Reanimación en el shock hipovolémico

¿Qué es el shock hipovolémico?

El shock hipovolémico se produce cuando el volumen del sistema circulatorio está demasiado reducido para permitir una circulación adecuada a los tejidos del cuerpo. El objetivo de la reanimación es corregir la hipovolemia y la hipoperfusión de órganos vitales como los riñones antes de que se produzcan daños irreversibles.

También existen otras causas de choque:

• Cardiogénico: p. ej., infarto de miocardio masivo u otra causa de insuficiencia cardiaca primaria (bomba).

• Obstructiva: p. ej., embolia pulmonar masiva, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión.

• Distributivo - vasodilatación +/- fuga del endotelio; con los siguientes subtipos: shock séptico, shock anafiláctico y shock neurogénico. El shock neurogénico se asocia a lesiones de la médula espinal cervical y torácica alta. Puede presentarse como hipotensión, bradiarritmia y pérdida del control de la temperatura.

Factores de riesgo

Un adulto sano puede soportar la pérdida de medio litro de una circulación de unos cinco litros sin efectos nocivos. Sin embargo, los volúmenes mayores y las pérdidas rápidas causan problemas progresivamente mayores.

El riesgo está muy relacionado con el grado de hipovolemia y la velocidad de corrección. En niños y adultos jóvenes, la taquicardia es uno de los primeros signos de hipovolemia, ya que el sistema circulatorio es mucho más capaz de hacer frente a los rigores de la pérdida de líquidos.

El riesgo de morbilidad y mortalidad es mucho mayor a medida que aumenta la edad. La patología preexistente en los sistemas cardiovascular, respiratorio y renal también aumenta el riesgo.

Síntomas y presentación del shock hipovolémico

Síntomas

• La persona puede sentir frío, malestar, ansiedad, desvanecimiento y falta de aliento.

• Puede haber desvanecimiento al ponerse de pie o incluso al sentarse, debido a hipotensión postural.

• Puede haber síntomas relacionados con la causa de la hipovolemia, como dolor por úlcera sangrante, aneurisma disecante, rotura de embarazo ectópico, traumatismo o quemaduras.

• La isquemia intestinal puede provocar náuseas y vómitos, pero a menudo se pasa por alto su importancia.

Señales

• El paciente puede estar pálido y sudoroso.

• Puede haber taquipnea.

• La periferia puede estar fría debido a una perfusión deficiente, y el tiempo de relleno capilar puede estar prolongado. Sin embargo, esto puede ser un mal indicador de hipovolemia.

• Puede haber taquicardia y descenso de la presión arterial (PA) o hipotensión postural. Puede producirse taquicardia y frío periférico por vasoconstricción antes de una caída de la PA, especialmente en niños y adultos jóvenes.

• Los jóvenes pueden mostrar poco aumento de la frecuencia del pulso y ningún descenso de la PA a pesar de un desangramiento importante. Es muy fácil subestimar la gravedad de la pérdida en una persona joven.

• Los rasgos tardíos incluyen confusión o incluso coma.

¿Cuáles son las causas del shock hipovolémico? (Etiología)

Las causas del shock hipovolémico son:¹

• Shock hemorrágico: pérdida de sangre, que puede ser revelada u oculta.

  • Puede deberse a una hemorragia visible o a la rotura de un órgano interno como el bazo o el hígado.

  • Una fractura de fémur sangrará aproximadamente medio litro y una fractura de pelvis perderá alrededor de un litro de sangre; tenga en cuenta que estos volúmenes varían en función de la edad y el peso.

  • El volumen de la hematemesis es poco indicativo del grado de hemorragia.

  • El sangrado de un embarazo ectópico también es oculto, con escasas o nulas pérdidas vaginales, y el 30% de los embarazos ectópicos se rompen antes de que se haya perdido la menstruación. Es importante mantener un alto nivel de sospecha clínica.

• Pérdida de plasma y, a menudo, de sangre, como ocurre en las quemaduras.

• Pérdida severa de agua y sal:

  • Esto puede ocurrir con el ejercicio vigoroso en un ambiente caluroso. El ejercicio en condiciones de calor extremo puede provocar graves pérdidas de agua y sal. A medida que aumenta la tasa de sudoración, aumenta la concentración de sodio en el sudor, por lo que la pérdida total de sodio aumenta exponencialmente. La capacidad de eliminar el sodio del sudor mejora con la aclimatación.

  • Ingesta deficiente de líquidos.

  • Pérdida de líquidos por diarrea y/o vómitos. La diarrea grave y los vómitos provocan una pérdida importante de electrolitos y de agua.

  • Diuresis inapropiada.

Investigaciones

• Comprobar Hb, U&E, LFT y, en hemorragias y quemaduras, grupo y pruebas cruzadas.

• Pantalla de coagulación.

• La gasometría (arterial o venosa) puede mostrar una acidemia metabólica por mala perfusión; los niveles de lactato reflejan especialmente la hipoperfusión.

• Controlar la diuresis, que puede requerir un catéter.

• La ecografía puede ser útil para diferenciar el shock hipovolémico del cardiogénico; se puede evaluar el llenado adecuado de la vena cava y el ecocardiograma puede mostrar cualquier fallo de la bomba.

• La monitorización de la presión venosa central (PVC) puede ser útil cuando hay indicios de shock.

Puesta en escena

Para los adultos, la estadificación clínica relativa a la pérdida de volumen sanguíneo puede clasificarse en:²

• Clase 1: pérdida del 10-15% del volumen sanguíneo total; compensación fisiológica y no aparecen cambios clínicos.

• Clase 2: 15-30% de pérdida de sangre; hipotensión postural, vasoconstricción generalizada y reducción de la diuresis a 20-30 ml/hora.

• Clase 3: 30-40% de pérdida de sangre; hipotensión, taquicardia superior a 120, taquipnea, diuresis inferior a 20 ml/hora y el paciente está confuso.

• Clase 4: más del 40% de pérdida de sangre; hipotensión marcada, taquicardia y taquipnea. No hay diuresis y el paciente está en coma.

Las directrices del Soporte Vital en el Trauma del Adulto describen una clasificación similar que relaciona la cantidad de pérdida de sangre con los hallazgos fisiológicos específicos; por ejemplo, el shock hipovolémico de estadio 4 da lugar a diversos cambios clínicos, como una frecuencia del pulso >140 lpm, una frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto y confusión.² Las directrices son útiles para la enseñanza, pero su papel en situaciones clínicas reales es más limitado y debe actuarse con cautela.^{3 2} Por ejemplo, las mujeres con un embarazo ectópico roto pueden parecer hemodinámicamente estables en el momento de la presentación y deteriorarse de repente.

Fisiológicamente, se reconocen tres etapas del shock hipovolémico:

• Shock compensado: los reflejos barorreceptores provocan un aumento de la contractilidad miocárdica, taquicardia y vasoconstricción. Mantienen el gasto cardíaco y la PA y provocan la liberación de vasopresina, aldosterona y renina.

• Shock progresivo o no compensado: se produce con depresión miocárdica, fallo de los reflejos vasomotores y fallo de la microcirculación, con aumento de la permeabilidad capilar, lodos y trombosis, lo que provoca disfunción celular y acidosis láctica.

• Shock irreversible: fallo de los órganos vitales con imposibilidad de recuperación.

Estas etapas también son aplicables a los niños, pero su periodo de shock compensado puede ser relativamente más largo que en los adultos. Sin embargo, su reserva cardiaca es menor, por lo que el paso al shock no compensado puede progresar más rápidamente hacia el estadio irreversible.

Tratamiento y manejo del shock hipovolémico

La reanimación del shock hemorrágico traumático ha experimentado un cambio en los últimos 20 años con la llegada de la reanimación de control de daños. Los principios fundamentales incluyen la minimización de los cristaloides, la hipotensión permisiva, la transfusión de una proporción equilibrada de hemoderivados y la corrección de la coagulopatía en función de los objetivos. En concreto, el plasma ha sustituido al cristaloide como principal medio de expansión de volumen en el shock hemorrágico traumático.^{4 5}

Medidas generales

• Debe administrarse oxígeno.

• El acceso venoso debe asegurarse precozmente. Es esencial mantener una perfusión adecuada de los órganos vitales.

• Para la reanimación inicial con líquidos, el uso de almidones, dextranos, albúmina o plasma fresco congelado, o gelatinas, frente a cristaloides probablemente suponga una diferencia escasa o nula en la mortalidad.⁶

• En caso de hemorragia, debe administrarse sangre lo antes posible. Pueden emplearse dispositivos de infusión rápida y transfusión de sangre autóloga si la pérdida de sangre es masiva y rápida.⁷

• Existe cierto debate en torno a la reposición de líquidos cuando la hemorragia está en curso. Las ideas modernas incluyen evitar una reanimación excesiva con líquidos cristaloides permitiendo la hipotensión y el uso temprano de sangre y protocolos de transfusión masiva con cirugía de control de daños para combatir la tríada letal de hipotermia, coagulopatía y acidosis.⁸

• Un metaanálisis halló beneficios significativos de la reanimación hipotensora en relación con la mortalidad en pacientes con shock hemorrágico traumático. No sólo redujo la necesidad de transfusiones sanguíneas y las incidencias de SDRA y disfunción orgánica múltiple, sino que provocó una incidencia de lesión renal aguda no significativa.⁹

• Puede ser necesaria una vía de presión venosa central (PVC). La PVC es mucho más sensible al equilibrio entre pérdida y reposición que el pulso o la PA y, en los ancianos, puede evitar la sobretransfusión y el edema pulmonar.

Farmacológico

• La reanimación inicial dirigida a objetivos para el shock hipotensivo suele incluir la administración de líquidos intravenosos, seguida del inicio de vasopresores. A pesar de los efectos inmediatos evidentes de los vasopresores sobre la hemodinámica, su efecto sobre los resultados relevantes para el paciente sigue siendo controvertido. Una revisión Cochrane no encontró pruebas de diferencias sustanciales en la mortalidad total entre varios vasopresores, incluidos dopamina, norepinefrina, epinefrina, fenilefrina, vasopresina y terlipresina.¹⁰

• Si hay dolor, la analgesia debe administrarse por vía intravenosa, ya que cualquier otra vía será ineficaz. El dolor aumenta la tasa metabólica y, por tanto, agrava la isquemia tisular.

Quirúrgico

• Si la hemorragia continúa, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para detener el flujo. Es habitual reanimar primero para reducir el riesgo, sobre todo porque la inducción de la anestesia puede provocar el colapso de una circulación frágil. En algunos casos, como la ruptura de un embarazo ectópico y la placenta previa, la velocidad de la hemorragia no se puede compensar con transfusiones, por lo que hay que tratar la causa antes de que la reanimación sea eficaz.

• En los traumatismos, las medidas de primeros auxilios pueden ayudar a contener la pérdida de sangre. En las heridas de bala, no sólo hay que buscar el orificio de entrada, sino también el de salida. Este último puede ser significativamente mayor que el primero. Si se ha utilizado un arma de gran potencia, no debe intentarse el cierre primario de la herida.

Oclusión endovascular resucitadora de la aorta con balón (REBOA)

• La REBOA se ha utilizado en el shock hipovolémico como consecuencia de una hemorragia.¹¹

• Consiste en introducir un balón en la aorta a través de la arteria femoral, que se infla y corta el riego sanguíneo por encima del punto de hemorragia.

• Se ha utilizado en diversos ámbitos, como hemorragias posparto, traumatismos, hemorragias digestivas altas y rotura de aneurisma aórtico.

• Es sólo una medida temporal hasta que pueda aplicarse un tratamiento más definitivo para detener la hemorragia.

• Actualmente, la base de pruebas es limitada.^{12 13}

Complicaciones

• La sangre se aleja de los riñones y el intestino. Esto puede producir una lesión renal aguda y complicaciones de la isquemia intestinal.

• Puede producirse necrosis tubular aguda.

• Una perfusión inadecuada provoca hipoxia y acidosis metabólica.

• Aproximadamente el 75% del flujo sanguíneo hacia el ventrículo derecho y el 100% hacia el ventrículo izquierdo se produce en diástole. Una caída de la presión diastólica predispone a las arritmias cardiacas e incluso a la parada. La alteración del equilibrio ácido-base, la hipoxia y la alteración de los electrolitos agravarán el problema.

• En las personas susceptibles, la deshidratación puede provocar una hemoconcentración y un enlodamiento de la circulación con complicaciones como la trombosis de los senos venosos.

Pronóstico

El pronóstico es peor en los ancianos que en los jóvenes. La forma física mejora el pronóstico. La reposición rápida y adecuada del volumen circulante puede prevenir las complicaciones de la hipoperfusión, como la lesión renal aguda, la insuficiencia renal, el daño isquémico intestinal, el daño cerebral y la parada cardiaca.

Prevención del shock hipovolémico

• La pérdida de volumen circulante debe diagnosticarse y tratarse antes de que la situación se vuelva crítica. Esto suele ser difícil cuando la hemorragia es interna y, por tanto, oculta. A menudo se hace mal.

• Cuando la pérdida es simplemente de sal y agua, la reposición oral será adecuada en las primeras fases.

• En otros casos, se requiere un acceso venoso y una sustitución adecuada en una fase temprana.

• Los niños pequeños son muy susceptibles a la deshidratación, al igual que los ancianos.

• Hoy en día, los deportistas son mucho más conscientes de los problemas de la deshidratación. Incluso una deshidratación leve tiene un marcado efecto adverso en la forma física.