Degeneración macular

¿Qué es la degeneración macular?

La degeneración macular (también conocida como degeneración macular asociada a la edad) se produce cuando las células de la mácula -la zona central de la retina- se degeneran. La retina es una capa sensible a la luz que recubre el interior del ojo. Está compuesta por células sensibles a la luz conocidas como bastones y conos. Para más información, véase Anatomía del ojo.

Los daños en la mácula afectan a la visión central, necesaria para leer, escribir, conducir, reconocer caras y realizar otras tareas delicadas. El daño se produce a nivel de la capa de células de la retina denominada epitelio pigmentario de la retina (EPR).

El resto de la retina se utiliza para la visión periférica, la visión "lateral" que no se enfoca. Por tanto, sin mácula aún es posible desplazarse, ser consciente de los objetos y las personas y ser independiente. Sin embargo, la pérdida de la visión central afectará gravemente a la visión normal.

La pérdida de visión en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) puede producirse en cuestión de meses o a lo largo de muchos años, dependiendo del tipo y la gravedad. Hay dos tipos principales de DMAE: "húmeda" y "seca". La húmeda es la más grave, pero es más tratable.

Síntomas de la degeneración macular

Primeros síntomas

Los principales síntomas tempranos son:

• Empeoramiento de la visión central a pesar de utilizar las gafas habituales.

• Necesito una luz más brillante para leer.

• Las palabras de un libro o periódico se vuelven borrosas.

• Los colores aparecen menos brillantes.

• Dificultad para reconocer caras y expresiones faciales.

La DMAE es indolora. Los síntomas de la DMAE seca suelen tardar entre 5 y 10 años en agravarse. Sin embargo, la pérdida visual grave debida a la DMAE húmeda puede desarrollarse con mayor rapidez.

Si la DMAE se desarrolla en un solo ojo, es posible que la persona no se dé cuenta hasta que esté bastante avanzada, ya que el otro ojo seguirá viendo las cosas con normalidad. Cuando afecta a ambos ojos, los síntomas son mucho más evidentes.

Síntomas posteriores

A medida que la enfermedad empeora, aparece un "punto ciego" en el centro del campo visual. Al principio no siempre es perceptible. Sin embargo, tiende a agrandarse con el tiempo, a medida que degeneran más y más conos y bastones en la mácula.

Uno de los primeros síntomas de la DMAE húmeda es la distorsión visual. Normalmente, las líneas rectas aparecen onduladas o torcidas. Por ejemplo, las líneas de un papel cuadriculado o las líneas entre las baldosas de un cuarto de baño.

En la DMAE grave pueden producirse alucinaciones visuales(también llamadas síndrome de Charles Bonnet). Las personas ven imágenes diferentes, desde patrones sencillos a imágenes más detalladas; a menudo ven imágenes complicadas de niños o animales.

La experiencia puede ser perturbadora, pero no significa que esté desarrollando una enfermedad mental grave. Si se producen alucinaciones visuales, suelen mejorar a los 18 meses.

La DMAE no afecta a la visión periférica, por lo que no provoca una pérdida total de visión.

En cualquier caso, las personas mayores deberían someterse a revisiones oftalmológicas periódicas para comprobar la presencia de DMAE precoz en cada ojo por separado (y de otras enfermedades oculares, como el glaucoma).

¿Es frecuente la degeneración macular?

La degeneración macular asociada a la edad sólo se desarrolla en personas mayores (hay otros tipos raros de degeneración macular que se dan en personas más jóvenes). La DMAE es la causa más frecuente de problemas graves de visión en los países desarrollados. Es más frecuente a medida que aumenta la edad.

Es poco frecuente por debajo de los 60 años. Suele empezar en un ojo. Aproximadamente 5 de cada 100 personas mayores de 65 años y unas 12 de cada 100 personas mayores de 80 años padecen DMAE lo bastante grave como para causar discapacidad visual grave. Las mujeres son más propensas que los hombres a desarrollar DMAE.

Las personas de raza blanca tienen más probabilidades de desarrollar DMAE que las de etnia africana o asiática. También es más frecuente en los fumadores, las personas con sobrepeso y las que padecen enfermedades cardiovasculares.

Degeneración macular seca

Es la forma más común de degeneración macular y se da en 9 de cada 10 casos. En este tipo, las células del EPR de la mácula se adelgazan gradualmente (se "atrofian") y degeneran. Esta capa de células es crucial para el funcionamiento de los bastones y los conos, que también degeneran y mueren.

Degeneración macular húmeda

La DMAE húmeda también puede denominarse DMAE neovascular o exudativa. Se da en aproximadamente 1 de cada 10 casos. En la DMAE húmeda, además de degenerarse las células pigmentarias de la retina, crecen nuevos vasos sanguíneos frágiles desde los diminutos vasos sanguíneos de la coroides hasta la parte macular de la retina.

Estos vasos tienden a perder sangre y líquido. Esto puede dañar los bastones y los conos y causar cicatrices en la mácula, provocando una mayor pérdida de visión.

Si una persona tiene DMAE húmeda (véase más adelante) en un ojo, el riesgo de desarrollar DMAE húmeda en el segundo ojo es de aproximadamente 1 entre 4.

Existen varios sistemas para clasificar la DMAE. Tanto la DMAE húmeda como la seca pueden clasificarse en temprana, intermedia o avanzada, según el grado de daño de la mácula.

6 de cada 10 casos de DMAE intermedia/avanzada se deben a la DMAE húmeda. La DMAE húmeda y seca se clasifican a veces en precoz o tardía, y la DMAE húmeda en activa o inactiva.

Causas de la degeneración macular

En las personas con DMAE, las células del EPR dejan de funcionar tan bien a medida que avanza la edad. Gradualmente dejan de llevar suficientes nutrientes a los bastones y conos y no eliminan los materiales de desecho y subproductos.

Como resultado, se forman pequeños depósitos anormales denominados drusas bajo la retina. Con el tiempo, las células pigmentarias de la retina y sus conos y bastones cercanos degeneran, dejan de funcionar y mueren. Este es el tipo seco de DMAE.

En la DMAE húmeda, nuevos vasos sanguíneos crecen en las capas de la retina desde la coroides. Se desconoce la razón por la que esto ocurre en algunos casos de DMAE, aunque los productos de desecho o la escasez de oxígeno pueden estar implicados.

Factores de riesgo

Ciertos factores de riesgo aumentan el riesgo de desarrollar DMAE. Entre ellos se incluyen:

• Fumar tabaco.

• Hipertensión arterial.

• Antecedentes familiares de DMAE. (La DMAE no es una enfermedad hereditaria directa. Sin embargo, el riesgo de desarrollar DMAE aumenta si se da en otros miembros de la familia).

• Luz solar. Los estudios de laboratorio sugieren que la retina resulta dañada por los rayos solares (rayos UVA y UVB).

• Tener mucho sobrepeso.

• Mala alimentación.

• Ser blanco.

Diagnóstico de la degeneración macular

Si aparecen síntomas sugestivos de DMAE, el médico u óptico (optometrista) remitirá al paciente a un especialista en ojos (oftalmólogo). Esto debe hacerse con urgencia, por si el diagnóstico es DMAE húmeda (que puede empeorar rápidamente, pero que puede tratarse).

El diagnóstico de la degeneración macular suele implicar lo siguiente:

Examen ocular

La rejilla de Amsler es una herramienta que ópticos y oftalmólogos utilizan para detectar problemas de visión derivados de daños en la mácula (la parte central de la retina) o en el nervio que transmite lo que se ve al cerebro (nervio óptico). Al mirar una hoja de papel especial con líneas horizontales y verticales, si falta alguna sección de las líneas o está distorsionada, entonces la DMAE es una posible causa del problema visual.

El oftalmólogo examinará la parte posterior del ojo con un microscopio de lámpara de hendidura. Se pueden tomar fotografías digitales de la retina. El oftalmólogo buscará los cambios típicos que se producen con la DMAE seca y la DMAE húmeda.

Tomografía de coherencia ocular

Cada vez se utiliza más otra prueba denominada tomografía de coherencia ocular. Se trata de una prueba no invasiva que utiliza rayos de luz especiales para explorar la retina. Puede dar información muy detallada sobre la mácula y mostrar si es anormal. Esta prueba es útil cuando existen dudas sobre si la DMAE es la forma húmeda o seca, y para supervisar el tratamiento.

Angiografía fluoresceínica

Si se diagnostica o sospecha la presencia de DMAE húmeda, puede realizarse otra prueba denominada angiografía fluoresceínica. En esta prueba se inyecta un colorante en una vena del brazo. A continuación, el oftalmólogo observa los ojos con una lupa para ver por dónde se filtra el colorante en la mácula desde los vasos sanguíneos anormales. Esto puede dar una indicación de la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento de la degeneración macular

Tratamiento de la DMAE seca

Para la DMAE seca, más común, no existe todavía un tratamiento específico. Recuerde que en este tipo de DMAE la pérdida visual tiende a ser gradual, a lo largo de 5-10 años aproximadamente, y no se perderá la visión periférica. Los sistemas de lentes intraoculares (véase más adelante) son un avance reciente que puede ofrecer esperanzas para la DMAE avanzada.

Tratamiento de la DMAE húmeda

Para la DMAE húmeda, menos frecuente, un tratamiento denominado factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) puede detener o retrasar la progresión de la pérdida de visión.

El VEGF es una sustancia química que interviene en la formación de nuevos vasos sanguíneos en la mácula de los pacientes con DMAE húmeda. Al bloquear la acción de esta sustancia química, ayuda a prevenir la progresión de la enfermedad y puede revertirla parcialmente.

Los medicamentos anti-VEGF incluyen:

• Ranibizumab.

• Pegaptanib.

• Aflibercept.

• Faricimab.

Otro medicamento llamado bevacizumab no está autorizado para tratar la DMAE, pero es más barato y parece igual de eficaz.

Los medicamentos anti-VEGF se inyectan con una aguja fina directamente en el globo ocular. Las inyecciones suelen ser necesarias cada cuatro semanas durante un máximo de dos años. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha establecido criterios muy específicos para determinar qué pacientes pueden optar al tratamiento.

Las inyecciones anti-VEGF mejorarán la visión en aproximadamente una de cada tres personas tratadas. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tratamiento mantendrá la visión y evitará que la enfermedad empeore. Aproximadamente una de cada diez personas tratadas no responderá en absoluto.

Sistemas de lentes intraoculares

Con el tiempo, este enfoque podría beneficiar a los pacientes con DMAE terminal de cualquiera de los dos tipos.

Se utiliza una serie de lentes (o un telescopio en miniatura) para desviar la imagen visual central de la mácula enferma a una parte funcional de la retina. Las lentes enfocan y amplían la imagen central en esta nueva zona no dañada.

El cerebro parece capaz de adaptarse a utilizar la parte sana de la retina para ver imágenes centrales. Los pacientes suelen necesitar rehabilitación visual.

En los estudios realizados hasta la fecha, más de dos tercios de los pacientes presentan una mejora significativa de la visión. Sin embargo, las complicaciones pueden ser graves:

• Aumento de la presión en los ojos.

• Empañamiento de las lentes nuevas o de la córnea.

• Daños en el propio ojo.

El NICE recomienda que la implantación de un sistema de lentes en miniatura puede mejorar tanto la visión como la calidad de vida a corto plazo. Sin embargo, no hay pruebas suficientes sobre la seguridad a corto plazo ni sobre los beneficios y la seguridad a largo plazo. Por lo tanto, el NICE recomienda que el procedimiento sólo se utilice con acuerdos especiales de gobierno clínico, consentimiento y auditoría o investigación.

Tratamientos antiguos

Los tratamientos más antiguos para la DMAE húmeda son menos eficaces que las inyecciones anti-VEGF. Entre ellos se encuentran el tratamiento con láser (difícil cerca de la mácula, ya que provoca cicatrices y pérdida de visión) y la terapia fotodinámica.

En la terapia fotodinámica, se inyecta en una vena un medicamento llamado verteporfina que se une a los vasos sanguíneos anómalos recién formados en la mácula, lo que permite atacarlos con un tipo de láser. No funcionó en todos los casos, aunque el porcentaje de éxito en la prevención de la progresión fue bueno; sin embargo, no devolvió la visión.

Los departamentos oftalmológicos de los hospitales ofrecen servicios de rehabilitación y baja visión, y puede obtener información en la Macular Society y el Royal National Institute of Blind People (RNIB).

¿Importa la dieta en la degeneración inmacular?

Independientemente de que exista o no un tratamiento que pueda evitar la progresión de la enfermedad, o incluso revertirla, es importante aprovechar al máximo la visión que se tiene.

Ciertos grupos de personas con DMAE pueden beneficiarse de suplementos vitamínicos y minerales. Estos suplementos pueden ralentizar la progresión de la DMAE. Se cree que son más beneficiosos en personas con DMAE intermedia o avanzada.

Se ha probado una combinación de altas dosis de vitaminas y minerales denominada AREDS2, que ha resultado ser la más eficaz. Estos incluyen:

• 500 mg de vitamina C.

• 400 UI de vitamina E.

• 10 mg de luteína.

• 2 mg de zeaxantina.

• 25 mg de zinc.

• 2 mg de cobre.

Las dosis altas de vitaminas y minerales pueden tener efectos secundarios en algunas personas. La vitamina E se ha relacionado con un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en personas diabéticas o con enfermedades vasculares. El zinc puede aumentar el riesgo de desarrollar problemas de vejiga y riñón.

Debido a estos problemas potenciales, estos suplementos no deben tomarse antes de consultar a un médico de cabecera o a un especialista en ojos (oftalmólogo).

Ayuda práctica para la degeneración macular

Cuando la visión empeora, es frecuente que el oftalmólogo le remita a una clínica de baja visión. El personal de la clínica proporciona ayuda práctica y consejos sobre cómo hacer frente a una visión deficiente o deteriorada.

La ayuda puede consistir en lentes de aumento, libros de letra grande y lámparas luminosas que faciliten la lectura. Los aparatos no ópticos, como los relojes parlantes y los utensilios de cocina, pueden ayudar cuando la visión es limitada.

Estar registrado como discapacitado visual o discapacitado visual grave puede ser útil. Un oftalmólogo puede expedir un "Certificado de Discapacidad Visual", que da derecho a percibir determinadas prestaciones.

¿Qué más puedo hacer?

• Los fumadores deben intentar dejar de fumar. Fumar es un factor de riesgo de muchas enfermedades, incluida la DMAE. El SNS puede proporcionar ayuda, apoyo y medicamentos para ayudar a dejar de fumar.

• Seguir una dieta sana y equilibrada que garantice la abundancia de los tipos de vitaminas que pueden ayudar en la DMAE.

• Seguridad al volante. Una persona registrada como deficiente visual no debe conducir y debe notificarlo a la Agencia de Licencias para Conductores y Vehículos (DVLA). En caso de duda, es esencial hablar con un oftalmólogo o ponerse en contacto con la DVLA para obtener asesoramiento.

• Revisiones periódicas de la vista. Un examen ocular suele detectar los primeros síntomas de una enfermedad ocular antes de que se produzca cualquier cambio en la visión. El óptico optometrista puede aconsejarle sobre la frecuencia de las revisiones, en función de su estado general de salud, edad, antecedentes familiares y otras enfermedades. La detección precoz de los problemas suele permitir un tratamiento más eficaz.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.