Estrabismo en niños

What is a squint?

A squint, also called strabismus, is a condition where the eyes do not line up perfectly together in the direction of looking. Whilst one eye looks straight at the object the person is looking at, the other eye is 'off direction'.

Esto puede no ser siempre evidente: algunos estrabismos son muy leves y otros sólo están presentes una parte del tiempo. El ojo "desviado" puede mirar hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo.

A child with a squint may stop processing information from the affected eye, so that it effectively stops seeing. This can lead to a type of visual loss in the affected eye, called amblyopia, which can become permanent unless treated early in childhood.

Squints are common; they affect about 1 in 20 children, including babies. Most squints develop before the age of 3 years, although squints can develop in older children, or in adults.

Este folleto sólo trata de los estrabismos infantiles.

¿Cuándo suele aparecer un estrabismo?

Algunos bebés nacen con estrabismo, mientras que otros lo desarrollan más tarde. Los estrabismos adquiridos se deben a veces a que el ojo intenta superar un problema de visión, como la miopía, pero en muchos casos se desconoce la causa. En raras ocasiones, el estrabismo puede deberse a una afección del propio ojo.

En la mayoría de los estrabismos, un ojo se desvía hacia dentro o hacia fuera. Con menos frecuencia, puede girarse hacia arriba o hacia abajo.

Some squints occur only when the affected person is tired, only when the eyes turn in a particular direction or only when the eyes are closed. Some squints are present all the time.

¿Cuáles son las causas del estrabismo en los niños?

Algunos tipos de estrabismo son mucho más evidentes que otros. Puede ser evidente que un ojo se "tuerce" o que un niño no puede mirar directamente a alguien o algo.

Otro signo de estrabismo es que el niño puede cerrar un ojo al mirar algo o inclinar la cabeza hacia un lado. Esto es algo que el niño hace instintivamente para suprimir la visión del ojo afectado, ya que de lo contrario podría "ver doble".

Estrabismo congénito

El estrabismo congénito significa que el niño nace con estrabismo o que el estrabismo se desarrolla en los seis primeros meses de vida. En la mayoría de los casos, estos tipos de estrabismo se producen porque las acciones de los músculos oculares no están perfectamente equilibradas. Se desconoce el motivo.

En la mayoría de los casos, un ojo se desvía hacia dentro. Esto se denomina esotropía congénita (a veces llamada esotropía infantil). Este tipo de estrabismo puede ser hereditario, aunque muchos niños con esotropía congénita no tienen otros familiares afectados.

En algunos casos, el ojo se desvía hacia fuera (exotropía congénita). Con menor frecuencia, un estrabismo de causa desconocida puede dar lugar a un giro del ojo hacia arriba o hacia abajo.

Estrabismo relacionado con defectos de refracción

Los defectos de refracción incluyen: miopía (vista corta), hipermetropía (vista larga) y astigmatismo (una distorsión de la visión debida a que la parte frontal del ojo no está perfectamente curvada).

Los defectos de refracción provocan problemas de enfoque. Cuando el niño con un defecto de refracción intenta enfocar para ver con claridad, puede que un ojo se desvíe, dejando que el otro se encargue de ver por sí solo. Este tipo de estrabismo tiende a desarrollarse en niños de 2 años o más, en particular en niños con vista larga. Lo más frecuente es que el estrabismo se oriente hacia dentro (esotropía).

Otras causas de estrabismo

La mayoría de los niños con estrabismo presentan uno de los tipos de estrabismo mencionados y no tienen problemas de salud o desarrollo relacionados.

Sin embargo, en algunos casos, el estrabismo es una característica de una enfermedad genética o cerebral que también afecta al niño de otras formas. Algunos niños pueden tener parálisis cerebral, síndrome de Noonan, síndrome de Down, hidrocefalia, lesiones o tumores cerebrales, un tipo raro de cáncer ocular (retinoblastoma) y otras afecciones.

Si un niño desarrolla estrabismo es muy importante que sea revisado por si se da una de estas causas raras pero muy graves de estrabismo.

¿Existen diferentes tipos de estrabismo?

Existen varios tipos de estrabismo. Los estrabismos pueden clasificarse o describirse de varias maneras, entre ellas:

• Por la dirección del ojo que bizquea (es decir, el ojo que no mira perfectamente en la dirección de la mirada):

  • Un ojo que gira hacia dentro se denomina esotropía.

  • Un ojo que se desvía hacia fuera se denomina exotropía.

  • Un ojo que gira hacia arriba se denomina hipertropía.

  • Un ojo que gira hacia abajo se denomina hipotropía.

• Por la presencia constante del estrabismo:

• Un estrabismo que está presente todo el tiempo se denomina estrabismo constante.

• Un estrabismo que aparece y desaparece se denomina estrabismo intermitente.

• Para cuando se ve el estrabismo:

• Si ocurre cuando los ojos están abiertos y se están utilizando, se denomina estrabismo manifiesto.

• Si sólo se produce cuando el ojo está tapado o cerrado, se denomina estrabismo latente.

• Por si la gravedad del estrabismo es la misma en todas las direcciones o no:

  • Un estrabismo concomitante significa que el ángulo (grado) del estrabismo es siempre el mismo en todas las direcciones en las que se mira. Es decir, los dos ojos se mueven bien, todos los músculos están trabajando, pero los dos ojos están siempre desalineados en la misma medida, independientemente de hacia dónde se mire.

  • Un estrabismo incomitante significa que el ángulo de estrabismo puede variar. Por ejemplo, cuando se mira a la izquierda, puede no haber estrabismo y los ojos están alineados. Sin embargo, al mirar a la derecha, puede que un ojo no se mueva tanto y los ojos no estén alineados.

• Por edad de inicio:

• La mayoría de los estrabismos se desarrollan en algún momento de los tres primeros años de vida. Algunos se desarrollan en niños mayores y en adultos.

• Los estrabismos que se desarrollan en los niños suelen tener causas diferentes a los que se desarrollan en los adultos.

• Por la causa:

• En muchos casos de estrabismo infantil, se desconoce la razón por la que se desarrolla el estrabismo.

• En algunos casos de estrabismo infantil (y en la mayoría de los casos de estrabismo adulto), el estrabismo se produce por un trastorno del ojo, los músculos oculares, el cerebro o los nervios.

¿Es frecuente el estrabismo en los niños?

Aproximadamente 5 de cada 100 niños de cinco años tienen estrabismo.

Es bastante frecuente que los niños entrecierren los ojos brevemente cuando están cansados o soñando despiertos. A veces, los bebés bizquean y es normal que esto ocurra ocasionalmente, sobre todo cuando están cansados. Sin embargo, cuando un estrabismo no es sólo ocasional y se debe al cansancio, es importante acudir al médico, ya que estos estrabismos a veces pueden afectar a la visión del niño.

¿Qué problemas puede causar un estrabismo en un niño?

Aunque el estrabismo puede deberse a una visión deficiente, no es la causa más frecuente. Sin embargo, una vez que el estrabismo está presente en un niño pequeño, puede causar visión deficiente al impedir que el ojo afectado aprenda a ver.

¿Afectará el estrabismo a la visión de mi hijo?

Los recién nacidos tienen el aparato necesario para ver, pero al nacer sólo pueden enfocar a una distancia de unos 30 cm, y el área del cerebro que procesa e interpreta lo que ven aún no ha aprendido a hacerlo.

A medida que el bebé empieza a ver más, las partes del cerebro (las vías visuales) que procesan la luz que reciben los ojos aprenden y se desarrollan, y el cerebro aprende a interpretar la luz de los ojos como una imagen del mundo. El cerebro sólo tiene la oportunidad de aprender a hacer esto durante los primeros 7 u 8 años de vida. Después, las vías visuales y las partes del cerebro que "ven" están completamente formadas y no pueden cambiar.

¿Qué es la ambliopía?

Si, por cualquier motivo, un ojo no ve nada, entonces las vías cerebrales que sirven a ese ojo no aprenden correctamente la visión. El resultado es una visión deficiente (mala agudeza visual) en ese ojo, lo que se denomina ambliopía. A veces se denomina "ojo vago".

La pérdida visual por ambliopía no puede corregirse con gafas, ya que no es un problema del enfoque del ojo en sí, sino de las vías cerebrales que sirven al ojo. Se trata de un problema nuevo, causado por el estrabismo, que se suma a cualquier otra causa del estrabismo.

El tratamiento de la ambliopía consiste en prevenir el estrabismo lo bastante pronto como para dar a las partes del cerebro encargadas del procesamiento de la visión la oportunidad de desarrollarse.

Si la ambliopía no se trata antes de los 7-8 años, la discapacidad visual suele ser permanente.

El estrabismo es la causa más frecuente de ambliopía.

Para más información, consulte el folleto titulado Ambliopía (ojo vago).

¿Un estrabismo hará infeliz a mi hijo?

Aparte de sus efectos sobre la visión, el estrabismo puede ser un problema estético para un niño. Muchos niños mayores y adultos que no se trataron el estrabismo de niños tienen la autoestima mermada porque se les nota el estrabismo.

¿Afectará el estrabismo a la visión binocular (profundidad) de mi hijo?

Cuando los ojos se mueven perfectamente juntos, ambos miran y enfocan el mismo punto. Esto se llama visión binocular (bi- significa dos y ocular significa relacionado con el ojo). El cerebro combina las señales de los dos ojos para formar una imagen tridimensional.

Si tienes estrabismo, los dos ojos enfocan puntos diferentes. En los niños con estrabismo, esto no suele causar visión doble, ya que el cerebro aprende rápidamente a ignorar las señales del ojo que está "fuera de línea". El niño sólo ve con un ojo.

Aunque la combinación de las imágenes de los dos ojos no es la ÚNICA forma de ver la profundidad, sí es la principal herramienta que tenemos para ello. (Además, juzgamos la distancia y la profundidad utilizando pistas como las sombras y los colores, y la forma en que los objetos se mueven unos respecto a otros cuando movemos la cabeza). Sin embargo, ver con un solo ojo significa que el niño no tiene un buen sentido de las tres dimensiones ni de la profundidad al mirar los objetos.

(Los adultos que desarrollan estrabismo suelen tener visión doble, ya que sus vías visuales desarrolladas no pueden ignorar las imágenes de un ojo).

¿Cómo se diagnostica y evalúa un estrabismo?

Es importante diagnosticar el estrabismo (y la ambliopía) lo antes posible, para poder ofrecer un tratamiento que permita que las vías visuales de su hijo se desarrollen con la mayor normalidad posible.

Las revisiones rutinarias para detectar problemas oculares en bebés y niños suelen hacerse en el examen del recién nacido y en la revisión de las 6 u 8 semanas. También hay una revisión rutinaria de la vista en preescolar o al entrar en la escuela.

Algunos recién nacidos tienen un leve estrabismo intermitente que se reduce a los 2 meses de edad y desaparece a los 4 meses. Sin embargo, los estrabismos fijos suelen ser permanentes a menos que se traten. Así que, a modo de guía:

• Un estrabismo observado en un recién nacido es probable que se resuelva si aparece y desaparece (es intermitente), reduciéndose a los 2 meses de edad y desapareciendo a los 4 meses de edad.

• Un bebé con un estrabismo fijo constante, o con un estrabismo intermitente que empeora a partir de los 2 meses, debe ser remitido para su evaluación.

Cualquier bebé o niño con sospecha de estrabismo suele ser remitido a un ortopeda. El ortóptico es un profesional sanitario especialmente formado para evaluar y tratar a niños con estrabismo y "ojo vago" (ambliopía). El ortóptico también puede remitir al niño a un cirujano ocular (oftalmólogo) para que lo evalúe y trate.

Se pueden realizar varias pruebas para comprobar la visión de un niño, incluso en bebés. Las pruebas para detectar un estrabismo pueden consistir en tapar y destapar sucesivamente cada ojo. Esto suele mostrar qué ojo tiene el estrabismo y cómo se mueve.

Las pupilas del ojo pueden examinarse con una linterna, para comprobar que se hacen más pequeñas (se contraen) con la luz y se ensanchan (se dilatan) cuando se retira la luz. Un oftalmoscopio es una lupa manual que utilizan los oftalmólogos para examinar la parte posterior del ojo.

Muy ocasionalmente también puede ser necesaria una exploración del ojo o del cerebro.

¿Cuáles son los tratamientos para el estrabismo en los niños?

El tratamiento del estrabismo suele incluir algunos o todos los tratamientos siguientes:

• Tratamiento del "ojo vago" (ambliopía).

• Uso de gafas para corregir cualquier defecto de refracción en uno o ambos ojos.

• Cirugía del estrabismo para corregir el aspecto del propio estrabismo. Esto puede ayudar a recuperar la visión binocular.

Tratamiento de la ambliopía

El principal tratamiento de la ambliopía consiste en restringir el uso del ojo bueno para obligar al ojo vago a trabajar. Si se hace lo bastante pronto en la infancia, la visión suele mejorar, a menudo hasta un nivel normal. La forma más habitual de hacerlo es colocar un parche sobre el ojo bueno.

La duración del tratamiento con un parche ocular varía en función de la edad del niño y de la gravedad de la ambliopía. El parche puede llevarse durante unas horas a la semana o durante la mayor parte del día. El tratamiento se prolonga hasta que la visión se normaliza o hasta que no se observa ninguna mejoría. Esto puede llevar de varias semanas a varios meses.

Se hará un seguimiento del niño, normalmente hasta los 8 años, para asegurarse de que el ojo tratado sigue utilizándose correctamente y no vuelve a ser amblíope. A veces, es necesario seguir con el tratamiento con parches.

Ocasionalmente, en lugar de un parche ocular, se utilizan gotas oculares para nublar la visión del ojo bueno o gafas que impiden que el ojo bueno vea con claridad.

La terapia visual también puede utilizarse para mantener el buen trabajo realizado con el parche ocular. Consiste en jugar con el niño a juegos visualmente exigentes para hacer trabajar aún más el ojo afectado.

Nota: los parches oculares y otros tratamientos de la ambliopía tienen por objeto mejorar la visión; no corrigen por sí solos el aspecto de un estrabismo.

Corrección de los defectos de refracción

Si un niño tiene un defecto de refracción (hipermetropía, miopía o astigmatismo), se le recetarán gafas para corregir la visión del ojo u ojos afectados. Esto también puede enderezar el ojo bizco.

Cirugía del estrabismo

A menudo se aconseja una operación quirúrgica para enderezar los ojos lo más posible. El principal objetivo de la cirugía es mejorar el aspecto de los ojos. La cirugía también puede mejorar o restaurar la visión binocular (ayudar al niño a ver mejor la profundidad).

La cirugía del estrabismo es una operación ocular muy frecuente que suele consistir en tensar o mover uno o varios músculos oculares. Como los músculos están situados muy cerca de la parte frontal del ojo, el cirujano puede acceder a ellos fácilmente. La cirugía del estrabismo suele realizarse en el día.

Toxina botulínica

Las inyecciones de toxina botulínica en músculos oculares específicos se utilizan a veces como tratamiento de ciertos tipos de estrabismo, sobre todo los que se vuelven hacia dentro (esotropía), como alternativa a la cirugía.

La toxina botulínica (también conocida como Botox®) impide que los músculos trabajen. Se utiliza en afecciones en las que es útil debilitar uno o varios músculos para evitar que tiren con tanta fuerza.

Normalmente sólo se inyecta un músculo, y el procedimiento se realiza con anestesia local. A diferencia de otras afecciones, en las que los efectos de la toxina botulínica son transitorios y sólo pueden mantenerse con inyecciones repetidas, sus efectos en algunos tipos de estrabismo pueden ser permanentes. Sin embargo, la toxina botulínica no suele utilizarse en niños.

¿Cuál es el pronóstico?

Perspectivas del "ojo vago" (ambliopía)

Por lo general, cuanto más joven sea el niño tratado, más rápida será la mejora de la visión y mayores las probabilidades de recuperar la visión normal completa.

Si el tratamiento se inicia antes de los 7 años, a menudo es posible recuperar la visión normal. Si el tratamiento se inicia en niños mayores, puede producirse cierta mejoría de la visión, pero es poco probable que se consiga una visión completamente normal en el ojo afectado.

Uno de los problemas de los parches visuales para la ambliopía es que los niños no quieren llevar el parche y no lo llevan lo suficiente para que sea eficaz. Se están investigando diversas gafas especiales que animan a los niños a usar el ojo vago.

Por ejemplo, unas gafas con obturador LCD que dan una imagen borrosa al ojo fuerte y una imagen clara al ojo débil. Se pide a los niños que vean una película en 3D con las gafas puestas durante una hora al día.

Perspectivas de aparición del estrabismo

La cirugía del estrabismo suele mejorar mucho la rectitud de los ojos.

A veces son necesarias dos o más operaciones para corregir el estrabismo. A veces se coloca un punto especial que puede ajustarse posteriormente si se necesita una corrección mayor.

Es posible que varios años después de una intervención quirúrgica satisfactoria, el estrabismo reaparezca gradualmente. En ese caso, puede ser necesario volver a operar para enderezar los ojos.

¿Volverá el estrabismo después del tratamiento?

La mayoría de los pacientes notan mejoría de su estrabismo tras un único episodio de cirugía. No siempre es posible predecir perfectamente la cantidad de corrección de los músculos oculares necesaria para conseguir una alineación ocular perfecta en todas las direcciones, y a veces los estrabismos reaparecen ligeramente con el tiempo. Es bastante frecuente que los niños (y los adultos) necesiten más tratamiento quirúrgico o con Botox® con el tiempo.

¿Qué es la terapia visual?

La terapia visual (TV) es un término utilizado por los optometristas para designar las terapias destinadas a desarrollar o mejorar las habilidades y capacidades visuales. Consiste en ejercicios entrenados que se realizan durante semanas o meses, junto con lentes ("gafas de entrenamiento"), prismas, filtros, parches, dianas electrónicas o tablas de equilibrio. Se centra en mejorar las capacidades visuales del "ojo vago" (ambliopía) y muchas anomalías de la visión binocular.

Algunos otros tipos de TV son controvertidos en la medicina oftalmológica, en parte porque algunos profesionales los promueven como tratamiento de trastornos como las dificultades de aprendizaje y la dislexia, aunque las organizaciones médicas y de optometría han llegado a la conclusión de que no existen pruebas claras de que sean útiles en estos trastornos.

Las terapias visuales no corrigen defectos refractivos como la miopía.

Existen tres categorías principales de terapia visual:

Terapia visual ortóptica

Se trata de una terapia visual "estándar" centrada en la visión binocular y los movimientos oculares. La practican ortópticos, optometristas, optometristas comportamentales y oftalmólogos pediátricos y generales.

Trata la tensión ocular, los dolores de cabeza, el estrabismo, la visión doble (diplopía) y la lectura. La TV ortóptica suele consistir en una serie de ejercicios que se practican durante varios meses para mejorar la funcionalidad binocular del ojo.

Los ortópticos son profesionales que evalúan y miden las desviaciones oculares, gestionan los tratamientos de la ambliopía y suelen tratar pequeñas desviaciones oculares sintomáticas intermitentes.

Terapia visual conductual o terapia visual de integración

Su objetivo es tratar problemas como las dificultades de atención visual y concentración, que se tratan como deficiencias en el procesamiento de la información visual, mediante ejercicios oculares.

La practican principalmente optometristas especializados. Muchas de las principales organizaciones médicas, como la Academia Americana de Oftalmología, han llegado a la conclusión de que no tiene ningún beneficio clínico demostrado. Las organizaciones de optometría, incluida la Asociación Americana de Optometría, la apoyan solo para afecciones no estrabísticas (es decir, no para el estrabismo).

Terapia visual alternativa

Las terapias visuales alternativas suelen ser ofrecidas por profesionales no autorizados, aunque una minoría de optometristas también las ofrecen. Estos tratamientos son controvertidos, ya que a veces se promocionan como alternativas eficaces a los tratamientos convencionales para la dislexia y las dificultades de aprendizaje, así como para los trastornos visuales, y pueden ser costosos.

Muchos estudios científicos han demostrado que la coordinación ocular, la motilidad y el procesamiento visual son normales en los niños con dislexia. Las pruebas científicas no respaldan el uso de ejercicios oculares o terapia visual conductual/perceptiva para mejorar el rendimiento educativo a largo plazo en niños con problemas de aprendizaje.

Entender los músculos del ojo

El movimiento de cada ojo está controlado por seis músculos. Cada uno de ellos tira del ojo en una dirección específica. El estrabismo se produce cuando los músculos oculares no trabajan juntos de forma equilibrada, de modo que los ojos no se mueven juntos correctamente.

Músculos oculares

El ojo es una bola en una cuenca, y cada músculo "enrolla" el ojo en su cuenca, lo que nos permite mirar en varias direcciones.

• El músculo recto lateral gira el ojo hacia fuera, desviando la mirada hacia el exterior.

• El músculo recto medio gira el ojo hacia dentro, dirigiendo la mirada hacia la nariz.

• El músculo recto superior tira del ojo hacia arriba y ligeramente hacia dentro.

• El músculo recto inferior tira del ojo hacia abajo y ligeramente hacia dentro.

• El músculo oblicuo inferior tiende a girar el ojo hacia fuera y hacia arriba.

• El músculo oblicuo superior tiende a hacer que el ojo mire hacia abajo, hacia la boca y, junto con el músculo oblicuo inferior, impide que el ojo gire alrededor de la pupila mientras trabajan los demás músculos oculares.

Para que ambos ojos se giren para mirar lo mismo, necesitamos que los músculos oculares de un lado se coordinen perfectamente con los del otro. Por ejemplo, para mirar a la izquierda, el músculo recto lateral del ojo izquierdo tira del ojo izquierdo hacia fuera y el músculo recto medial del ojo derecho tira del ojo derecho hacia dentro, hacia la nariz.

Si esto no ocurre, bien porque los músculos oculares de un lado no reciben señales exactamente iguales del cerebro, bien porque los músculos oculares responden de forma desigual a esas señales, entonces los ojos no apuntarán en una dirección perfectamente coincidente.

Preguntas más frecuentes

Can a child's squint be corrected?

Yes, a child’s squint can often be corrected, especially if it’s treated early. Options may include glasses, eye exercises, or surgery depending on the cause and severity. Early treatment gives the best chance of improving eye alignment and preventing vision problems.

What are the red flags for squint?

Red flags for a squint include one eye turning in, out, up, or down, especially if it happens suddenly or after an illness or injury. Other warning signs are double vision, frequent eye rubbing, or a child tilting their head to focus. If you notice any of these, see an optician or doctor as soon as possible.

Do squints improve with age?

Some squints in babies and young children may improve as their eye muscles and coordination develop, but others can persist or worsen over time.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.