Neuritis vestibular y laberintitis

Sinónimos de neuritis vestibular: neuronitis vestibular; síndrome vestibular agudo; disfunción vestibular aguda idiopática

¿Qué es la neuritis vestibular?

En ocasiones, neuritis vestibular y laberintitis se utilizan indistintamente. Sin embargo, los expertos en la materia recomiendan que el término "neuritis vestibular" se limite a los casos en los que sólo está afectado el nervio vestibular, y que el término "laberintitis" se utilice en los casos en los que están afectados el nervio vestibular y el laberinto.

La neuritis vestibular es una causa muy frecuente de vértigo, la laberintitis no tanto. Suelen producir alteraciones del equilibrio en diversos grados y pueden afectar a uno o a ambos oídos. Básicamente, se produce una interrupción repentina de la entrada neural aferente que provoca vértigo agudo y, en el caso de la laberintitis, pérdida de audición.

Causas (etiología) de la neuritis vestibular^{1 2}

Neuritis vestibular

• Lo más probable es que la neuritis vestibular sea una neuropatía vestibular causada por la reactivación del virus del herpes simple de tipo 1 latente en el ganglio vestibular, aunque las lesiones autoinmunes y la isquemia microvascular también son posibles mecanismos. Afecta con mayor frecuencia a la división superior del nervio, que es mucho más larga que la inferior y atraviesa un pasaje óseo muy estrecho, lo que la hace más vulnerable a los efectos de la inflamación o la isquemia.³

• Se ha notificado una infección previa de las vías respiratorias altas hasta en el 100% de los casos.

Laberintitis⁴

• El laberinto está formado por los órganos sensoriales periféricos para el equilibrio y la audición, en una delicada red membranosa (que incorpora el utrículo, el sáculo, los canales semicirculares y la cóclea).

• Los síntomas de la laberintitis se producen cuando hay inflamación del laberinto membranoso y cuando hay daños en los órganos vestibulares y auditivos terminales. Dado que la cóclea se ve invariablemente afectada en la inflamación laberíntica, la pérdida de audición siempre está presente en algún grado.

• Muchos casos de laberintitis parecen ser de origen vírico y una infección de las vías respiratorias superiores precede a la aparición de los síntomas en aproximadamente la mitad de los casos.

• La laberintitis bacteriana es un trastorno peligroso en el que las bacterias acceden al laberinto membranoso a través de conexiones anatómicas:
  

  • Entre el sistema nervioso central y el espacio subaracnoideo a través del conducto auditivo interno y el acueducto coclear; o bien

  • Por defectos congénitos o adquiridos del laberinto óseo.

• La laberintitis también puede estar asociada a enfermedades sistémicas. Muchos factores pueden provocar un traumatismo coclear, como la isquemia vertebrobasilar, la meningitis, la enfermedad de Ménière y la medicación (p. ej., aminoglucósidos).⁵

Cabe señalar que las infecciones víricas causan pérdida de audición tanto congénita como adquirida (la rubéola y el citomegalovirus son causas víricas de pérdida de audición prenatal). En el periodo postnatal, la pérdida de audición inducida por virus suele deberse a paperas o sarampión. Las infecciones víricas también están implicadas en la hipoacusia neurosensorial súbita idiopática (SNHL).

¿Es frecuente la neuritis vestibular? (Epidemiología)

• Existe una gran variabilidad en la prevalencia notificada de enfermedades causantes de disfunción vestibular, desde el 3,1% de prevalencia en un año hasta el 35,4%; sin embargo, en todos los estudios la incidencia aumenta con la edad.⁶

• La neuritis vestibular afecta a adultos y niños, pero tiene una edad de aparición máxima de 40-50 años. Su incidencia es de unos 3,5 casos por 100.000.⁷

• La laberintitis vírica es la forma más común de laberintitis. Suele observarse en adultos de 30 a 60 años y rara vez en niños. Es más frecuente en la cuarta década y el número de mujeres supera al de hombres en aproximadamente 2:1.

• La laberintitis bacteriana es rara en la era post-antibiótica:

  • La laberintitis supurativa meningógena se observa con mayor frecuencia en niños pequeños (menores de 2 años), cuando los niños tienen más riesgo de sufrir meningitis.

  • La laberintitis supurativa otogénica puede observarse en todas las edades y casi siempre está asociada a un colesteatoma.

Síntomas de la neuritis vestibular^{7 8 9}

Historia

Los pacientes con vértigo pueden tener dificultades para describir sus síntomas, pero aclarar el momento del vértigo y los factores desencadenantes, o exacerbantes si es continuo, es crucial para realizar el diagnóstico correcto.

• Característicamente, tanto la neuritis vestibular como la laberintitis cursan con vértigo repentino, espontáneo, grave y a menudo incapacitante:

  • El vértigo, la ilusión de movimiento, es constante y continuo.

  • No se desencadena por el movimiento, pero puede exacerbarse por el movimiento (el vértigo debido al vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es episódico y se desencadena por el movimiento).

• Son frecuentes las náuseas y los vómitos.

• La pérdida de audición se produce en la laberintitis (aunque nunca en la neuritis vestibular), pero puede no ser motivo de queja:

  • Puede ser unilateral o bilateral, leve o profunda.

  • Una sensación de plenitud en el oído es más típica de la enfermedad de Ménière.

• El tinnitus puede aparecer en la laberintitis. En combinación con una pérdida de audición profunda y vértigo grave, se encuentra en la laberintitis supurativa (el tinnitus fue universal en un estudio).¹⁰

• Los síntomas de infección del tracto respiratorio superior (precedentes o concurrentes) son frecuentes y puede haber fiebre, aunque la fiebre alta sugiere una causa más grave como la mastoiditis o la meningitis.

• El 25% de los casos han tenido un único pródromo breve en la semana anterior al ataque. Más de uno sugiere un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ictus.

Aunque ni la neuritis vestibular ni la laberintitis son potencialmente mortales, es esencial distinguir cada una de ellas de otros trastornos, como un AIT, un ictus o un tumor cerebral. Debe buscarse lo siguiente, ya que su presencia sugiere un diagnóstico alternativo:

• La otorrea está asociada a enfermedades del oído medio, pero también puede producirse tras un traumatismo craneoencefálico.

• La otalgia sugiere herpes zóster ótico, especialmente si la membrana timpánica no está inflamada.

• El dolor/rigidez de cuello sugiere meningitis o disección de la arteria vertebral.

• La debilidad facial no es una característica, pero puede aparecer en el herpes zóster ótico y en la apoplejía.

• Los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y un ictus previo, aumentan la probabilidad de que los síntomas se deban a un AIT o un ictus.

• Los fármacos pueden provocar vértigo agudo:¹¹

  • Aminoglucósidos y otros medicamentos ototóxicos.

  • Antihipertensivos, como el amlodipino.

  • Antidepresivos. NB: la interrupción brusca de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) puede causar vértigo.

  • Tranquilizantes, incluidas las benzodiacepinas.

  • Antiepilépticos.

• Los antecedentes familiares de migraña o enfermedad de Ménière aumentan la probabilidad de padecer estas afecciones.

• La exposición al monóxido de carbono es una causa poco frecuente de vértigo agudo.

Examen

El examen clínico debe incluir:

• Evaluación del oído externo y la membrana timpánica, en busca de colesteatoma o vesículas sugestivas de herpes zóster ótico.

• Examen de los nervios craneales en busca de evidencias de parálisis y pérdida de audición.

• Compruebe si hay sensibilidad mastoidea, rigidez nucal y fiebre alta.

• Evaluación de la marcha:

  • Los pacientes tienden a caer hacia el lado afectado cuando están de pie o caminan.

  • Dado que el cerebro aún puede procesar la información de los sistemas visual y somatosensorial, deberían ser capaces de sentarse y levantarse sin ayuda.

  • La incapacidad para permanecer de pie o caminar sin ayuda es indicativa de isquemia.

• Una sencilla prueba de audición con un diapasón de 256 Hz (do central) o 512 Hz (do superior):

  • La prueba de Weber consiste en colocar un diapasón vibrante sobre la frente y preguntar si se oye más fuerte en uno u otro oído. No debería haber diferencia, pero en la sordera nerviosa, el sonido es más bajo en el oído afectado, mientras que en la sordera de transmisión, el sonido transmitido a través del cráneo es más alto en el oído afectado.

• La prueba de impulsos cefálicos, una prueba sensible de la función vestibular periférica, es fácil de interpretar para los no expertos:¹²

  • Empiece siempre pidiendo al paciente que se siente erguido y que gire la cabeza a ambos lados para evaluar cualquier limitación de movimiento y asegurarse de que es seguro proceder.

  • Aconseja a la persona que fije su mirada en tu nariz.

  • Con las manos, gire la cabeza de 10 a 20° y, a continuación, gírela rápidamente de nuevo hacia usted y observe los ojos en busca de sacadas. Repítalo varias veces al azar hacia ambos lados.

  • Si el reflejo vestíbulo-ocular está intacto, el paciente podrá mantener la mirada aproximadamente en su nariz; esto es normal, pero también ocurrirá en las causas centrales de vértigo.

  • Si el reflejo está alterado, como ocurre en la neuritis vestibular y la laberintitis, se producirá una sacada refleja "de recuperación" al final del movimiento de la cabeza.

• Tipo de nistagmo:

  • El nistagmo es espontáneo.

  • Suele ser horizontal fina, pero puede ser mixta horizontal-torsional.

  • Puede ser más fácil de ver si la esclerótica está expuesta y se puede seguir el movimiento de los vasos sanguíneos esclerales.

  • Sin mover la cabeza, pídele que mire a la derecha y luego a la izquierda. Colocar un trozo de papel blanco a un lado de la cara le ayudará a evitar que fije la mirada en algo.

  • El nistagmo es constante y unidireccional, incluso cuando se gira la cabeza; será más evidente cuando se mire hacia la dirección de la fase rápida. Se reduce cuando la visión se fija en un punto, por ejemplo, la nariz.

  • El nistagmo que invierte la dirección con la posición de la mirada, es decir, la fase rápida a la izquierda cuando se mira a la izquierda que luego cambia a la fase rápida a la derecha cuando se mira a la derecha, sugiere una causa central como un accidente cerebrovascular o un AIT.

• Desviación de inclinación:

  • Esto se comprueba mediante la prueba de cubrir/descubrir.

  • Pida al paciente que mire hacia su nariz y utilice su mano para tapar un ojo y luego el otro. Observe si se produce algún movimiento vertical del ojo al destaparlo. El movimiento del ojo sugiere una causa central de vértigo.

El examen HINTS, que combina la prueba de impulso cefálico, el tipo de nistagmoy la inclinación, se utiliza en pacientes que presentan vértigo agudo continuo y nistagmo espontáneo para diferenciar una neuritis vestibular o una laberintitis de un ictus:

• Una prueba de impulso cefálico anormal, un nistagmo unidireccional y la ausencia de desviación vertical son marcadores sensibles de neuritis vestibular y de laberintitis.

• La combinación de una prueba de impulso cefálico normal, la presencia de nistagmo bidireccional y la inclinación vertical es más sensible que una RM inicial para la detección de un ictus isquémico cuando los pacientes son atendidos en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas.

• La inclusión de una nueva pérdida de audición en el examen HINTS lo convierte en una prueba aún más sensible para el ictus; cada vez hay más pruebas de que la nueva pérdida de audición en personas con síndrome de vértigo agudo es más probable si la causa es isquémica.¹³

Un paciente con laberintitis o neuritis vestibular se marea en reposo, empeora con cualquier movimiento de la cabeza y ya tiene nistagmo espontáneo. Por ello, la prueba de Dix-Hallpike, utilizada para confirmar el VPPB del canal posterior, no está indicada.

Investigaciones⁷

• Los análisis de sangre rutinarios no son útiles; tampoco lo son las pruebas de anticuerpos virales. Sin embargo, si se sospecha una infección sistémica, están indicados el hemograma y los hemocultivos.

• Realizar cultivo y pruebas de sensibilidad de los derrames del oído medio si están presentes.

• La mayoría de los pacientes no requieren pruebas de imagen. Sin embargo:
  

  • Un TAC puede ayudar a descartar una mastoiditis.

  • La TC del hueso temporal puede ser útil en pacientes con colesteatoma y laberintitis, aunque la RM con gadolinio es más útil en las fases iniciales de la laberintitis supurativa.¹⁰

  • Si se sospecha una causa siniestra, la RM puede ser útil. En comparación con la TC, proporciona imágenes mucho mejores de la fosa posterior y del curso del nervio VIII, aunque sigue teniendo una sensibilidad baja para el ictus isquémico en los mareos, sobre todo en las primeras 24-48 horas.⁸

• La audiometría de tonos puros puede estar indicada en la pérdida de audición.

• Pruebas de la función vestibular:

  • Las pruebas calóricas y un electronistagmograma pueden ayudar a diagnosticar los casos difíciles y a determinar el pronóstico de recuperación.

  • Se han desarrollado potenciales miogénicos evocados vestibulares para evaluar la actividad vestibular.¹⁴

• Existe una videooculografía portátil que mide los movimientos oculares para cuantificar el reflejo vestíbulo-ocular.

Diagnóstico diferencial

Hay muchas causas de vértigo que incluyen:

• Laberintitis serosa:
  

  • Se asocia a enfermedades agudas o crónicas del oído medio y es una complicación frecuente de la otitis media.

  • Un audiograma revela una pérdida de audición mixta cuando existe un derrame en el oído medio.

  • Pueden aparecer síntomas vestibulares, pero son menos frecuentes.

  • La pérdida de audición suele ser transitoria, pero puede persistir si la otitis no se trata.

  • El tratamiento se dirige a la infección subyacente y a eliminar el derrame del oído medio.

• VPPB:
  

  • El nistagmo y el vértigo característicos son breves y se desencadenan con los cambios de posición, pero entre un movimiento y otro pueden presentar pocos síntomas o ninguno.

  • El inicio es repentino y la gravedad muy variable.

• Migraña vestibular:^{15 16}

  • Se cree que la migraña vestibular es la causa más común de los ataques recurrentes de vértigo espontáneo. En la población general, la prevalencia a lo largo de la vida es de aproximadamente el 1% y a lo largo de un año del 0,9%.

  • El vértigo dura de 5 minutos a 72 horas.

  • El vértigo puede preceder, acompañar o aparecer después de la cefalea, pero habrá uno o más rasgos migrañosos en al menos el 50% de los episodios.

  • Sin embargo, en alrededor del 6% los síntomas se alternan entre los episodios.

  • La audición sólo se ve afectada de forma leve y transitoria.

  • Durante un ataque, los pacientes pueden desarrollar una disfunción vestibular central o periférica.

  • Las anomalías motoras oculares interictales pueden estar presentes y parecen aumentar con el tiempo.

  • La causa puede ser una mayor excitabilidad vestibular que induce interacciones en las vías vestibulares y del dolor desde el oído interno hasta el tálamo y el córtex.

• Herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt):

  • Se produce cuando el virus de la varicela-zóster se reactiva en el nervio facial.

  • Provoca parálisis facial, pérdida del gusto, disfunción vestibulococlear y dolor.

• Fístula perilinfática:

  • Debido a una brecha en la barrera entre el oído medio y el interno.

  • Normalmente, el vértigo se presenta tras un traumatismo directo o un barotraumatismo, pero puede producirse por un colesteatoma.

• Accidente cerebrovascular, especialmente síndrome de la arteria cerebelosa posterior inferior (PICA).

• TIA.

• Meningitis.

• Enfermedad de Ménière.⁵

• Esclerosis múltiple.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Tumores cerebrales o neuroma acústico.

• Espondilosis cervical.

• Oclusión vertebrobasilar y síndrome de la arteria vertebral, incluida la disección de la arteria vertebral.

• Desequilibrio del envejecimiento: envejecimiento prematuro del aparato vestibular, similar a la pérdida de audición relacionada con la edad.

• Vértigo inducido por fármacos, pérdida de audición o ambos.

• Intoxicación por monóxido de carbono.¹⁷

• Enfermedad autoinmune del oído interno.

• Síndrome de Wernicke-Korsakoff (deficiencia de tiamina).

Tratamiento y gestión de la neuritis vestibular^{7 9}

• Considere el ingreso hospitalario o la derivación urgente a un otorrinolaringólogo:

  • Si el paciente presenta una pérdida de audición unilateral de aparición súbita. La pérdida de audición puede indicar una isquemia aguda del laberinto o del tronco encefálico.

  • El tratamiento de urgencia en estos casos puede restablecer la audición del paciente si se atiende en las 12 horas siguientes a la aparición de los síntomas.

• En caso contrario, tranquilice al paciente; normalmente se puede tratar en casa. Durante un ataque agudo, el paciente querrá permanecer tumbado con los ojos cerrados.

• Anime al paciente a realizar actividad física en cuanto pueda, aunque empeore el vértigo, ya que se cree que esto acelera el desarrollo de la compensación vestibular.

• Se debe aconsejar a los pacientes que busquen atención médica adicional en caso de empeoramiento de los síntomas, especialmente los neurológicos (como diplopía, dificultad para hablar, trastornos de la marcha, debilidad localizada o entumecimiento).

• Medicación:

  • El vértigo, las náuseas y los vómitos pueden aliviarse con proclorperazina o antihistamínicos.

  • La medicación debe tomarse durante el menor tiempo posible, ya que puede interferir con los mecanismos compensatorios del organismo y retrasar la recuperación.

  • Considerar la inyección bucal o intramuscular profunda de proclorperazina si los síntomas son graves.

  • No se recomiendan los antivirales ni las benzodiacepinas.

  • Los corticosteroides no muestran mejoría de los síntomas en comparación con el placebo y tampoco se recomiendan.¹⁸

• El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para la laberintitis - por ejemplo, miringotomía y evacuación del derrame secundario a otitis media, y mastoidectomía para mastoiditis o colesteatoma.

• La rehabilitación vestibular, consistente en maniobras físicas y regímenes de ejercicios, es segura y eficaz y mejora el funcionamiento a medio plazo en la disfunción vestibular unilateral.¹⁹

NB: aconseje siempre a los pacientes que no conduzcan ni manejen maquinaria cuando experimenten síntomas de vértigo o cuando tomen medicación para los síntomas.

Complicaciones⁷

La neuritis vertebral y la laberintitis suelen ser benignas y autolimitadas.

• Caídas.

• Pérdida auditiva unilateral.

• VPPB.²⁰ .

Los casos crónicos o recurrentes merecen ser remitidos para excluir una etiología siniestra.

Pronóstico

• Los síntomas agudos de vértigo, náuseas y vómitos se resuelven al cabo de varios días o algunas semanas en la mayoría de los casos, tanto de neuritis vestibular como de laberintitis vírica, con o sin tratamiento sintomático.²¹

• Laberintitis: la recuperación de la pérdida de audición es más variable:⁴
  

  • La laberintitis supurativa suele dejar una pérdida de audición permanente y profunda.

  • La pérdida de audición asociada a la laberintitis vírica puede recuperarse. Puede haber desequilibrio o vértigo posicional a largo plazo tras la resolución de la infección aguda.

• Se ha demostrado que los trastornos de ansiedad y la depresión están asociados al vértigo vestibular autodeclarado, al igual que el deterioro cognitivo.²² Un estudio de 68 pacientes con síndromes de vértigo orgánico encontró:²³

  • Las tasas de comorbilidad psiquiátrica de las personas con neuritis vestibular se correspondían aproximadamente con las de la población general.

  • La ansiedad, los trastornos fóbicos y la depresión aumentan en las personas con migraña vestibular y en las que padecen la enfermedad de Ménière; las razones pueden ser neuroanatómicas y neurobiológicas.