Pruebas y exámenes de visión en niños pequeños

Antecedentes

Desarrollo de la visión en la infancia¹

El desarrollo visual temprano se encuentra en la frontera entre la oftalmología y la psicología, con un elemento de misterio incluido. El desarrollo temprano está marcado en gran medida por hitos cualitativos, pero, a partir de los 12 meses aproximadamente, se pueden realizar mediciones cuantitativas, cuya precisión aumenta con la edad del niño:

• 0-1 mes - baby turns to diffuse light and shows steady fixation. There are irregular horizontal pursuit and 'brightening' (the eyes widen and other movements are stopped when shown an interesting visual stimulus).

• 2-3 meses - there is visually directed reaching and the baby starts to be more proficient in accommodating. By now, the most rapid visual development will have occurred and further changes are more progressive.

• 3-5 meses - there is blinking to threatening stimuli and the baby starts to mimic facial expressions. Objects are examined in more detail.

• 6-12 meses - the baby's vision rapidly approaches normal adult acuity and vision motivates and monitors movement towards a desired object. By a year old, near and distant acuities are good. There may be some mild hypermetropia but there is ability to focus and accommodate and the child has depth perception. They can discriminate between simple geometric forms, scribble with a crayon and are visually interested in pictures.

• A los 2 años - myelinisation of the optic nerve is completed. All optical skills are smooth and well-co-ordinated and acuity is now normal.

• A los 3 años - retinal tissue maturity is almost attained; there is slower ongoing development for another four or five years until complete.

La retina del niño pequeño continúa desarrollándose rápidamente hasta los 2 o 3 años de edad. A partir de entonces, el desarrollo se ralentiza hasta completarse a los 7 u 8 años. El objetivo del cribado es detectar problemas antes de que el desarrollo esté completo, evitando así la ambliopía, que ocurre cuando la retina en desarrollo no es estimulada debido a que la imagen no llega a ella o por desalineación ocular.

Las necesidades de los niños con trastornos oftalmológicos varían sustancialmente según si estos son aislados o parte de un complejo de otras discapacidades o enfermedades, así como por el nivel de pérdida visual experimentada.

Epidemiología de la pérdida visual infantil²

La mayoría de los niños en el Reino Unido con discapacidad visual grave (determinada como agudeza corregida peor que 6/60 o peor) tienen discapacidades motoras, sensoriales o de aprendizaje adicionales y a menudo múltiples, y/o enfermedades crónicas graves.

La pérdida visual grave en la infancia es relativamente poco común; cada año, 6 de cada 10,000 niños en el Reino Unido desarrollan una discapacidad visual severa antes de cumplir 16 años. Cada año, otros 12 se vuelven visualmente discapacitados (peor que 6/18). La prevalencia de niños con discapacidad visual o con discapacidad visual severa es de 2 por cada 1,000.

Los niños con pérdida visual leve, problemas visuales unilaterales o enfermedades oculares sin consecuencias visuales superan considerablemente en número a aquellos con trastornos más graves. A largo plazo, requieren más de los recursos desproporcionadamente pequeños disponibles para ellos que la minoría con problemas más serios.

Los errores refractivos mayores ocurren en el 5% al 7% de los niños en edad preescolar y la detección temprana se ha asociado con una disminución en la prevalencia de la ambliopía y una mejora en la agudeza visual. La detección antes de los 3 años de edad se asocia con una prevalencia de ambliopía un 70% menor después del tratamiento.

Los efectos beneficiosos de la identificación temprana de problemas de visión son de gran alcance, ya que la discapacidad visual en la infancia puede tener un impacto significativo en el desarrollo, emocional y social. Sin embargo, una revisión de Cochrane concluyó recientemente que los beneficios de un programa de detección aún no están respaldados por evidencia de alta calidad y se necesita más investigación.³

Globally the major causes of severe sight impairment in children are vitamin A deficiency, tracoma, y otras infecciones.

Detección de problemas oftalmológicos^{2 4 5}

Detección neonatal y temprana
Esto está dirigido a la prevención primaria de enfermedades que afectan la visión (por ejemplo, retinopatía cicatricial del prematuro), así como a reducir el impacto de enfermedades ya establecidas (por ejemplo, detección temprana y tratamiento de cataratas congénitas).

La mayoría de los niños con discapacidad visual severa (6/60 o peor) tienen discapacidades adicionales sensoriales, motoras o de aprendizaje ± enfermedad crónica.

Detección preescolar: The main target condition is amblyopia, although the UK National Screening Committee (NSC) vision screening programme includes strabismus and uncorrected refractive error as target conditions.⁶

Las condiciones que se examinan generalmente caen en una de cuatro categorías (superpuestas):

• Condiciones neonatales - eg, retinopathy of prematurity, retinoblastoma, cataracts. Some of these conditions need treatment irrespective of visual outcome whereas for others the purpose of treatment is to improve visual outcomes.

• Factores de riesgo para la ambliopía - eg, cataract, retinoblastoma - identification of amblyopia in the preschool age is associated with good treatment prospects but, beyond 7 or 8 years of age, a decrease in cortical plasticity limits the outcome.

• Errores refractivos - anisometropia (difference in refractive error between the two eyes) is the most common cause of non-strabismic amblyopia and usually develops between 2 and 4 years of age.

• Anomalías en la visión del color - these are often not picked up until later but they are important in that there is evidence to suggest that this affects learning and it excludes individuals from certain jobs (eg, electrician, train driver).

For more information on the more common conditions screened for, see separate Ambliopía, Estrabismo (Bizquera), Refracción y Errores Refractivos, y Visión del color y sus trastornos artículos.

El examen del recién nacido y la revisión de las 6 a 8 semanas⁴

Esto debería incluir:

• El reflejo rojo: use un oftalmoscopio a unos 30 cm de los ojos del bebé. Las manchas oscuras en el reflejo rojo pueden deberse a cataratas, anomalías corneales u opacidades en el vítreo. El reflejo rojo puede estar ausente con una catarata densa.

• Reflejo luminoso corneal to detect squint. Hold a penlight at arm's length in front of the child. When the child looks at the light, normally the light reflex is symmetrical and slightly nasal (medial) to the middle of each pupil.

• Inspección general de los ojos may suggest other conditions. For example, one eye larger than the other may indicate glaucoma.

• También en el examen de 6 a 8 semanas, ask parents if they have any concerns about their child's vision.

A specialist examination is indicated:

• Cuando se detecta una anomalía en los exámenes de rutina mencionados anteriormente. En particular, un reflejo rojo anormal requiere una derivación el mismo día, ya que la visión se deteriora rápidamente semana tras semana después de seis semanas y se puede evitar una discapacidad visual severa permanente en el ojo afectado con un tratamiento oportuno.

• Donde hay un mayor riesgo conocido de trastornos visuales - eg, babies of low birth weight at risk of retinopatía del prematuro, babies who have a close relative with an inheritable eye disorder like albinismo o Síndrome de Usher and babies with known hearing impairment. Síndrome de rubéola congénita is currently rare but may return with a falling uptake of the vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR).

• Dónde

  there is persistent or fixed

  estrabismo

  - intermittent squints are common in neonates, particularly when they are tired. However, this should have resolved by about 3 months of age. If a persistent squint is detected the baby should be referred. Intermittent squints need assessment of frequency and nature and a further review, asking the parents to note when the child is squinting and for how long. Ask if the baby appears to be trying to focus on objects (notably, lights, faces and brightly coloured toys). If, over this time, parents have not noticed the baby trying to fix its gaze on an object or if the periods of squinting are getting longer, referral is indicated.

La Academia Americana de Oftalmología recomienda la evaluación visual desde el nacimiento y en todas las visitas rutinarias de supervisión de salud.⁷ The child's anatomy and function should be checked at regular infant and well-child visits and visual acuity should be assessed at the preschool stage as well as when there is a complaint.

Infants with a known risk (retinopathy of prematurity, Síndrome de Down, etc.) o antecedentes familiares significativos (glaucoma congénito, estrabismo) deben ser remitidos para una evaluación adicional.

Evaluación preescolar

Actualmente, todos los niños de 4-5 años deben someterse a un examen de visión antes de ingresar a la escuela o como parte de la entrada escolar (esta política está programada para ser revisada, pero no se espera que cambie).

Este chequeo lo realiza la enfermera de la escuela o un ortoptista, dependiendo de la política local. La mayoría de los niños de 4 años pueden cooperar con una prueba de agudeza visual; hay varios métodos de evaluación diferentes apropiados para niños pequeños, que varían desde pruebas de imágenes o formas hasta pruebas de emparejamiento y, para aquellos niños que pueden, la tabla de Snellen.

Existe cierto escepticismo sobre el valor de esta prueba, ya que las revisiones sistemáticas muestran evidencia mixta para respaldar su efectividad.⁸

En el Reino Unido, un programa nacional de cribado de 16,451 niños multiétnicos de 4-5 años mostró que el 15% no pasó la prueba de cribado. El fracaso se asoció con la etnia pakistaní, bajo peso al nacer y mayor edad de la madre.⁹

Detección en niños en edad escolar

El papel de las pruebas de detección visual después de la entrada escolar es controvertido. Existe un debate continuo sobre si estas pruebas de detección son rentables, aunque muchos investigadores señalan que la falta de evidencia no es evidencia de ausencia.

El problema principal radica en detectar errores refractivos. Si no se detectan, pueden causar una serie de problemas que van desde problemas específicos (por ejemplo, dolores de cabeza crónicos) hasta un bajo rendimiento académico.

Esto puede tener un impacto muy amplio en el futuro del niño. Hay evidencia de que detectar un error refractivo y proporcionar gafas (en lugar de una receta) es beneficioso para el niño, particularmente en áreas de bajos ingresos.³ However, the benefits of screening at this age are still not clear and, whilst local screening policies should not be changed, it is not recommended that new programmes be set up for this age group.²

Grupos de alto riesgo²

Algunos niños tienen un riesgo particular de desarrollar problemas visuales y deben ser objeto de vigilancia. Estos incluyen niños con:

• Discapacidad auditiva neurosensorial.

• Problemas del neurodesarrollo (incluido el síndrome de Down).

• Un historial familiar de un trastorno oftálmico de inicio en la infancia - por ejemplo, retinoblastoma.

La evaluación visual (y auditiva) también debe considerarse en la evaluación de niños con sospechas de:

• Dificultades de aprendizaje or pervasive developmental disorders.

• Behavioural disorders - problems of vision and hearing may also present as a behavioural disorder or with symptoms suggestive of trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

• Dificultades de lectura: definidas como la incapacidad para leer al nivel esperado a pesar de que la inteligencia se encuentra dentro del rango normal. Las dificultades de lectura afectan hasta al 10% de la población en edad escolar y pueden ser aisladas o parte de un espectro más amplio de problemas. Pueden estar asociadas con errores de refracción o trastornos de motilidad ocular, aunque más comúnmente se deben a problemas no relacionados con el ojo. Los niños con dislexia tienden a tener una dificultad asociada con la escritura.

• Las preocupaciones de los padres sobre la visión siempre deben tomarse en serio y generalmente se recomienda una revisión oftalmológica.

NB: los exámenes de la vista realizados por optometristas son gratuitos para niños menores de 16 años (menores de 19 si están en educación a tiempo completo). Se debe animar a los padres de niños mayores y adolescentes a utilizar este servicio, especialmente si hay antecedentes familiares o miopía.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.