Dolor en el cuadrante superior izquierdo

Sinónimos: dolor subcostal izquierdo, dolor hipocondrial izquierdo

¿Qué es el dolor en el cuadrante superior izquierdo?

El dolor en el cuadrante superior izquierdo (CUI) es un dolor en la región abdominal superior izquierda. Hay artículos separados relacionados: Dolor abdominal, Dolor abdominal en el embarazo y Dolor abdominal agudo en niños.

Síntomas de dolor en el cuadrante superior izquierdo (presentación)

Historia

• Dolor: aparición, carácter, evolución temporal, radiación, factores de exacerbación o alivio.
  Estos puntos pueden recordarse con la nemotecnia"SOCRATES":[Lugar][Inicio][Carácter][Radiación] [Síntomasasociados][Tiempo][Factores exacerbantes o de alivio][Gravedad].

• Mujeres: establecer si el embarazo es posible. Fecha de la última menstruación: pregunte si esta menstruación fue normal.

• Síntomas relacionados: disfagia, vómitos, anorexia, micción e intestinos, hemorragias, síntomas sistémicos, síntomas torácicos, pérdida de peso.

• Antecedentes médicos, lesiones o intervenciones quirúrgicas recientes, medicación (los corticoides pueden enmascarar los signos abdominales), alergias, última comida.

Examen

• Anotar si está bien o enfermo, constantes vitales; examen torácico si procede.

• Examen abdominal, incluido el tamaño del bazo.

• Si se sospecha un aneurisma aórtico, compruebe los pulsos y la tensión arterial en ambos brazos.

• Exploración rectal o pélvica: no suele ser necesaria para la evaluación inicial del dolor del LUQ; considérese si ayudará al diagnóstico o al tratamiento.

• Niños pequeños: examinar también los oídos, la garganta y el pecho.

• Pruebas a pie de cama: prueba de embarazo en orina (considerar embarazo en cualquier mujer en edad fértil), tira reactiva en orina, prueba de glucosa a pie de cama.

Diagnóstico diferencial

El dolor LUQ puede tener su origen en el tórax, el abdomen, el diafragma/peritoneo o en causas "médicas" generales. Tenga en cuenta que los órganos intraabdominales pueden no localizar el dolor con precisión y que el dolor diafragmático puede referirse a la punta del hombro.

El diagnóstico diferencial bruto es vasto, pero tras una anamnesis y exploración adecuadas debería ser mucho menor. El siguiente orden no pretende indicar probabilidad:

Causas del dolor en el cuadrante superior izquierdo

Causas torácicas

• Dolor cardíaco - angina o infarto de miocardio (puede tener dolor torácico central).

• Endocarditis bacteriana subaguda.¹

• Pulmón - neumonía o pleuresía del lóbulo inferior izquierdo.

Causas abdominales

• Aneurisma aórtico: rotura o disección (puede presentar dolor en el pecho, la espalda, el lomo o el abdomen).

• Patología esplénica:
  

  • Ruptura de bazo - debido a untraumatismo torácico/abdominal:

    • Obsérvese que esto puede ocurrir con un traumatismo mínimo en pacientes con fiebre glandular o trastornos hematológicos.

  • Infarto esplénico - por ejemplo, con crisis drepanocítica.

  • Secuestro esplénico agudo: por ejemplo, un niño con anemia falciforme y anemia aguda.

  • Infiltración esplénica - por ejemplo, leucemia u otra neoplasia maligna.

• Estómago (puede tener dolor epigástrico, dolor LUQ o dolor de espalda):

  • Úlcera gástrica, gastritis.

  • Carcinoma gástrico.

• Riñón (puede tener dolor de lomo):

  • Cólico renal o cálculos renales.

  • Pielonefritis.

  • Tumores renales.

• Colon - colon izquierdo y flexura esplénica (puede presentar dolor abdominal bajo o dolor en el flanco izquierdo):

  • Enfermedad diverticular.

  • Enfermedad inflamatoria intestinal.

  • Colitis isquémica.

  • Tumores en colon izquierdo o flexura esplénica.

  • Síndrome del intestino irritable.

  • Estreñimiento severo.

• Páncreas (puede tener dolor epigástrico o de espalda):

  • Pancreatitis.

  • Tumores pancreáticos.

• Diafragma y peritoneo (la localización del dolor depende de la zona del peritoneo afectada; puede haber dolor en la punta del hombro si el diafragma está irritado):

  • Peritonitis o hemorragia intraabdominal por cualquier causa:

    • Ejemplo: el embarazo ectópico puede (raramente) presentarse con dolor abdominal referido a la punta del hombro, debido a una hemorragia intraabdominal que irrita el diafragma.

  • Absceso subfrénico o pericólico.

  • Úlcera péptica perforada.

  • Gases tras la laparoscopia.

• Tórax y pared abdominal:
  Dolor musculoesquelético localizado - por ejemplo, síndrome de Tietze.

  • Dolor referido de la columna vertebral y los nervios raquídeos - por ejemplo, herpes zóster,² patología de la columna vertebral.

• Recuerda las causas "médicas" del dolor abdominal (no necesariamente el dolor LUQ):

  • Cetoacidosis diabética.

  • Septicemia.

  • Hipercalcemia.

  • Púrpura de Henoch-Schönlein.

  • Angioedema hereditario.

  • Porfiria.

  • Los niños pequeños pueden describir casi cualquier dolor como "dolor de barriga", por lo que hay que buscar causas distintas a la LUQ, por ejemplo, una infección de oído.

Diagnóstico del dolor en el cuadrante superior izquierdo (investigaciones)

• Análisis de sangre: pruebas cruzadas si hay hemorragia; hemograma, función renal y hepática, glucosa; considerar beta-hCG sérica, prueba de la hoz, amilasa, calcio, serología de la hepatitis, VSG/PCR.

• ECG - para isquemia cardiaca o preoperatorio.

• Microscopia y cultivo de orina; prueba de embarazo si procede.

• Rayos X:

  • CXR (tórax erguido si hay sospecha de perforación - buscar aire bajo el diafragma).

  • Radiografía simple de abdomen.

  • Láminas erectas y supinas para obstrucción (pueden mostrar niveles de aire-líquido).

  • Película riñón-uréter-vejiga (KUB) para el cólico renal (aunque puede ser preferible la KUB por TC).

Otras investigaciones³

• La ecografía abdominal y pélvica es útil en caso de patología renal, ginecológica u obstétrica, masas, organomegalias, ascitis o abscesos. La ecografía puede mostrar una apendicitis aguda.

• Tomografía computarizada o resonancia magnética: A menudo se emplea la TC del abdomen con o sin contraste.⁴ La RM es la opción preferida en el embarazo, aunque la TC se utiliza cada vez más en el embarazo en casos específicos; por ejemplo, es el método más fiable para diagnosticar a pacientes con sospecha de obstrucción del tracto urinario debido a cálculos. Los estudios sugieren que el riesgo para el feto de la radiación ionizante implicada en la TC es bajo. Si un análisis de riesgos y beneficios confirma que la TC es beneficiosa para la paciente, no debe denegarse.

• Endoscopia.

• Laparoscopia diagnóstica (seguida de cirugía laparoscópica, si procede).

Enfoque del diagnóstico y la gestión

En atención primaria o en urgencias, el diagnóstico puede no estar claro, por lo que hay que aplicar los principios de "gestión de la incertidumbre".

Su objetivo es decidir si el paciente necesita ingreso, intervención quirúrgica o nuevas investigaciones, y con qué urgencia.

Los principios generales son:

• En caso de urgencia grave, iniciar la reanimación si es necesario, derivar y trasladar rápidamente.

• Tener un umbral bajo para derivar/admitir a aquellos en los que el diagnóstico puede ser difícil, por ejemplo:
  

  • Hijos.

  • Los ancianos.

  • Personas con dificultades de aprendizaje.

  • Aquellos con enfermedades preexistentes relevantes.

• Puede ser necesario un analgésico:

  • Los antiinflamatorios no esteroideos (intramusculares o supositorios) son útiles para el cólico renal.

  • En caso de dolor intenso, puede administrarse analgesia opiácea intravenosa, pero titulando pequeñas dosis y vigilando las constantes vitales. Los estudios realizados en niños y adultos han demostrado que la administración de opiáceos intravenosos a pacientes con dolor abdominal agudo induce analgesia pero no retrasa el diagnóstico ni afecta negativamente a la precisión diagnóstica.

• El cuadro clínico puede cambiar con el tiempo: reevaluar si persisten los síntomas.

• Considerar la derivación/admisión si un paciente vuelve a consultar con dolor no diagnosticado.

• Si se da de alta al paciente, asegurarse de que comprende cuándo debe buscar ayuda.