Examen pediátrico

Véase también el artículo separado Historia pediátrica.

Aunque algunos de los principios de la exploración infantil son similares a los de la exploración de adultos, existen diferencias importantes tanto en el esquema como en los detalles. Los niños no son sólo adultos pequeños, y el patrón de la enfermedad, el enfoque del examen y el contenido del examen son bastante diferentes en los niños.

La exploración también cambia a medida que los niños se desarrollan y crecen. Al final es similar a la exploración en adultos. El siguiente esquema pretende destacar las diferencias importantes, dar algunos principios generales y proporcionar un esquema del examen en diferentes grupos de edad.

Objetivos y propósitos del examen pediátrico

• Es importante distinguir entre:
  

  • El examen rutinario de los bebés sanos (para detectar en gran medida anomalías del crecimiento y el desarrollo).

  • El examen de los bebés enfermos (para establecer la naturaleza, la causa y el alcance de cualquier enfermedad o lesión).¹

  • El examen de niños para otros fines específicos, como:
    

    • Establecer la aptitud para la educación o determinadas actividades.

    • Examinar los indicios de abuso sexual en los casos de protección de menores.

• Sin embargo, no se trata de una distinción absoluta. Tanto si está enfermo como si se encuentra bien, el médico que le examine debe tener un buen conocimiento práctico de la exploración rutinaria y de los hallazgos normales en niños de distintas edades.

• Así pues, los problemas de desarrollo, comportamiento y crecimiento pueden detectarse de forma oportunista al examinar a un niño enfermo.

• Los médicos que trabajan con niños deben conocer bien los hitos normales del desarrollo, así como el desarrollo físico rutinario y los hallazgos a distintas edades.

Puntos generales

• Es importante haber establecido una buena relación con los padres (o el cuidador) y el niño al realizar la anamnesis.

• El enfoque del examen vendrá determinado por la edad, el nivel de desarrollo y el nivel de comprensión del niño.

• La inspección y la observación son las partes más importantes de la exploración. Las observaciones pueden realizarse mientras se realiza la anamnesis y se establece la relación. Por ejemplo:
  

  • Observe el comportamiento y el nivel de conciencia del niño y téngalos en cuenta junto con los propios informes de los padres o cuidadores.

  • Considera si el aspecto del niño es inusual y de qué manera.

  • Observe la forma de la cabeza, el molde de las orejas, la posición de los ojos, las proporciones del cuerpo, la postura.

  • Observe si el niño se parece a los padres (si procede).

  • Determinar si existen anomalías mayores o menores reconocibles.

  • Registrar la naturaleza y distribución de las lesiones y erupciones cutáneas.

  • Observe la coloración, la forma y la posición de los hematomas. Si tienen aspecto sospechoso, considere la posibilidad de una lesión no accidental.

• Evite despertar a los niños dormidos.

• Acérquese al niño a su nivel; si es necesario, arrodíllese en el suelo. Puede resultar imposible examinar a los niños pirexiales e irritables sin provocar el llanto, por lo que deben ser observados atentamente antes de intentar un examen más detenido.

• Empiece examinando periféricamente (manos y pies), ya que es menos amenazador.

• Haz que el examen sea divertido para aliviar su ansiedad. A veces puede ayudar un juguete, ya sea uno que el niño haya traído consigo o algo que haya en la consulta. Incluso un bolígrafo linterna o un espéculo auricular sonando en un recipiente de orina pueden ser una distracción útil.

• Asegúrate de que el niño está cómodo y de que tus manos, estetoscopio y demás instrumentos están calientes.

• Pida a los adultos acompañantes que ayuden a vestir o desvestir a los niños (dependiendo de la edad) y sea consciente de las sensibilidades al respecto.

• Siempre que sea posible, evite los procedimientos desagradables (por ejemplo, el tacto rectal). Rara vez son necesarios y pueden desanimar a los niños de por vida.

Crecimiento y desarrollo puberal

Hay que tener en cuenta algunos aspectos generales:

• La mielinización del sistema nervioso al nacer es incompleta.

• El desarrollo puberal tiene importantes implicaciones para el crecimiento. La evaluación de la pubertad es importante a la hora de evaluar el crecimiento.

• La exploración de los niños debe incorporar una evaluación precisa del crecimiento y el desarrollo puberal.

• Hay tres fases de crecimiento:
  

  • Fase infantil:
    

    • Rápido el primer año y ralentizándose en el segundo año de vida.

    • Una buena nutrición es importante para un crecimiento normal.

    • Las hormonas metabólicas controlan el crecimiento.

  • Fase infantil:
    

    • Del segundo al décimo año.

    • Las hormonas hipofisarias y la hormona del crecimiento son factores importantes.

  • Fase puberal o adolescente:
    

    • Desde el inicio de la pubertad hasta que se alcanza la estatura adulta.

    • Las hormonas sexuales son los factores importantes.

Medición

Se pueden registrar y trazar diversas mediciones para permitir una evaluación precisa del crecimiento y el desarrollo puberal.

• Perímetro cefálico rutinario en menores de 2 años.

• Longitud (menores de un año) o altura.

• Peso.

• Trazado de mediciones seriadas para establecer el patrón y el rango de crecimiento.

• Utilización de tablas de crecimiento adecuadas - véase la sección Lecturas complementarias, más adelante.

• Espesor del pliegue cutáneo donde se indique.

• Evaluar y trazar el desarrollo puberal cuando esté indicado.

Evaluación del desarrollo

• Todos los médicos que trabajan con niños deben conocer los hitos normales del desarrollo.

• La evaluación detallada del desarrollo es complicada, pero con la experiencia y la práctica se pueden conseguir evaluaciones útiles en el curso de exámenes y consultas rutinarias.

• Existen grandes variaciones en el desarrollo normal.

• Los sistemas para evaluar el desarrollo se centran en:
  

  • Habilidades motrices: motricidad gruesa y motricidad fina.

  • Sentidos especiales: visión y oído.

  • Comunicación: comprensión y lenguaje expresivo.

  • Aspectos psicosociales: habilidades sociales y comportamiento.

Examen por sistema

El énfasis de la exploración variará en función de diversos factores (indicaciones, edad del niño, etc.). A continuación se enumeran algunos componentes importantes de la exploración pediátrica en los principales sistemas.

Sistema cardiovascular

Puede ser una buena idea empezar la exploración aquí, si el niño está tranquilo y asentado. Dejar que el niño permanezca sentado en el regazo de sus padres o cuidadores le tranquilizará:

• Comience por registrar la frecuencia del pulso, el ritmo, la fuerza y el carácter.

• Compruebe la perfusión central; el tiempo de relleno capilar debe ser inferior a dos segundos.

• Palpar y percutir la pared torácica anterior para determinar el tamaño del corazón y el lugar y la naturaleza del latido del ápex.

• Determine también la presencia de cualquier emoción.

• Escuche el primer ruido cardíaco, luego el segundo ruido cardíaco, luego los ruidos entre estos y luego cualquier soplo entre los ruidos cardíacos.

• Observe el momento, el carácter, la intensidad, el lugar y la distribución de cualquier soplo.

• Compruebe si se transmite al cuello.

• Si se sospecha una enfermedad cardíaca o renal, anote la tensión arterial.

Sistema respiratorio

Observar la frecuencia respiratoria y el movimiento del diafragma y la pared torácica con la respiración tranquila y con un esfuerzo respiratorio más fuerte (solicitado a un niño mayor, o con el llanto en un bebé). Evaluar el trabajo respiratorio: ¿hay recesión intercostal o subcostal, o uso de músculos accesorios?

Percusión del borde superior del hígado para determinar si el pulmón está sobreinflado.

Los sonidos respiratorios y los ruidos adicionales pueden ser difíciles de interpretar en los más pequeños. Los ruidos varían de finos y agudos a graves y gruesos, dependiendo del lugar y la naturaleza de la obstrucción y de la estrechez de la abertura.

• Las crepitaciones (ruidos crepitantes finos en la inspiración) pueden producirse en bebés aparentemente normales a la auscultación cuidadosa. Las crepitaciones persistentes y bilaterales en un niño pequeño angustiado suelen sugerir bronquiolitis o, en raras ocasiones, insuficiencia cardiaca izquierda.

• Los estertores (ruidos intermitentes durante la inspiración y la espiración) indican normalmente restos líquidos en las vías respiratorias mayores y pueden transmitirse desde la parte posterior de la garganta.

• Los roncus (ruidos ásperos más persistentes añadidos a los ruidos respiratorios) son menos frecuentes en los niños y sugieren una obstrucción más persistente.

• La respiración bronquial (ruidos continuos que endurecen y prolongan los sonidos respiratorios) que se escucha sobre la parte superior de la espalda del bebé suele transmitirse desde la vía aérea principal.

• El estridor es un ruido áspero que se origina en las vías respiratorias superiores, por ejemplo, en casos de crup. Suele producirse durante la inspiración.

• Las sibilancias se producen cuando se estrechan las vías respiratorias medias, y pueden ser bilaterales en el asma o las sibilancias víricas, o unilaterales en la obstrucción de las vías respiratorias, por ejemplo, por un cuerpo extraño. Suelen ser espiratorias.

Exploración otorrinolaringológica

Éste es probablemente el sistema más comúnmente examinado.

• Para examinar las orejas de un niño pequeño, lo mejor es sentarlo de lado en el regazo de los padres, con una de las manos del progenitor sujetando ambas manos del niño y la otra sujetando la cabeza del niño con una oreja contra el hombro del progenitor mientras examina la otra.

• Para ver la garganta de un niño pequeño desafiante, introduzca un depresor lingual en el hueco entre los dientes apretados y la mejilla. Los dientes pueden abrirse brevemente, lo que le permitirá introducir hábilmente el depresor lingual. A menudo es mejor dejar esto para el final del examen.

Sistema gastrointestinal

Primero observe el abdomen, buscando hinchazones y movimientos.

• Pregunte si hay sensibilidad y, si es posible, observe la cara del niño mientras palpa el abdomen. Si hay sensibilidad y el niño no se encuentra bien sistémicamente, antes de palpar, pídale que hinche el vientre ("como un globo"). Esto puede provocar un rebote, sin tocar ni herir involuntariamente al niño.

• Palpar los cuatro cuadrantes para determinar sistemáticamente la posición y el tamaño del hígado, el bazo, los riñones y la vejiga.

• Observe la posición, el tamaño, la superficie y la textura de cualquier órgano agrandado, el carácter del borde si lo tiene y si es sensible o no.

• Considerar si el tacto rectal es apropiado y explicárselo a los padres.

• Evaluar la hidratación del niño, sobre todo si hay antecedentes de diarrea o vómitos. Si se está desarrollando una deshidratación, los ojos pueden parecer secos y hundidos, los labios secos y agrietados, en los bebés pequeños la fontanela puede estar deprimida y puede haber una reducción de la turgencia de la piel.

Sistema musculoesquelético

• Observe cualquier curvatura o deformidad anormal de la columna vertebral, sobre todo en el extremo inferior.

• En los bebés pequeños, preste especial atención al sacro y observe cualquier seno o nevus velloso.

• Ser consciente de las variaciones normales de la marcha ("puntera hacia dentro", anteversión femoral, genu valgo, genu varo, etc.).

• Controles específicos de caderas y pies (véase más abajo).

Sistema nervioso central

Durante la consulta, considere si el niño tiene un desarrollo normal de las funciones motoras, el habla y el lenguaje y la interacción social. Observe si hay alguna preocupación específica manifestada por los padres.

Examine siempre la fontanela anterior por palpación en bebés y lactantes. Observe si hay pulsaciones y si son normales.

• La fontanela debe cerrarse a mediados del segundo año. Debe estar llena o plana.

• Observa si el niño puede oír, ver, mover bien los ojos y la cabeza en todas direcciones, mover todas las extremidades y si este movimiento es normal y completo.

• Observe si el contorno y la posición de cada extremidad son normales con buena potencia. Manipule al niño y observe el tono de movimiento de la extremidad y si existe alguna limitación para ello.

• Observe si las articulaciones son excesivamente laxas e hiperextensibles. Observe la cara del niño mientras mueve las extremidades.

• Aunque rara vez es útil, puede ser capaz de provocar reflejos con el dedo percusor en lugar de un martillo.

Examen a diferentes edades

El examen se describirá en diferentes grupos de edad. No pretenden ser listas de comprobación exhaustivas, sino destacar aspectos importantes del examen en estos grupos de edad seleccionados, en particular cuando existan diferencias notables con el examen de adultos. El énfasis y los detalles de cualquier examen vendrán determinados por los objetivos y propósitos particulares del examen antes descritos.

Sólo se realizan los controles del recién nacido y de las seis semanas a todos los niños (véase el artículo aparte sobre el Programa del Niño Sano ).

• Recién nacidos (véase Evaluación del recién nacido).

• Bebés de 6 semanas (ver Control del bebé de 6 semanas).

• Bebés de 7 a 9 meses.

• Niños pequeños o menores de 2 años.

• Niños en edad preescolar.

• Niños en edad escolar.

• Adolescentes (véase Pubertad normal y anormal).

Valores normales

Una característica distintiva de la exploración pediátrica es que los parámetros normales cambian con el crecimiento y el desarrollo.² Esto se ilustra en la tabla siguiente con el ejemplo del pulso, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria en distintos grupos de edad.

Intervalos normales de pulso, tensión arterial y frecuencia respiratoria en niños

Recién nacidos

La evaluación y exploración del recién nacido y los neonatos (menores de 4 semanas) suelen requerir una serie específica y detallada de comprobaciones, observaciones y mediciones complementadas con una historia detallada de los padres. Los bebés son sometidos a controles y exámenes rutinarios al nacer y entre las 6 y las 8 semanas. Este tema se aborda en el artículo dedicado al cribado neonatal.

Bebés de 6 semanas

Este tema se trata con más detalle en el artículo independiente Control del bebé a las seis semanas.

• Aspectos importantes del examen:
  

  • El examen es similar al de los recién nacidos.

  • Deben discutirse los progresos en la alimentación.

  • Involucra a los padres y pide su opinión y sus posibles preocupaciones.

• Crecimiento:
  

  • Se deben trazar el peso, la longitud y el perímetro cefálico.

  • Las desviaciones respecto a los centiles deben discutirse y ser objeto de seguimiento.

• Desarrollo:
  

  • Los hitos deben revisarse brevemente en todos los bebés.

• Examen general:
  

  • Los parámetros y métodos son los mismos que los descritos para los bebés y recién nacidos.

  • Las caderas pueden examinarse de nuevo.

Bebés de 7 a 9 meses

• Aspectos importantes del examen:
  

  • Los médicos atienden con frecuencia a este grupo de edad.

  • A partir de los 3 meses, las enfermedades víricas son muy frecuentes.

  • Es un periodo de rápido crecimiento y desarrollo.

  • Los controles rutinarios ya no se realizan normalmente en este grupo de edad.

  • La evaluación del crecimiento y el desarrollo suele hacerse de forma oportunista.

• Crecimiento:
  

  • El crecimiento es muy rápido (duplicando por término medio el peso al nacer antes de los 5 meses).

  • La longitud y el peso deben trazarse y compararse con las lecturas anteriores.

  • Puede ser muy difícil obtener una longitud exacta en este grupo de edad.

• Desarrollo:
  

  • Los padres suelen presentarse con los niños cuando hay preocupación por los progresos en su desarrollo.

  • Es un periodo de rápido progreso del desarrollo.

  • Los hitos del desarrollo deben revisarse oportunamente. Por ejemplo:
    

    • La sonrisa social debería haber aparecido a las 8 semanas.

    • Los niños deben sentarse sin apoyo a los 8 meses.

    • Los niños deben balbucear a los 8 meses.

• Examen general:
  

  • Las erupciones cutáneas son frecuentes y pueden deberse a infecciones víricas, así como a afecciones de la piel como el eccema.

  • Los médicos deben estar familiarizados con las erupciones importantes (como las erupciones purpúricas de la septicemia meningocócica, la púrpura trombocitopénica idiopática y la púrpura de Henoch-Schönlein).

• Examen cardiovascular:
  

  • El gasto cardíaco se regula principalmente por los cambios en la frecuencia cardíaca (como en los recién nacidos y los bebés más pequeños). La taquicardia es un signo importante que requiere explicación.

• Examen respiratorio:
  

  • Se realiza con frecuencia en este grupo de edad.

  • Una vez más, la observación es muy importante.

  • Es importante distinguir las sibilancias del estridor.

• Examen gastrointestinal:
  

  • La observación vuelve a ser importante. Por ejemplo, en caso de peritonitis, el niño permanece muy quieto, con las rodillas flexionadas y respiración superficial.

  • Inspeccionar la zona anogenital si procede. Este es un examen cada vez más difícil a medida que los niños crecen y requiere un manejo delicado.

  • Para palpar el abdomen de un niño enfermo se necesitan manos calientes y tranquilidad.

• Examen neurológico y del desarrollo:
  

  • El examen formal es muy difícil. A menudo es necesario improvisar.

  • Los nervios craneales se examinan mediante observación, por ejemplo, de los movimientos faciales y de comportamiento. Las anomalías de los nervios craneales en este grupo de edad incluyen:
    

    • Parálisis de Bell.

    • Deficiencia del octavo par craneal (sordera neurosensorial).

    • Déficit del sexto par craneal(estrabismo convergente) con presión intracraneal elevada.

Niños pequeños

• Aspectos importantes del examen:
  

  • Los niños pequeños son bebés que caminan (normalmente mayores de 1 año) pero menores de 2 años.

  • De nuevo, este grupo consulta a menudo.

  • Es probable que la asistencia se distribuya entre diferentes entornos (por ejemplo, hospital, atención primaria, clínicas, centros sin cita previa).

  • Es importante que exista una buena comunicación entre los distintos organismos.

  • El crecimiento y el desarrollo son rápidos.

  • Los controles del crecimiento y el desarrollo tendrán que hacerse a menudo de forma oportunista.

  • El genu varo es fisiológico en este grupo de edad.

• Crecimiento:
  

  • El crecimiento se desacelera a partir del final del primer año.

  • El crecimiento de la cabeza es rápido, ya que el cerebro crece con mielinización en las zonas corticales.

• Desarrollo:
  

  • Deben identificarse los hitos importantes. Brevemente:
    

    • La destreza manual mejora junto con la agudeza visual, pasando de la prensión palmar a la prensión en pinza durante el primer año. En el segundo año se puede construir una torre de seis ladrillos.

    • El habla pasa del balbuceo a seis o más palabras a los 18 meses y a frases cortas durante el segundo año.

    • La comprensión permite seguir instrucciones sencillas en aproximadamente un año.

    • Alrededor del año (antes de los 18 meses), los bebés pasan del gateo a la deambulación y luego a la marcha.

• Examen general:
  

  • Suele ser mejor examinar a los bebés en el regazo de uno de los padres y establecer una relación relajada.

  • Participar en juegos para facilitar el examen.

  • Puede ser necesario ser muy selectivo y examinar primero los sistemas importantes o relevantes.

  • Deje para el final los exámenes más intrusivos o desagradables (por ejemplo, el examen de garganta).

• Examen cardiovascular:
  

  • Consulte los valores normales.

  • Identificar los soplos inocentes (que se oyen a menudo).

• Examen respiratorio:
  

  • Observar e identificar la frecuencia, los sonidos y el patrón respiratorios normales.

• Examen gastrointestinal como el anterior.

• Examen neurológico y del desarrollo como en el caso anterior.
  

Niños en edad preescolar (de 2 a 5 años)

• Aspectos importantes del examen:
  

  • Este grupo de edad también acude con frecuencia en busca de atención y asesoramiento médicos.

  • Las enfermedades y, cada vez más, los accidentes motivan la asistencia.

  • Una vez más, hay que establecer y mantener la relación y la confianza para facilitar el examen. La confianza puede servir para futuros exámenes.

  • El genu valgus es fisiológico en este grupo de edad.

• Crecimiento:
  

  • El crecimiento se está desacelerando en esta fase.

  • Deben utilizarse y comprobarse las tablas centiles.

• Desarrollo:
  

  • Los avances más notables se producen en las capacidades de comunicación y el uso del lenguaje.

  • Todos los niños deben someterse a una breve evaluación de sus capacidades lingüísticas.

• Examen general:
  

  • De nuevo, lo más frecuente es conseguirlo en el regazo de uno de los padres o de pie cerca de él.

  • Explicar y comentar los procedimientos a medida que avanzan. Responder a preguntas: a esta edad suelen ser muy curiosos.

• Examen cardiovascular:
  

  • Los exámenes son más fáciles en este grupo de edad.

  • De nuevo, los murmullos inocentes son habituales.

  • Los ruidos cardíacos se identifican más fácilmente con frecuencias cardíacas más lentas.

• Examen respiratorio:
  

  • Una vez más, la observación es lo más importante.

  • La medición del flujo máximo no es fiable hasta aproximadamente los 5 años de edad (véase el artículo aparte Diagnóstico del asma infantil en Atención Primaria ).

• Examen gastrointestinal:
  

  • A menudo es mejor examinar de rodillas junto al paciente.

  • Los niños pueden preferir que la palpación se realice con su mano debajo de la del examinador.

• Examen de cadera y rodilla:
  

  • La cadera irritable y otras afecciones de la cadera pueden aparecer a esta edad y requieren una evaluación.

  • El genu varo normal (fisiológico en el niño pequeño) y el valgo (fisiológico en el niño en edad preescolar) suelen requerir tranquilidad a esta edad.

• Examen neurológico y del desarrollo:
  

  • Esto se aproxima cada vez más a lo que es posible en los adultos.

  • La visión puede comprobarse mediante la correspondencia de formas o letras a los 3 años de edad.

  • Un círculo se copiará en 3 años, una cruz en 4 años, un cuadrado en 4,5 años y los triángulos en unos 5 años.

Niños en edad escolar (de 5 a 10 años o más)

• Aspectos importantes del examen:
  

  • Este grupo de edad es examinado con menos frecuencia por los médicos.

  • Los factores psicológicos empiezan a desempeñar un papel más importante en la forma en que se presentan los problemas.

• Crecimiento:
  

  • El crecimiento será constante hasta el estirón puberal.

  • Pueden empezar a expresarse preocupaciones sobre el crecimiento y el desarrollo en relación con la pubertad.

• Desarrollo:
  

  • Los aspectos sociales y conductuales del desarrollo adquieren mayor importancia.

  • Otros aspectos del desarrollo se aproximan a los de los adultos.

• Examen:
  

  • Ahora hay pocas diferencias con el examen de adultos.

Adolescentes (desde el inicio de la pubertad)

• Aspectos importantes del examen:
  

  • Los adolescentes acuden al médico con poca frecuencia.

  • Puede resultar difícil establecer una buena relación y comunicación.

  • Es probable que los factores psicológicos sean muy importantes.³

  • La mayoría de los adolescentes son muy cohibidos y esto puede impedir un examen adecuado.

  • Se recomienda ir acompañado.

  • La confidencialidad y el consentimiento adquieren mayor importancia.⁴

• Crecimiento:
  

  • La pubertad inicia un periodo de rápido crecimiento.

  • Debe reconocerse la pubertad normal y anormal.

• Examen:
  

  • La exploración es muy similar a la realizada en adultos.