículas sugestivas de herpes zóster ótico.

• Examen de los nervios craneales para detectar evidencia de parálisis y pérdida auditiva.

• Verifique la sensibilidad en la mastoides, la rigidez de nuca y la fiebre alta.

• Evaluación de la marcha:

  • Los pacientes tienden a caer hacia el lado afectado al estar de pie o caminar.

  • Debido a que el cerebro aún puede procesar información de los sistemas visual y somatosensorial, deberían poder sentarse y pararse sin ayuda.

  • La incapacidad para pararse o caminar sin ayuda sugiere isquemia.

• Una prueba auditiva simple usando un diapasón de 256 Hz (do central) o 512 Hz (do alto):

  • La prueba de Weber consiste en colocar un diapasón vibrante en la parte superior de la frente y preguntar si se escucha más fuerte en alguno de los oídos. No debería haber diferencia, pero en la sordera neurosensorial, se escucha más bajo en el oído afectado, mientras que en la sordera conductiva, el sonido transmitido a través del cráneo es más fuerte en el oído afectado.

• Prueba de impulso cefálico - una prueba sensible de la función vestibular periférica - es fácil de interpretar para el no experto:¹²

  • Siempre comience pidiendo al paciente que se siente erguido y que gire la cabeza hacia ambos lados para evaluar cualquier limitación de movimiento y asegurarse de que sea seguro proceder.

  • Aconseja a la persona que fije su mirada en tu nariz.

  • Usando tus manos, gira la cabeza 10-20° y luego rápidamente vuelve a girarla hacia ti y observa los ojos en busca de sacádicos. Repite varias veces al azar hacia ambos lados.

  • Si el reflejo vestíbulo-ocular está intacto, el paciente podrá mantener su mirada aproximadamente en tu nariz; esto es normal, pero también será el caso en causas centrales de vértigo.

  • Si el reflejo está deteriorado, como ocurre en la neuritis vestibular y la laberintitis, se producirá un sacádico reflejo de 'compensación' al final del impulso cefálico.

• Tipo de nistagmo:

  • Nistagmo es espontáneo.

  • Normalmente es horizontal fino, pero puede ser una mezcla horizontal-torsional.

  • Puede ser más fácil ver si la esclerótica está expuesta y se puede seguir el movimiento de los vasos sanguíneos esclerales.

  • Manteniendo la cabeza quieta, pida al paciente que mire hacia la derecha y luego hacia la izquierda. Sostener un trozo de papel blanco en blanco al lado de su cara ayudará al evitar que puedan fijar la mirada en algo.

  • El nistagmo es consistente y unidireccional, incluso cuando se gira la cabeza; será más evidente al mirar hacia la dirección de la fase rápida. Se reduce cuando la visión se fija en un punto, por ejemplo, tu nariz.

  • El nistagmo que invierte la dirección con la posición de la mirada, es decir, fase rápida hacia la izquierda al mirar hacia la izquierda que luego cambia a fase rápida hacia la derecha al mirar hacia la derecha, sugiere una causa central como un accidente cerebrovascular o un AIT.

• Desviación oblicua:

  • Esto se prueba utilizando la prueba de cubrir/descubrir.

  • Pida al paciente que mire su nariz y use su mano para cubrir un ojo y luego el otro. Observe cualquier movimiento vertical del ojo al destaparlo. El movimiento del ojo sugiere una causa central de vértigo.

El Examen HINTS, se refiere a la combinación de Head Sprueba de mpulse, Nystagmus Tescribe y Skew y se utiliza en pacientes que presentan vértigo agudo y continuo y nistagmo espontáneo, para diferenciar la neuritis vestibular o laberintitis de un accidente cerebrovascular:

• Una prueba de impulso cefálico anormal, nistagmo unidireccional y sin desviación vertical son marcadores sensibles de neuritis vestibular y de laberintitis.

• La combinación de una prueba de impulso cefálico normal, la presencia de nistagmo bidireccional y desviación vertical es más sensible que una resonancia magnética inicial para la detección de un accidente cerebrovascular isquémico cuando los pacientes son vistos en las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas.

• Incluir la pérdida auditiva nueva en el examen HINTS lo convierte en una prueba aún más sensible para el accidente cerebrovascular; hay evidencia creciente de que la pérdida auditiva nueva en personas con síndrome de vértigo agudo es más probable si la causa es isquémica.¹³

Un paciente con laberintitis o neuritis vestibular está mareado en reposo, se siente peor con alguno movimiento de la cabeza y ya tiene nistagmo espontáneo. Por lo tanto, la prueba de Dix-Hallpike, utilizada para confirmar el VPPB del canal posterior, no está indicada.

Investigaciones⁷

• Las pruebas de sangre de rutina no son útiles; tampoco lo son las pruebas de anticuerpos virales. Sin embargo, si se sospecha una infección sistémica, se indican un hemograma completo y cultivos de sangre.

• Realizar pruebas de cultivo y sensibilidad de los derrames del oído medio si están presentes.

• La mayoría de los pacientes no requieren imágenes. Sin embargo:
  

  • Una tomografía computarizada puede ayudar a descartar mastoiditis.

  • Una tomografía computarizada del hueso temporal puede ayudar en pacientes con colesteatoma y laberintitis, aunque la resonancia magnética con gadolinio es más útil en las etapas tempranas de la laberintitis supurativa.¹⁰

  • Si se sospecha una causa siniestra, la resonancia magnética puede ser útil. En comparación con la TC, proporciona imágenes mucho mejores de la fosa posterior y el trayecto del nervio VIII, aunque todavía tiene una baja sensibilidad para el accidente cerebrovascular isquémico en el mareo, especialmente en las primeras 24-48 horas.⁸

• La audiometría tonal pura puede estar indicada en la pérdida auditiva.

• Pruebas de función vestibular:

  • Las pruebas calóricas y un electronistagmograma pueden ayudar a diagnosticar casos difíciles y a determinar el pronóstico de recuperación.

  • Los potenciales miogénicos evocados por el vestíbulo se han desarrollado para evaluar la actividad vestibular.¹⁴

• La video-oculografía portátil está disponible y mide los movimientos oculares para cuantificar el reflejo vestíbulo-ocular.

Diagnóstico diferencial

Hay muchas causas de vértigo que incluyen:

• Labirintitis serosa:
  

  • Está asociado con enfermedades agudas o crónicas del oído medio y es una complicación común de la otitis media.

  • Un audiograma revela pérdida auditiva mixta cuando hay un derrame en el oído medio.

  • Los síntomas vestibulares pueden ocurrir, pero son menos comunes.

  • The hearing loss is usually transient but may persist if the otitis is left untreated.

  • El tratamiento está dirigido a la infección subyacente y a eliminar el derrame del oído medio.

• VPPB:
  

  • El nistagmo y el vértigo característicos son breves y se desencadenan por cambios de posición, pero entre movimientos pueden tener pocos o ningún síntoma.

  • El inicio es repentino y la gravedad muy variable.

• Vestíbulo migraña:^{15 16}

  • Se cree que la migraña vestibular es la causa más común de ataques recurrentes de vértigo espontáneo. En la población general, la prevalencia a lo largo de la vida es de aproximadamente 1% y la prevalencia anual es de 0.9%.

  • El vértigo dura de 5 minutos a 72 horas.

  • El vértigo puede preceder, acompañar o ocurrir después del dolor de cabeza, pero habrá una o más características de migraña en al menos el 50% de los episodios.

  • Sin embargo, en aproximadamente el 6% los síntomas alternan entre episodios.

  • La audición solo se ve afectada de manera leve y transitoria.

  • Durante un ataque, los pacientes pueden desarrollar disfunción vestibular central o periférica.

  • Las anomalías motoras oculares interictales pueden estar presentes y parecen aumentar con el tiempo.

  • La causa puede ser una excitabilidad vestibular aumentada que induce interacciones en las vías vestibulares y del dolor desde el oído interno hasta el tálamo y la corteza.

• Herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt):

  • Ocurre cuando el virus varicela-zóster se reactiva en el nervio facial.

  • Causa parálisis facial, pérdida del gusto, disfunción vestibulococlear y dolor.

• Fístula perilinfática:

  • Debido a una ruptura en la barrera entre el oído medio y el oído interno.

  • Típicamente, el vértigo se presenta después de un trauma directo o barotrauma, pero puede ocurrir debido a un colesteatoma.

• Accidente cerebrovascular, especialmente el síndrome de la arteria cerebelosa posterior inferior (PICA).

• AIT.

• Meningitis.

• enfermedad de Ménière.⁵

• Esclerosis múltiple.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Tumores del cerebro o neurinoma acústico.

• Espondilosis cervical.

• Oclusión vertebrobasilar y síndrome de la arteria vertebral, incluyendo la disección de la arteria vertebral.

• Desequilibrio del envejecimiento: envejecimiento prematuro del aparato vestibular, similar a la pérdida auditiva relacionada con la edad.

• Vértigo inducido por medicamentos, pérdida de audición, o ambos.

• Intoxicación por monóxido de carbono.¹⁷

• Autoimmune inner ear disease.

• Síndrome de Wernicke-Korsakoff (deficiencia de tiamina).

Tratamiento y manejo de la neuritis vestibular^{7 9}

• Considere la admisión al hospital o una derivación de emergencia a un especialista en ORL:

  • Si el paciente presenta una pérdida auditiva unilateral de inicio repentino. La pérdida auditiva puede ser indicativa de isquemia aguda del laberinto o del tronco encefálico.

  • El tratamiento de emergencia en tales casos puede restaurar la audición del paciente si se atiende dentro de las 12 horas desde el inicio de los síntomas.

• De lo contrario, tranquilice al paciente; generalmente se pueden manejar en casa. Durante un ataque agudo, el paciente querrá permanecer quieto con los ojos cerrados.

• Anime al paciente a ser activo tan pronto como pueda, incluso si empeora el vértigo, ya que se cree que esto acelera el desarrollo de la compensación vestibular.

• Se debe aconsejar a los pacientes que busquen atención médica adicional si los síntomas empeoran, especialmente los síntomas neurológicos (como diplopía, dificultad para hablar, alteraciones en la marcha, debilidad o entumecimiento localizado).

• Medicamento:

  • El vértigo, las náuseas y los vómitos pueden aliviarse con proclorperazina o antihistamínicos.

  • El medicamento debe tomarse durante el menor tiempo posible, ya que puede interferir con los mecanismos compensatorios del cuerpo y retrasar la recuperación.

  • Considere la inyección bucal o intramuscular profunda de proclorperazina si los síntomas son severos.

  • No se recomiendan los antivirales ni las benzodiazepinas.

  • Los corticosteroides no muestran mejoría en los síntomas en comparación con el placebo y tampoco se recomiendan.¹⁸

• El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para la laberintitis - por ejemplo, miringotomía y evacuación de derrame secundario a otitis media, y mastoidectomía para mastoiditis o cholesteatoma.

• La rehabilitación vestibular, que consiste en maniobras físicas y regímenes de ejercicio, es segura y efectiva y mejora el funcionamiento a mediano plazo en la disfunción vestibular unilateral.¹⁹

NB: siempre aconseje a los pacientes que no conduzcan ni manejen maquinaria cuando experimenten síntomas de vértigo o cuando tomen medicamentos para los síntomas.

Complicaciones⁷

La neuritis vertebral y la laberintitis son generalmente benignas y autolimitadas.

• Cascadas.

• Pérdida auditiva unilateral.

• VPPB.²⁰ .

Los casos crónicos o recurrentes merecen derivación para excluir una etiología siniestra.

Pronóstico

• Los síntomas agudos de vértigo, náuseas y vómitos se resuelven después de varios días a unas pocas semanas en la mayoría de los casos tanto de neuritis vestibular como de laberintitis viral, con o sin tratamiento sintomático.²¹

• Labirintitis: la recuperación de la pérdida auditiva es más variable:⁴
  

  • La laberintitis supurativa generalmente deja una pérdida auditiva permanente y profunda.

  • La pérdida auditiva asociada con la laberintitis viral puede recuperarse. El desequilibrio o el vértigo posicional pueden estar presentes a largo plazo después de la resolución de la infección aguda.

• Se ha demostrado que los trastornos de ansiedad y la depresión están asociados con el vértigo vestibular autoinformado, al igual que el deterioro cognitivo.²² Un estudio de 68 pacientes con síndromes de vértigo orgánico encontró:²³

  • Las tasas de comorbilidad psiquiátrica para aquellos con neuritis vestibular correspondían aproximadamente con las de la población general.

  • La ansiedad, los trastornos fóbicos y la depresión aumentan en personas con migraña vestibular y aquellas con enfermedad de Ménière; las razones de esto pueden ser neuroanatómicas y neurobiológicas.