Mediastinitis

¿Qué es la mediastinitis?¹

La mediastinitis es una infección poco frecuente pero grave, que se define como una inflamación de los tejidos conjuntivos y las estructuras del mediastino. Debido a su proximidad a estructuras vitales, la mediastinitis se asocia a un alto riesgo de mortalidad. En la mayoría de los casos, la mediastinitis requiere tratamiento en cuidados intensivos, con intervención quirúrgica y médica urgente. La mediastinitis puede deberse a:

• Infección profunda de la herida esternal tras esternotomía.

• Perforación esofágica.

• Mediastinitis necrotizante descendente, que suele ser secundaria a un absceso orofaríngeo.

• Una causa poco frecuente de mediastinitis aguda es la mediastinitis primaria causada por diseminación hematógena de una infección remota.

• La mediastinitis fibrosa es una enfermedad rara caracterizada por la proliferación invasiva de tejido fibroso en el mediastino. La patogénesis no está clara, pero se cree que implica una hipersensibilidad inmunomediada, principalmente relacionada con la histoplasmosis, las micobacterias y ciertos microorganismos fúngicos, y la sarcoidosis.²

¿Es frecuente la mediastinitis? (Epidemiología)¹

• La infección profunda de la herida esternal afecta a entre el 0,5% y el 2,2% de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca y se asocia a una tasa de mortalidad del 14%. Las tasas de mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva son cinco veces superiores si se produce mediastinitis postoperatoria.

  • Los factores de riesgo son la edad avanzada, la obesidad, la creatinina preoperatoria elevada, la enfermedad vascular periférica, la diabetes mellitus, la colonización preoperatoria por Staphylococcus aureus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tabaquismo, la insuficiencia cardiaca y el sexo femenino.

  • Los factores de riesgo relacionados con el procedimiento incluyen el uso de un dispositivo de asistencia ventricular, la cirugía de trasplante, el uso de injertos bilaterales de arteria mamaria interna, la duración prolongada de la cirugía, el uso de pinzamiento aórtico cruzado, la cirugía repetida y la perfusión con bomba.

  • La traqueostomía también se considera un factor de riesgo, siendo la traqueostomía percutánea precoz la de mayor riesgo.

• Dado que el esófago está colonizado por microorganismos tanto comensales como adquiridos en el hospital, cualquier pérdida en la integridad de la pared esofágica puede dar lugar a una mediastinitis. La perforación iatrogénica durante la endoscopia es responsable del 60% de todas las perforaciones esofágicas.

• La mediastinitis necrotizante descendente está causada por infecciones odontogénicas (36-47%), faríngeas (33-45%) o cervicales (15%). En el 6% de los casos se desconoce el origen de la infección. Los principales factores de riesgo son el deterioro de la función inmunitaria, la diabetes, el uso de glucocorticoides orales y la reducción de la oxigenación tisular causada por la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia respiratoria y la arteriopatía periférica.

Condiciones causales¹

Mediastinitis originada en estructuras del mediastino

• La ruptura esofágica es la causa más frecuente de mediastinitis. Puede deberse a:
  

  • Ingestión de cuerpo extraño.

  • Rotura esofágica espontánea.

  • Propagación neoplásica local.

  • Causas iatrogénicas incluidas:
    

    • Intubación endotraqueal.

    • Broncoscopia.

    • Cirugía cardiotorácica (la mayoría de los casos de mediastinitis en el mundo desarrollado se producen tras una cirugía cardiotorácica).

    • Endoscopia digestiva alta (GI).

• Los traumatismos contusos en el tórax/abdomen pueden causar mediastinitis.

• Puede haber propagación directa de la infección al mediastino desde:
  

  • Infección pulmonar.

  • Osteomielitis de la unión esternoclavicular.

• Enfermedad granulomatosa (incluida la tuberculosis) en los ganglios linfáticos mediastínicos.

Mediastinitis necrotizante descendente

Esto puede tener su origen en:

• Faringitis.

• Amigdalitis, absceso periamigdalino y absceso parafaríngeo.^{3 4 5}

• Otitis media.

• Sinusitis.

• Absceso dental.³

• Sialadenitis.

• Infección tras cirugía de cabeza y cuello.

Organismos causantes¹

Suele haber una infección polimicrobiana con organismos como Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. y Pseudomonas aeruginosa. El S. aureus resistente a la meticilina (SARM) puede estar implicado cuando se produce una mediastinitis tras una intervención cardiotorácica. La mediastinitis también puede estar causada por tuberculosis e infecciones fúngicas.

Síntomas de la mediastinitis (presentación)¹

El inicio puede ser insidioso y los pacientes pueden haber estado indispuestos durante unos días antes de acudir a su médico de cabecera o al servicio de urgencias. Puede haber antecedentes de:

• Cirugía cardiotorácica o instrumentación reciente.

• Endoscopia digestiva alta.

• Broncoscopia.

• Infección dental u orofaríngea reciente.

• Infección del tracto respiratorio superior.

• Ingestión de un cuerpo extraño (en particular, pilas de botón por niños pequeños, que pueden provocar una rotura esofágica).

Síntomas

• Pueden aparecer fiebre y/o rigores.

• Puede haber dificultad respiratoria.

• El dolor torácico retroesternal, generalmente descrito como pleurítico, puede irradiarse al cuello o la espalda.

• Puede haber sensación de dolor o congestión en el cuello si la afección se debe a una infección descendente.

• El paciente puede notar que su cuello está hinchado.

• Puede haber confusión o desorientación debido a la aparición de sepsis sistémica.

• Puede haber indicios de infección de la herida esternal e inestabilidad esternal tras la cirugía cardiotorácica.

Señales

• El paciente puede estar sistémicamente enfermo y conmocionado.

• La fiebre puede ser evidente.

• Puede aparecer edema y/o eritema en el cuello y la cara.

• Puede haber crepitación de la piel del tórax y el cuello debido al enfisema quirúrgico.

• Debe examinarse la boca en busca de indicios de infección faríngea o cuerpos extraños.

• Puede observarse una inflamación localizada o difusa del cuello.

• Pueden producirse déficits de los nervios craneales.

• La auscultación del corazón puede revelar un sonido crujiente.

Diagnóstico diferencial

• Embolia pulmonar.

• Infarto de miocardio.

• Neumomediastino espontáneo.⁶

• Tumor mediastínico y/o síndrome de la vena cava superior.

• Celulitis del cuello.

• Fascitis necrotizante que afecta al cuello.

• Neumonía ± empiema o absceso pulmonar.

• Tuberculosis mediastínica.

Investigaciones¹

• Aunque los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, a menudo se encuentra un recuento elevado de leucocitos, proteína C reactiva (PCR) y nivel de procalcitonina. Además, una trombocitopenia progresiva puede reflejar un empeoramiento de la sepsis. También puede haber indicios de coagulación intravascular diseminada.

• Deben realizarse hemocultivos.

• Deben tomarse frotis de cualquier foco evidente de sepsis en los tejidos de la boca o el cuello.

• La radiografía de cuello y tórax puede mostrar un ensanchamiento de los tejidos blandos precervicales, retrofaríngeos y paratraqueales. En la RXC puede observarse neumomediastino y niveles de aire-líquido. Puede observarse un ensanchamiento del mediastino, pero no es un signo fiable.

• La RxC también puede mostrar consolidación del lóbulo inferior y/o derrames pleurales.

• Cuando se sospecha una mediastinitis, la tomografía computarizada (TC) con contraste del cuello y el tórax es la modalidad de imagen de elección para confirmar el diagnóstico. Es muy sensible para identificar la causa subyacente de la mediastinitis y la extensión del proceso infeccioso, lo que es vital para planificar posibles intervenciones quirúrgicas.

Tratamiento de la mediastinitis¹

• Los pacientes con mediastinitis pueden estar gravemente enfermos. El tratamiento inicial debe centrarse en la reanimación, incluida la protección de las vías respiratorias, el mantenimiento de una oxigenación adecuada con oxígeno suplementario, la garantía de una ventilación y nutrición adecuadas y una reanimación con líquidos intravenosos enérgica.

• Los pacientes suelen estar gravemente enfermos y requieren cuidados intensivos.

• Cuando el paciente presenta una hipoxia significativa y que empeora, puede ser necesaria la intubación y la ventilación artificial.

• Es probable que la intubación sea difícil de lograr, por lo que puede ser necesaria la intervención de un anestesista experimentado; puede ser necesaria una cricotiroidotomía/traqueostomía de urgencia.

• El estado respiratorio del paciente debe estabilizarse antes de enviar a realizar investigaciones como la TC/RM.

• Antibióticos:
  

  • Deben iniciarse dosis altas de antibióticos intravenosos de amplio espectro lo antes posible. La terapia de amplio espectro está indicada inicialmente.

  • Será necesario el asesoramiento microbiológico en cuanto al agente o agentes antimicrobianos más apropiados, debido a la naturaleza polimicrobiana de la infección.

  • Los regímenes antibióticos se modificarán en función de los resultados de los cultivos cuando estén disponibles.

• Cirugía:
  

  • La derivación quirúrgica es una prioridad urgente. Es probable que sea necesario el traslado a un centro de cirugía cardiotorácica con asesoramiento de cirugía ORL en casos de infección descendente.

  • Puede ser necesario un desbridamiento amplio y agresivo de los tejidos necróticos con exploración de todos los espacios fasciales mediastínicos.

  • La cirugía suele consistir en una toracotomía urgente o un acceso por vía cervical.⁷ Se realiza el drenaje de pus y material necrótico con desbridamiento tisular, así como el cierre de cualquier rotura esofágica, o el drenaje de cualquier foco infeccioso cervical.³

Complicaciones de la mediastinitis¹

• Sepsis abrumadora que conduce a fallo multiorgánico y muerte.

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

• Insuficiencia respiratoria con resultado de muerte.

• Pericarditis.

• Neumonía secundaria.

• Derrames pleurales y empiema.

• Neumomediastino, neumoperitoneo y neumotórax.

Pronóstico

• La mediastinitis tiene una mortalidad elevada. Las cifras varían según la causa y la naturaleza de la infección, el centro de tratamiento y factores del paciente como la edad y las comorbilidades.¹