Urgencias quirúrgicas en la infancia

Intususcepción

La invaginación intestinal se produce cuando un segmento del intestino se invagina en el intestino inmediatamente distal.

• Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en niños de 5 meses a 3 años.¹

• Representa el 25% de todas las urgencias quirúrgicas abdominales en niños menores de 5 años.

• Se da en niños de 3 meses a 6 años y, muy ocasionalmente, en el periodo neonatal.

• 66% are aged <1 year old and it is unusual after 3 years of age.^{2 3}

• La incidencia en el Reino Unido es de aproximadamente 3 por 10.000 personas-año en menores de 1 año. La introducción de la vacuna contra el rotavirus en el Reino Unido parece haber provocado una reducción de la edad a la que se desarrolla la invaginación intestinal, sin aumentar el riesgo global.⁴

• El 78% de los lactantes presentan dolor abdominal, letargo y vómitos.⁵

• La diarrea se presenta hasta en un 30% de los niños, por lo que puede diagnosticarse erróneamente una gastroenteritis.¹

• La ecografía confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos.

El cuadro "clásico" de invaginación intestinal puede no estar presente, es decir, dolor abdominal, vómitos y heces con gelatina de grosella roja. Basarse únicamente en las características "clásicas" puede retrasar el diagnóstico, lo que se asocia a peores resultados.⁶ Por lo demás, la tasa de morbilidad y mortalidad es muy baja tras el tratamiento.

Tratamiento y gestión¹

La reducción con aire (neumostática) o agua (hidrostática) tiene éxito en el 82% de los casos.⁵ El enema de aire repetido retardado a veces tiene éxito en los casos parcialmente reducidos.⁷ Los niños menores de 3 años en los que no se puede identificar un "punto de plomo" evolucionan mejor con el tratamiento convencional.

Nota: en los casos de reducción radiográfica satisfactoria, el intestino delgado suele visualizarse antes que el apéndice. La visualización del apéndice antes que la del intestino delgado puede indicar que la reducción radiográfica no es posible y evitar nuevos intentos. Esto se denomina "signo del apéndice".⁸

La reducción no operatoria está contraindicada en pacientes con signos de peritonitis o si se sospecha perforación intestinal. Los factores asociados a un mayor riesgo de resección intestinal incluyen:

• Distensión abdominal.

• Obstrucción intestinal en la radiografía abdominal.

• Shock hipovolémico.

Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son posibles.

Estenosis pilórica hipertrófica

Se trata de una obstrucción pilórica completa.

• Suele presentarse a las 3-8 semanas de edad.

• Está causada por la hipertrofia progresiva del músculo pilórico, que provoca la obstrucción del vaciado gástrico.

• El bebé empieza a vomitar después de cada toma, característicamente en forma de proyectil.

• El vómito no está manchado de bilis.

• El bebé parece estar bien y hambriento, a menos que los vómitos prolongados hayan producido deshidratación.

• Una masa de 2 cm es normalmente palpable profundamente por debajo del hígado durante la prueba de alimentación, con el aspecto de una "aceituna".

• La palpación de este músculo pilórico hipertrofiado puede diagnosticar la afección; sin embargo, en la actualidad se suele utilizar la ecografía como prueba diagnóstica.⁹

Tratamiento y gestión

• La reanimación con líquidos para corregir la deshidratación y las anomalías electrolíticas debe realizarse en primer lugar.

• El tratamiento definitivo es mediante el procedimiento quirúrgico de la piloromiotomía de Ramstedt. La vía laparoscópica, ahora generalmente aceptada como método de elección, ha demostrado dar un mejor resultado cosmético sin tiempos de operación más largos ni morbilidad postoperatoria.¹⁰

Se ha desarrollado un procedimiento denominado piloromiotomía en doble Y que puede ofrecer un mejor resultado funcional que la piloromiotomía de Ramstedt.

• La única opción de tratamiento no quirúrgico es la atropina intravenosa.¹¹ Esto requiere un ingreso hospitalario prolongado y nutrición parenteral. Probablemente sólo sea adecuada para lactantes de muy alto riesgo, o para lactantes en zonas del mundo donde no es seguro realizar cirugía neonatal.⁹

Hernia inguinal estrangulada¹²¹³

• Las hernias inguinales son frecuentes (afectan al 1-5% de los bebés nacidos a término), y son seis veces más comunes en niños que en niñas.

• Todos los lactantes con hernias inguinales deben ser remitidos a atención secundaria para su reparación quirúrgica, ya que existe un riesgo sustancial de encarcelación en el primer año de vida.¹²

• Las hernias encarceladas se presentan como un bulto irreductible en la ingle. La estrangulación de una hernia encarcelada causa dolor (llanto), y el bulto puede ser eritematoso y edematoso. Otros signos y síntomas pueden ser vómitos y distensión abdominal.

Tratamiento y gestión

• Los cirujanos pediátricos realizarán la reparación poco después del diagnóstico, independientemente de la edad o el peso, en niños sanos nacidos a término con hernias inguinales reducibles asintomáticas. La cirugía de urgencia tiene veinte veces más probabilidades de causar complicaciones que una intervención electiva.

• Los bebés prematuros con hernias inguinales suelen repararse antes de ser dados de alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), pero esta práctica está cambiando, ya que ahora los bebés son dados de alta con un peso mucho menor. Algunos cirujanos prefieren posponer la cirugía en estos bebés muy pequeños durante 1-2 meses para permitir un mayor crecimiento.

• La cirugía inmediata no siempre es necesaria en caso de estrangulamiento: cuatro de cada cinco pueden reducirse manualmente.

• La taquicardia, la fiebre o los signos de obstrucción son indicaciones para la cirugía. Normalmente sólo se requiere una herniotomía con ligadura y escisión del proceso vaginal permeable. Si hay intestino gangrenoso, debe extirparse y realizarse una anastomosis de extremo a extremo.

• En las niñas, una hernia inguinal puede contener un ovario.

Es muy raro que la hernia reaparezca: menos de 1 de cada 100. Es más frecuente en niños que sufren una infección de la herida tras la operación o que no evitan un exceso de actividad física durante las primeras cuatro a seis semanas.

Algunas complicaciones poco frecuentes son el infarto de testículo u ovario, la orquidectomía u ooforectomía iatrogénica o las lesiones intestinales.

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda puede ser difícil de diagnosticar, sobre todo en niños pequeños.

La apendicitis es poco frecuente en niños menores de 6 años.¹⁴

En los lactantes, la apendicitis puede presentarse con síntomas inespecíficos de otras afecciones más frecuentes, por lo que a menudo se produce un retraso en el diagnóstico.¹⁵ Los síntomas en los lactantes incluyen:

• Distensión abdominal.

• Vómitos.

• Diarrea (que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo como gastroenteritis).

• Vómitos biliosos.

• Rechazo de alimentación.

• Fiebre.

• Sensibilidad abdominal, aunque es más probable que se trate de una sensibilidad generalizada que de una sensibilidad aislada en el cuadrante inferior derecho, lo que también dificulta el diagnóstico.¹⁴

En los niños mayores, que son capaces de comunicar sus síntomas, la presentación clínica puede ser más "típica", con dolor abdominal, fiebre, anorexia y sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho.¹⁴ Sin embargo, el diagnóstico precoz de la apendicitis puede seguir siendo difícil en cualquier grupo de edad.¹⁶

El diagnóstico puede implicar una combinación de evaluación clínica, pruebas de laboratorio e imagen (normalmente ecografía). Se han desarrollado modelos predictivos para ayudar al diagnóstico. La puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica pueden ser útiles para excluir la apendicitis aguda, pero las puntuaciones altas no son específicas de apendicitis.¹⁶

La cirugía ha sido históricamente el tratamiento estándar. La apendicectomía laparoscópica es el abordaje quirúrgico más común.¹⁷

El tratamiento no quirúrgico sólo con antibióticos puede ser adecuado para un grupo selecto de niños con apendicitis no complicada ¹⁶ Sin embargo, faltan ensayos controlados aleatorizados bien diseñados que respalden este enfoque,¹⁸ y el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis sigue siendo un área debatida y en evolución.

Cuerpo extraño tragado¹⁹

La ingestión de cuerpos extraños es frecuente. La mayoría pasan inofensivamente a través del intestino. Una vez que los objetos han llegado al estómago, es probable que acaben transitando por el resto del tubo digestivo.

La importancia (y el tratamiento) de los cuerpos extraños deglutidos depende de su localización anatómica y de la naturaleza del cuerpo extraño.

Un cuerpo extraño alojado en la orofaringe o el esófago puede provocar estridor, babeo, arcadas, vómitos, rechazo de la comida, dolor torácico o dolor de garganta. Esto requiere una extracción urgente.

Los objetos peligrosos, como pilas, imanes y objetos grandes o afilados, pueden requerir una retirada urgente.

Tratamiento y gestión

La ingestión de cuerpos extraños es un problema frecuente en los servicios de urgencias pediátricos, y la mayoría de ellos disponen de un protocolo local o regional para investigarlos y tratarlos. Un ejemplo son las directrices de la red PIER.²²

En general:

• Deben tenerse en cuenta y abordarse los problemas de protección y salud mental, si los hay.

• Los niños asintomáticos con una historia clara de ingestión de un cuerpo extraño no peligroso y no metálico (y sin patología gastrointestinal preexistente) pueden ser dados de alta sin investigaciones si pueden comer y beber. Deben proporcionarse consejos de seguridad.

• En el caso de niños asintomáticos que han tragado un objeto metálico no peligroso (por ejemplo, una moneda), puede utilizarse un detector de metales manual para determinar si el objeto ha pasado al estómago o permanece en el esófago. Si esto no es concluyente o no está disponible, pueden utilizarse radiografías de tórax, abdomen y/o cuello.

  • Los objetos metálicos no peligrosos que hayan alcanzado el estómago o más allá pueden dejarse pasar de forma natural; deben darse consejos de seguridad en el momento del alta.

  • Es probable que los objetos metálicos alojados en el esófago o la faringe requieran una extracción endoscópica o quirúrgica.

• La ingestión de una pila de botón o de más de un imán puede causar daños graves y debe tratarse como una urgencia aunque el niño esté asintomático. Para determinar la ubicación del objeto o los objetos es necesario realizar pruebas de imagen urgentes. Si se encuentran en el esófago o en las vías respiratorias superiores, es necesaria una extracción endoscópica o quirúrgica urgente. Si han pasado más allá del estómago y el niño está asintomático, puede ser posible observar si pasan espontáneamente; pueden solicitarse radiografías de seguimiento para asegurarse de que progresan por el tracto gastrointestinal.

Mientras que la mayoría de los cuerpos extraños pasan sin problemas, los cuerpos extraños esofágicos retenidos pueden causar:

• Ulceración de la mucosa.

• Inflamación o infección.

• Formación de abscesos paraesofágicos o retrofaríngeos.

• Mediastinitis.

• Empiema.

• Perforación esofágica y formación de fístula aortoesofágica.²³

Torsión testicular

Un escroto agudo en un niño requiere exploración quirúrgica para un diagnóstico definitivo. Un análisis retrospectivo de todos los varones menores de 15 años que presentaron dolor escrotal durante un periodo de 2 años reveló:²⁴

• El 27% presentaba torsión testicular.

• El 57% tenía un apéndice testicular torcido.

• El 11% presentaba epididimitis.

• El 1% presentaba necrosis grasa.

• Al 4% no se le detectó ninguna anomalía.

El 29% de los testículos torturados eran insalvables y requirieron escisión.

Existe cierto debate sobre el papel de la ecografía Doppler en la evaluación de un escroto agudo; las directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) la describen como una investigación útil que puede reducir el número de pacientes que requieren exploración quirúrgica, aunque depende del operador y puede ser difícil de realizar en pacientes prepúberes.²⁵ Por el contrario, las directrices conjuntas para el Reino Unido del Royal College of Surgeons, la British Association of Paediatric Urologists y la British Association of Paediatric Surgeons establecen sin ambigüedad que no deben realizarse estudios de imagen en pacientes con sospecha de torsión, ya que pueden retrasar el tratamiento quirúrgico definitivo y aumentar el riesgo de que el testículo no sea salvable en el momento de la operación. También consideran que una exploración quirúrgica normal o negativa es preferible a un diagnóstico erróneo debido a un estudio de imagen falso negativo.²⁶