Clasificación y tratamiento del estrabismo

¿Qué es el estrabismo?

El estrabismo, o bizquera, es cualquier desalineación de los ojos. Como consecuencia, la imagen retiniana no se encuentra en las zonas correspondientes de ambos ojos, lo que puede provocar diplopía en pacientes adultos y puede dar lugar a ambliopía en la infancia. La mayoría de los estrabismos son consecuencia de anomalías del control neuromuscular del movimiento ocular, aunque (con menor frecuencia) la causa puede ser un trastorno de los músculos oculares externos. El estrabismo se describe más comúnmente por la dirección de la desalineación ocular:

• Los prefijos"eso" y"exo" se refieren a una desviación ocular hacia dentro y hacia fuera, respectivamente.

• Los prefijos "hypo" e "hyper" se refieren a una desviación hacia abajo o hacia arriba, respectivamente. Esta forma de estrabismo es menos frecuente.

• Algunos estrabismos horizontales varían en gravedad con la mirada arriba/abajo. Si la desviación es mayor en la mirada hacia arriba que en la mirada hacia abajo, se dice que sigue un patrón en "V". Si es mayor en la mirada hacia abajo que en la mirada hacia arriba, se dice que sigue un patrón en "A". Estos términos pueden aplicarse tanto a las esotropías como a las exotropías.

Un quintetismo manifiesto se denomina heterotropía. No es habitual que los ojos estén perfectamente alineados (ortoforia): la mayoría de las personas tienen una tendencia muy leve a desviar la dirección de la mirada, sobre todo cuando miran a lo lejos o sueñan despiertos, lo que da lugar a un leve estrabismo latente, o heteroforia. La heteroforia puede convertirse en heterotropía si:

• La fuerza muscular es inadecuada para mantener la alineación ocular.

• El estímulo para mantener la alineación ocular es débil (por ejemplo, visión borrosa).

• Hay un problema con la vía neurológica.

Clasificación del estrabismo^{1 2}

Existen varias formas de clasificar los estrabismos:

• Congénita (aparición antes de los seis meses de edad) o adquirida.

• Derecho, izquierdo o alternante: los pacientes bizquean con el ojo derecho o con el izquierdo, pero nunca con ambos ojos simultáneamente. En el estrabismo alternante, el paciente puede alternar la fijación entre el ojo derecho y el izquierdo. Esta alteración entre el ojo izquierdo y el derecho es, en la mayoría de los casos, espontánea, pero puede ser voluntaria en algunos casos. Cuando un paciente tiende a fijar sistemáticamente con un ojo y a bizquear con el otro, es probable que el ojo que bizquea desarrolle cierta ambliopía. Es muy poco probable que un paciente que bizquea de forma alterna desarrolle ambliopía, ya que ambos ojos reciben la misma estimulación visual.

• Permanentes o intermitentes: la mayoría de las esotropías intermitentes son de origen acomodativo.

• Manifiesto o latente: el estrabismo manifiesto está presente cuando los ojos están abiertos y se utilizan; mientras que en el estrabismo latente el ojo se gira sólo cuando está tapado o cerrado.

• Concomitante (no paralítico) o incomitante (paralítico): el estrabismo puede ser concomitante, cuando el tamaño de la desviación no varía con la dirección de la mirada, o incomitante, cuando la dirección de la mirada sí afecta al tamaño, o incluso a la presencia, del estrabismo. La mayoría de las esotropías son concomitantes y empiezan pronto en la infancia, normalmente entre los 2 y los 4 años. El estrabismo incomitante, o estrabismo paralítico, se produce tanto en la infancia como en la edad adulta como resultado de problemas neurológicos, mecánicos o miogénicos que afectan a los músculos que controlan los movimientos oculares.

• Primario, secundario o consecutivo: la mayoría son primarios. El estrabismo secundario surge como consecuencia de la pérdida o el deterioro de la visión. El estrabismo consecutivo surge tras una corrección excesiva, por ejemplo, una exotropía resultante de una corrección excesiva de una esotropía.

• Estrabismo infantil (congénito o esencial): es la afección común que se caracteriza por un estrabismo (de diversos tipos, como se ha descrito anteriormente) en un lactante por lo demás normal y sin defectos de refracción.

• Situacionales: algunos estrabismos son situacionales - por ejemplo, un paciente puede tener una esotropía constante para leer pero una esotropía intermitente para la distancia (pero raramente viceversa).

Existen otras clasificaciones que combinan estos elementos con el hecho de si el problema se presenta en la mirada de cerca o de lejos, si existe o no capacidad de acomodación y si el problema cambia con el tiempo (por ejemplo, si la exotropía se convierte en esotropía).

Tipos de estrabismo^{1 3}

Esotropía

Describe el estrabismo hacia dentro. A veces, la esotropía se denomina, incorrectamente, ojo vago. (En realidad, el ojo vago se refiere a la ambliopía, que puede ser una consecuencia de la esotropía infantil).

La esotropía acomodativa es un giro de los ojos hacia dentro durante el esfuerzo de acomodación. Se observa a menudo en pacientes con un defecto de refracción hipermetrópico importante que sobreconvierten en el esfuerzo de acomodación. Este exceso de convergencia asociado a la acomodación adicional necesaria para superar un defecto de refracción hipermetrópico puede precipitar una pérdida de control binocular y conducir al desarrollo de la esotropía.

Exotropía

Describe un estrabismo hacia fuera o divergente. Suele comenzar de forma intermitente con la ensoñación o el cansancio y suele progresar en frecuencia y duración.

La insuficiencia de convergencia es una forma común de exotropía que responde bien a la terapia visual ortóptica, incluidos los ejercicios. Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de los ojos para trabajar juntos cuando se utilizan para ver de cerca, como la lectura. En lugar de que los ojos enfoquen juntos el objeto cercano, uno de ellos se desvía hacia fuera.

Hipertropía/hipotropía

En la hipertropía, el eje visual del ojo afectado está por encima del del ojo fijador (la hipotropía es lo contrario). Es mucho menos frecuente que el estrabismo horizontal y suele desarrollarse después de la infancia. Los estrabismos suelen ser incomitantes. Es frecuente que se produzcan cambios en la postura de la cabeza (para limitar la diplopía resultante). En la mayoría de los casos se debe a una paresia del oblicuo superior.

Fisiopatología del estrabismo

El estrabismo suele darse en niños que, por lo demás, son completamente normales. Sin embargo, los niños con trastornos que afectan al cerebro, como parálisis cerebral, síndrome de Down, hidrocefalia y lesiones que ocupan espacio, tienen más probabilidades de desarrollar estrabismo.

El ictus es la principal causa de estrabismo en adultos. Los problemas neurológicos y la enfermedad de Graves (trastornos oculares tiroideos) son causas frecuentes. Los traumatismos también pueden causar estrabismo por daños en la corteza oculomotora y los nervios o por daños directos en los músculos de la órbita.

La fisiopatología se considera más fácilmente examinando por separado el estrabismo no paralítico y el paralítico.

Estrabismo no paralítico (concomitante)^{3 4}

El estrabismo concomitante no paralítico suele ser congénito. Los niños afectados tienen movimiento completo en ambos ojos si se prueban por separado y los músculos y nervios extraoculares son macroscópicamente normales. No hay diplopía y el ángulo entre los ejes longitudinales de los ojos permanece constante al comprobar el movimiento ocular.

Epidemiología

• Las desalineaciones oculares son frecuentes en los recién nacidos: un estudio reveló que su prevalencia era de aproximadamente el 73% en los bebés de 1 mes, se reducía al 50% en los de 2 meses y prácticamente desaparecía en los bebés normales de 4 meses.⁵

• En estudios basados en la población se ha observado que la prevalencia global del estrabismo en niños era ligeramente superior al 3%, y que de los estrabismos detectados el 60% eran esotropías, el 33% exotropías y el 7% hipertropías.⁶

• Las exotropías intermitentes son más frecuentes que las exotropías constantes, que suelen asociarse a otras anomalías.

• Aproximadamente el 30% de los pacientes con estrabismo tienen un familiar que está o estaba afectado, y la mayoría de las familias son concordantes para el tipo de estrabismo (por ejemplo, esotropía o exotropía).

Presentación del estrabismo en niños^{3 4 7}

• Preocupación de los padres por la presencia de un estrabismo manifiesto.

• Algunos niños (sobre todo los que padecen exotropía intermitente) cierran un ojo de forma intermitente, especialmente cuando están al aire libre a la luz del sol.

• Las habilidades motoras pueden verse reducidas en los niños ambliopes, pero sobre todo en los que padecen estrabismo (las tareas motoras finas que requieren velocidad y precisión son las más afectadas).

• En la revisión preescolar.

• Inclinación compensatoria de la cabeza o elevación del mentón para minimizar la diplopía y permitir la visión binocular.

• La mayoría de los niños no presentan trastornos asociados, pero puede haber antecedentes de factores de riesgo que despierten la alerta, entre ellos:

  • Antecedentes familiares de estrabismo o ambliopía.

  • Prematuridad.

  • Ictericia neonatal.

  • Encefalitis.

  • Meningitis.

  • Parálisis cerebral.

  • Anomalías craneofaciales.

  • Dificultades de aprendizaje ± síndromes - por ejemplo, síndrome de Down y síndrome de Turner.

  • Síndrome alcohólico fetal.

  • En ocasiones, una enfermedad febril puede preceder a una esotropía acomodativa.

  
  También puede haber patología ocular asociada, incluyendo:

  • Los defectos de refracción, en particular la anisometropía (el defecto de refracción es diferente en ambos ojos) y la hipermetropía alta (vista muy larga).

  • Opacidades de los medios, como cataratas.

  • Anomalías retinianas como el retinoblastoma.

Características en adultos⁴

• El paciente suele notar el estrabismo. También puede ser evidente para los demás.

• Lo más frecuente es que los adultos se quejen de diplopía (visión doble).

• Aunque no es específico del estrabismo, algunos pacientes se quejan de astenopía (molestias oculares) con "fatiga visual" o dolores de cabeza en determinadas situaciones. También pueden notar una "sensación de tirón" y ser conscientes de cuando los ojos están desalineados.

• Algunos adultos describen implicaciones psicosociales, como la incertidumbre sobre dónde mirar, y que otras personas se sienten confusas sobre si el paciente les está mirando a ellos o a otra parte.

Examen^{2 5}

• Determinar en la anamnesis y la exploración si los síntomas son intermitentes o constantes y si están empeorando. La desviación ocular en la primera infancia es frecuente y se resuelve a los 4 meses, pero este tipo es siempre intermitente.

• Los padres suelen descubrir el estrabismo. En un estudio, el estrabismo o la leucocoria como síntoma de presentación del retinoblastoma fue descubierto por un familiar en el 75 % de los casos.

• Los tres métodos de cribado necesarios para detectar el estrabismo son:

  • Inspección bruta.

  • Pruebas de reflejo luminoso, incluida la prueba de Brückner (inspección para detectar un reflejo rojo).

  • Pruebas de cobertura.

• En clínica, la oftalmoscopia y la medición de la agudeza visual también son cruciales.

• Un bebé pequeño debe ser examinado para detectar la presencia de pliegues epicánticos (pliegues semilunares de piel a cada lado de la nariz) que podrían dar lugar a una pseudoesotropía (la impresión de que los ojos están girados hacia dentro cuando en realidad no lo están). La prueba de reflexión de la córnea (prueba de Hirschberg) puede ayudar a descartarla:

  • Prueba de Hirschberg: permite obtener una estimación aproximada del grado de estrabismo. Mantén una linterna de bolígrafo a una distancia aproximada de un brazo (unos 33 cm) del paciente y apúntale con ella a los ojos. Si el paciente es capaz de entender las instrucciones, pídale que mire a la luz (los bebés tenderán a mirar hacia ella de todos modos, aunque sea brevemente). Observe dónde se encuentra el reflejo de la linterna con respecto a la córnea. Debe estar centrado bilateralmente. Si se encuentra en el margen interno de la pupila, existe una desviación del ojo hacia el exterior (exotropía). Si se encuentra en el margen exterior, existe una esotropía.

• Busque asimetría facial (anomalías craneofaciales o inclinación de la cabeza) y anomalías oculares evidentes, por ejemplo, ptosis o proptosis.

• Realice la prueba de cubrir/descubrir. Si parece normal, intente la prueba de cubierta alternativa:

  • Prueba del ojo tapado/destapado: se coloca un objeto para enfocar delante del paciente, al que se le indica que lo enfoque. Se ocluye completamente un ojo durante varios segundos y se observa el movimiento del ojo descubierto mientras enfoca el objeto. A continuación, se tapa este ojo y se observa el movimiento del otro. El movimiento del ojo hacia el exterior confirma que existe una esotropía (es decir, que el ojo estaba dirigido inicialmente hacia el interior) y viceversa para la exotropía. La prueba se repite para objetos a seis metros y a distancia lejana, lo que también puede revelar un estrabismo vertical.

  • Prueba de cobertura alternativa: se realiza de forma similar a la prueba anterior, pero el oclusor se cambia rápidamente de un ojo al otro. Ahora ya no hay estimulación bifoveal (por lo que cada ojo ve una imagen distinta). Observando el movimiento del ojo al retirar el oclusor, observe si se desplaza hacia dentro (es decir, hay una exoforia latente y el ojo tiene que desplazarse hacia dentro para volver a ver) o hacia fuera (revelando una exoforia latente).

• Evaluar al paciente para detectar cualquier otra anomalía ocular o sistémica (véanse los factores de riesgo y las asociaciones, más arriba).

• Si la agudeza visual es subnormal, hay que investigar. Puede ser tan simple como un error de refracción, pero podría deberse a causas más siniestras, como retinoblastoma, malformaciones congénitas, cataratas, neuropatía óptica o ceguera cortical.

Remisión

• Un neonato con un estrabismo constante o con un estrabismo que empeora a partir de los 2 meses de edad debe ser remitido a un oftalmólogo.⁸

• Cualquier niño mayor con sospecha de estrabismo debe ser visto en la Clínica Oftalmológica. Cuanto antes se le derive, más posibilidades tendrá el niño de evitar la posibilidad de ambliopía.

Investigación

Se realizará una evaluación ortóptica (para evaluar la agudeza visual y determinar la presencia y naturaleza del estrabismo), así como una revisión médica para garantizar que el ojo está sano. Las pruebas pueden incluir la evaluación de la motilidad, la acomodación, la fijación, la binocularidad, la estereopsis y la refracción. Si hay sospecha de enfermedades asociadas, se llevarán a cabo las investigaciones pertinentes en función de los hallazgos clínicos.

Gestión del estrabismo⁶

• El tratamiento depende de la naturaleza exacta del estrabismo y de la edad del paciente.

• La corrección de los defectos refractivos es el primer paso en el tratamiento.

• Si el paciente tiene menos de 8 años, habrá que tratar cualquier ambliopía concurrente (por ejemplo, parche ocular ± gotas ciclopléjicas).

• Desde el punto de vista práctico, hay que tener en cuenta que las lentes de las gafas para niños deben ser de plástico en lugar de cristal, y que deben ser lo suficientemente grandes para evitar que el niño mire por encima de ellas.

• Algunos pacientes son tratados con prismas (colocados en las lentes de las gafas).

• La adaptación a la refracción puede durar hasta 18 semanas. El seguimiento por un ortoptista suele realizarse a las seis semanas y entre cuatro y diez veces al año después.

• Si los intentos de tratamiento han fracasado o si el estrabismo es lo suficientemente grande, los pacientes pueden someterse a una alineación quirúrgica (sobre todo en el caso de las esotropías). Se utiliza una combinación de recesión muscular (se desplaza hacia atrás en el globo y así se debilita su acción) y resección muscular antagonista (se extirpa un segmento de músculo y así se refuerza su acción) con el objetivo de restablecer la función binocular. A veces se utilizan suturas ajustables para poder realizar pequeñas correcciones sin tener que pasar por otra intervención quirúrgica completa. Puede ser necesaria más de una intervención para lograr un resultado satisfactorio, pero pocos cirujanos operan más de dos o tres veces.

Esotropía: tratamientos específicos

• La esotropía infantil (definida como una esotropía constante a los 6 meses de edad, aunque algunas autoridades utilizan un punto de corte de 12 meses) se trata mejor con una intervención quirúrgica temprana para optimizar los resultados. Hay pruebas de que la cirugía precoz se asocia a un mejor resultado binocular.

• La quimiodenervación mediante la inyección de toxina botulínica en uno o más músculos extraoculares es una alternativa a la cirugía. Una actualización de la revisión Cochrane concluyó que sigue sin estar claro si la toxina botulínica puede ser una alternativa a la cirugía del estrabismo como modalidad de tratamiento independiente entre ciertos tipos de estrabismo, porque sólo se encontraron pruebas de baja y muy baja certeza que produjeron resultados contradictorios, y sugirió que se necesitaban ensayos adicionales para comparar la relación coste-efectividad de este tratamiento en comparación con la cirugía.⁹

• Otro enfoque ha consistido en utilizar agentes mióticos (por ejemplo, inhibidores de la colinesterasa) que reducen el esfuerzo acomodativo y la convergencia estimulando la convergencia del músculo ciliar. Sin embargo, los efectos secundarios limitan este uso.

Exotropía: tratamientos específicos¹⁰

• Cuando es intermitente, es más frecuente que el paciente o sus padres soliciten el tratamiento por motivos estéticos que por la necesidad visual de realinear los ojos. Según un estudio, si la agudeza visual es motivo de preocupación, la cirugía se realiza mejor entre los 5 y los 8 años de edad.¹¹

• Si el problema es leve, puede bastar con realizar ejercicios oculares. En un estudio se observó que la mayoría de los pacientes con exotropía intermitente que no necesitaron cirugía experimentaron en raras ocasiones un deterioro de la estereoacuidad o una progresión a exotropía constante a lo largo de 3 años, y el control de la exotropía, la estereoacuidad y la magnitud de la desviación se mantuvieron estables o mejoraron ligeramente.¹²

Complicaciones^{2 13}

• Un estrabismo no corregido puede provocar ambliopía (ojo vago).

• La corrección quirúrgica puede ser insuficiente o excesiva durante la intervención inicial, lo que requiere una nueva cirugía.

• A veces puede producirse una hiperactividad del oblicuo inferior (normalmente hacia los 2 años de edad), por lo que los pacientes pueden necesitar una nueva intervención quirúrgica a pesar de un resultado inicial aparentemente bueno.

• La visión vertical disociada (el ojo se desvía hacia arriba y hacia fuera durante periodos de falta de atención) puede producirse años después de la cirugía inicial de estrabismo y puede justificar una intervención quirúrgica si resulta cosméticamente inaceptable.

• Un estudio reveló que el estrabismo se asociaba a una calidad de vida general relacionada con la salud significativamente peor en niños en edad preescolar.¹⁴ Otro estudio halló un riesgo significativamente mayor de que los niños estrábicos desarrollen problemas de salud mental en la edad adulta.¹⁵ También hay ramificaciones sociales, como las menores posibilidades de éxito en las entrevistas de trabajo (véase "Aspectos psicosociales de los estrabismos", más adelante).¹⁶

Pronóstico

Esto depende de la naturaleza y el grado del estrabismo y de si existen problemas subyacentes asociados. En general, una intervención precoz debería producir una buena alineación y limitar cualquier ambliopía, pero rara vez se consigue una estereopsis perfecta (visión tridimensional).

Estrabismo paralítico¹

El estrabismo paralítico suele adquirirse por lesiones de los músculos extraoculares o de sus nervios. La diplopía es habitual y máxima en la dirección de la mirada producida por el músculo débil. El ángulo entre los ejes longitudinales de los ojos varía a lo largo de la amplitud de los movimientos oculares.

Los nervios craneales III, IV y VI están afectados. Una parálisis nerviosa puede ser aislada o puede afectar a varios nervios. Cada nervio puede estar afectado en cualquier punto de su recorrido, desde el tronco encefálico hasta la órbita. Las miopatías pueden dar lugar a diplopía y restricción del movimiento ocular; en casos graves puede haber cierto grado de estrabismo paralítico. A diferencia de las neuropatías, las miopatías suelen ser bilaterales. A continuación se ofrece una visión general de la diplopía y las parálisis de los nervios craneales; en el artículo Diplopía y lesiones de los nervios craneales III, IV y VI se ofrecen más detalles sobre estas afecciones.

Diplopía ¹⁷

Es el término que se utiliza cuando un paciente ve una imagen en dos lugares diferentes. Lo más habitual es que estén una al lado de la otra (diplopía horizontal), pero también pueden estar una encima de la otra (diplopía vertical) o, lo que es poco habitual, ser oblicuas entre sí. La imagen del ojo paralizado siempre es periférica a la imagen del ojo normal.

A un paciente que presente diplopía se le debe aconsejar que deje de conducir e informe a la Agencia de Licencias de Conductores y Vehículos (DVLA).¹⁸

Diplopía monocular
Este término se utiliza cuando la visión doble permanece al ocluir el ojo no implicado; no está causada por estrabismo. Las causas más comunes son la presencia de un defecto refractivo, una alineación incorrecta de las gafas y algunas opacidades de los medios (por ejemplo, cataratas). Con menor frecuencia, puede surgir como consecuencia de una luxación del cristalino, un desprendimiento de retina y una enfermedad del sistema nervioso central (SNC).

Diplopía binocular
Este término se utiliza cuando la visión doble se corrige al ocluir uno de los dos ojos. Puede ser intermitente, como en la miastenia gravis y cuando hay una descompensación intermitente de una foria existente. La diplopía binocular constante es más típica de una parálisis aislada de los nervios craneales (III, IV o VI nervios craneales), enfermedad orbitaria (por ejemplo, enfermedad ocular tiroidea), postoperatoria o postraumática y con diversos problemas del SNC.

Causas específicas del estrabismo paralítico

Las causas directas se dividen en trastornos nerviosos, trastornos musculares y trastornos sistémicos. Cada una de ellas puede tener una de varias causas subyacentes posibles, por lo que es esencial una investigación exhaustiva con el diagnóstico por imagen adecuado.

Si el estrabismo aparece de forma aguda, el paciente debe ser remitido urgentemente a un oftalmólogo, ya que puede representar un proceso intracraneal como una lesión masiva, un aneurisma, una presión intracraneal elevada, un infarto del SNC o una inflamación en el SNC. Los niños con craneosinostosis y síndromes craneofaciales también requieren la evaluación de un oftalmólogo para la detección de un posible estrabismo.⁴

Parálisis del tercer par craneal¹⁹

• Presentación: puede haber oftalmoplejia externa con problemas parciales o totales de motilidad, que dan lugar a diversos grados de estrabismo, u oftalmoplejia interna (alteración parcial o total de las reacciones pupilares). También puede haber ptosis.

• Etiología: las causas que afectan a la pupila suelen estar relacionadas con enfermedades microvasculares isquémicas (y, en raras ocasiones, con el síndrome del seno cavernoso). La enfermedad que afecta a la pupila suele ser consecuencia de un aneurisma, pero también puede producirse como resultado de un tumor, traumatismo, apoplejía hipofisaria, herpes zoster y leucemia. Los niños pueden presentar parálisis del tercer nervio como parte de una migraña oftalmoplegica.

Parálisis del cuarto par craneal²⁰

• Presentación: diplopía binocular vertical, dificultad para leer y sensación de que las cosas parecen estar inclinadas.

• Etiología: traumatismo, vasculopatía (a menudo relacionada con la diabetes y la hipertensión) y enfermedad desmielinizante. También puede ser congénita o idiopática.

Parálisis del sexto par craneal²¹

• Presentación: diplopía horizontal que es peor para la visión de lejos que de cerca y más pronunciada en la mirada lateral del lado afectado.

• Etiología: la vasculopatía (normalmente diabética, hipertensiva o aterosclerótica) y los traumatismos son las causas más comunes, pero también suele ser idiopática. Otras causas menos frecuentes son el aumento de la presión intracraneal, la masa del seno cavernoso, la esclerosis múltiple, la artritis de células gigantes, la inflamación y la infección. Los niños también pueden padecerla como afección benigna, postvírica (o postvacunal), así como debido a un aumento de la presión intracraneal y al síndrome de Gradenigo (parálisis múltiple de los nervios craneales asociada a otitis media complicada).

Parálisis nerviosas múltiples^{22 23}

• Presentación: puede haber una combinación de nervios craneales unilaterales III, IV y VI que provoca una limitación del movimiento ocular (y, por tanto, diplopía), dolor facial correspondiente a una o más ramas del quinto nervio craneal, una ptosis y una pupila pequeña (síndrome de Horner) o una pupila dilatada si está afectado el tercer nervio craneal.

• Etiología: existen varias afecciones y síndromes que pueden dar lugar a este cuadro clínico:

  • Fístula arteriovenosa (carótido-cavernosa o dural-cavernosa).

  • Tumores dentro del seno cavernoso (primarios o metastásicos).

  • Aneurisma intracavernoso.

  • Mucormicosis (especialmente en pacientes con diabetes no controlada y en pacientes inmunodeprimidos).

  • Apoplejía pituitaria.

  • Herpes zóster.

  • Trombosis del seno cavernoso.

  • Síndrome de Tolosa-Hunt.

  • Causas raras: sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis, tuberculosis.

Miopatías oculares

Miositis ocular²⁴
Se trata de una inflamación idiopática e inespecífica de uno o varios músculos extraoculares, que suele presentarse al principio de la vida adulta y se asocia a dolor agudo al mover el ojo. Se trata con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o esteroides. Se resuelve espontáneamente al cabo de seis semanas o sigue un curso prolongado de episodios recurrentes. A veces son eficaces los inmunosupresores y la radioterapia.

Miopatía ocular (oftalmoplejía externa progresiva)²⁵
Esta enfermedad rara se caracteriza por una reducción progresiva y bilateral del movimiento ocular, asociada a una ptosis, generalmente antes de los 20 años. Se produce como resultado de mutaciones en el ADN mitocondrial. Aunque puede ocurrir en ausencia de cualquier otro signo clínico, suele asociarse a debilidad muscular esquelética. En última instancia, puede perderse por completo el movimiento ocular. Las opciones de tratamiento son limitadas.

Síndrome de Brown²⁶
Esta afección puede ser congénita o adquirida (iatrogénica o inflamatoria: artritis reumatoide, pansinusitis o escleritis) y se caracteriza por un mal funcionamiento del nervio troclear o del oblicuo superior. Los casos congénitos se tratan ocasionalmente con cirugía y los adquiridos pueden responder a un tratamiento con corticoides junto con el tratamiento de la causa subyacente.

Síndrome de Duane²⁷
En esta afección, existe una actividad unilateral o bilateral del recto lateral durante la aducción y una actividad reducida en la abducción. El resultado es una capacidad limitada para abducir el ojo y un estrechamiento de la apertura palpebral en la aducción. La mayoría de los casos se tratan de forma conservadora, ya que no hay ambliopía debido a que los ojos están rectos en la posición primaria.

Miopatías debidas a enfermedades sistémicas²⁸

Enfermedad ocular distiroidea
Véase el artículo separado Enfermedad ocular tiroidea. Los signos distintivos de la enfermedad avanzada son un ojo rojo doloroso con diplopía, una agudeza visual reducida, proptosis, retracción del párpado y retraso del párpado. Los pacientes también pueden tener restringidos los movimientos oculares (en particular la elevación y la abducción), lo que da lugar a un estrabismo - esto se conoce como miopatía tiroidea restrictiva, oftalmoplejía exoftálmica, enfermedad ocular distiroidea o enfermedad de Graves.

Miastenia gravis
Véase el artículo separado Miastenia gravis. Alrededor del 40% de los pacientes muestran afectación de los músculos extraoculares con fatiga muscular que provoca diplopía intermitente ± estrabismo.

Tratamiento y pronóstico del estrabismo paralítico

Los pacientes deben ser remitidos al equipo local de oftalmología (ocasionalmente, los indicadores clínicos sugieren que sería más apropiado remitirlos a neurología) para una investigación y tratamiento adicionales. Dependiendo de la sospecha clínica, es probable que esto implique la confirmación ortóptica del estrabismo paralítico, análisis de sangre y diagnóstico por imagen con el posterior tratamiento de la causa subyacente. Si no se encuentra ninguna causa, o mientras se corrige el problema subyacente, los pacientes pueden llevar prismas (fijados a las gafas) para aliviar la diplopía. La cirugía es una alternativa si esto no tiene éxito. A menudo se utilizan suturas ajustables para garantizar una gran precisión. El pronóstico depende del problema primario.

Aspectos psicosociales de los estrabismos

El estrabismo suele tratarse con el objetivo de corregir la visión doble en el adulto o prevenir la ambliopía en el niño. Aunque estos resultados funcionales son obviamente importantes, las consecuencias psicosociales del estrabismo son posiblemente igual de importantes. Un estudio ha descubierto que tanto a los adultos como a los niños les molesta el estrabismo (independientemente del sexo, la edad o de si los encuestados tenían estrabismo en su propia familia).²⁹ Curiosamente, a los adultos les resultaba más molesto un ojo derecho bizco que un ojo izquierdo bizco. En el mismo estudio, los niños percibían la esotropía como más molesta que la exotropía.

Los aspectos psicosociales van más allá de una apreciación subjetiva del aspecto de un individuo: las personas pueden verse afectadas negativamente en muchos aspectos de su vida, como la búsqueda de pareja, las perspectivas laborales y la interacción con sus iguales.^{16 30} Por ello, se ha elaborado un cuestionario de calidad de vida específico para el estrabismo, pero su uso no está muy extendido.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.