Pruebas y cribado de la visión en niños pequeños

Fondo

Desarrollo de la visión en la infancia¹

El desarrollo visual precoz se sitúa en la frontera entre la oftalmología y la psicología, con un elemento de misterio añadido. El desarrollo precoz está marcado en gran medida por hitos cualitativos, pero a partir de los 12 meses pueden realizarse mediciones cuantitativas, cuya precisión aumenta con la edad del niño:

• 0-1 mes - el bebé se vuelve hacia la luz difusa y muestra una fijación constante. Hay persecución horizontal irregular y "brillo" (los ojos se abren y se detienen otros movimientos cuando se le muestra un estímulo visual interesante).

• 2-3 meses - se produce un alcance dirigido visualmente y el bebé empieza a ser más hábil acomodándose. En este momento, se habrá producido el desarrollo visual más rápido y los cambios posteriores serán más progresivos.

• 3-5 meses - parpadea ante estímulos amenazantes y empieza a imitar expresiones faciales. Los objetos se examinan con más detalle.

• 6-12 meses - la visión del bebé se aproxima rápidamente a la agudeza normal de un adulto y la visión motiva y controla el movimiento hacia un objeto deseado. Al año de edad, la agudeza de cerca y de lejos es buena. Puede haber una ligera hipermetropía, pero el niño es capaz de enfocar y acomodar, y tiene percepción de la profundidad. Puede distinguir formas geométricas sencillas, garabatear con un lápiz de color y se interesa visualmente por las imágenes.

• By 2 years - myelinisation of the optic nerve is completed. All optical skills are smooth and well-co-ordinated and acuity is now normal.

• A los 3 años, casi se ha alcanzado la madurez del tejido retiniano; el desarrollo continúa más lentamente durante otros cuatro o cinco años hasta que se completa.

La retina del niño pequeño sigue desarrollándose rápidamente hasta la edad de 2 a 3 años. A partir de entonces, el desarrollo se ralentiza hasta completarse a los 7 u 8 años. El cribado pretende detectar los problemas antes de que se complete el desarrollo, evitando así la ambliopía, que se produce cuando la retina en desarrollo no se estimula debido a que la imagen no llega a ella o a una desalineación ocular.

Las necesidades de los niños con trastornos oftalmológicos varían sustancialmente en función de si éstos son aislados o forman parte de un complejo de otras deficiencias o enfermedades, así como del nivel de pérdida visual experimentado.

Epidemiología de la pérdida visual infantil²

La mayoría de los niños del Reino Unido con deficiencias visuales graves (determinadas como una agudeza corregida inferior a 6/60 o peor) tienen además, y a menudo de forma múltiple, graves deficiencias motoras, sensoriales o de aprendizaje y/o enfermedades crónicas graves.

La pérdida grave de visión en la infancia es relativamente infrecuente; cada año, 6 de cada 10.000 niños en el Reino Unido desarrollan una discapacidad visual grave antes de cumplir los 16 años. Cada año, otros 12 sufren una discapacidad visual (peor que 6/18). La prevalencia de niños con discapacidad visual o discapacidad visual grave es de 2 por cada 1.000.

Los niños con pérdidas visuales más leves, problemas visuales unilaterales o enfermedades oculares sin consecuencias visuales superan considerablemente en número a los que padecen trastornos más graves. A largo plazo, necesitan más de los recursos desproporcionadamente reducidos de que disponen que la minoría con problemas más graves.

Entre el 5% y el 7% de los niños en edad preescolar presentan defectos de refracción importantes, y el cribado precoz se ha asociado a una disminución de la prevalencia de la ambliopía y a una mejora de la agudeza visual. El cribado antes de los 3 años se asocia a una prevalencia de ambliopía un 70% menor tras el tratamiento.

Los efectos beneficiosos de la detección precoz de los problemas visuales son de gran alcance, ya que las deficiencias visuales en la infancia pueden tener importantes repercusiones sociales, emocionales y de desarrollo. Sin embargo, una revisión Cochrane ha llegado recientemente a la conclusión de que los beneficios de un programa de cribado aún no están respaldados por pruebas de alta calidad y que es necesario seguir investigando.³

A escala mundial, las principales causas de discapacidad visual grave en niños son la carencia de vitamina A, el tracoma y otras infecciones.

Detección de problemas oftalmológicos^{2 4 5}

Cribado neonatal y precoz
Su objetivo es la prevención primaria de enfermedades que afectan a la visión (p. ej., retinopatía cicatricial del prematuro), así como la reducción del impacto de enfermedades ya establecidas (p. ej., detección precoz y tratamiento de cataratas congénitas).

La mayoría de los niños con deficiencia visual grave (6/60 o peor) tienen además deficiencias sensoriales, motoras o de aprendizaje ± enfermedad crónica.

Cribado preescolar: La principal afección objetivo es la ambliopía, aunque el programa de cribado visual del Comité Nacional de Cribado (NSC) del Reino Unido incluye el estrabismo y los defectos de refracción no corregidos como afecciones objetivo.⁶

En general, las afecciones que se examinan pertenecen a una de estas cuatro categorías (que se solapan):

• Enfermedades neonatales: por ejemplo, retinopatía del prematuro, retinoblastoma, cataratas. Algunas de estas enfermedades requieren tratamiento independientemente de los resultados visuales, mientras que en otras el objetivo del tratamiento es mejorar los resultados visuales.

• Factores de riesgo de ambliopía - por ejemplo, cataratas, retinoblastoma - la identificación de la ambliopía en la edad preescolar se asocia a buenas perspectivas de tratamiento pero, más allá de los 7 u 8 años de edad, una disminución de la plasticidad cortical limita el resultado.

• Errores de refracción: la anisometropía (diferencia de error de refracción entre los dos ojos) es la causa más frecuente de ambliopía no estrábica y suele desarrollarse entre los 2 y los 4 años de edad.

• Anomalías de la visión cromática: a menudo no se detectan hasta más tarde, pero son importantes porque hay pruebas que sugieren que afectan al aprendizaje y excluyen a las personas de determinados trabajos (p. ej., electricista, maquinista de tren).

Para obtener más información sobre las enfermedades más frecuentes que se detectan, consulte los artículos sobre ambliopía, estrabismo, refracción y errores de refracción, y visión cromática y sus trastornos.

El examen del recién nacido y la revisión de las 6 a 8 semanas⁴

Esto debería incluir:

• El reflejo rojo: utiliza un oftalmoscopio a unos 30 cm de los ojos del bebé. Las manchas oscuras en el reflejo rojo pueden deberse a cataratas, anomalías corneales u opacidades en el vítreo. El reflejo rojo puede estar ausente con una catarata densa.

• Reflejo luminoso corneal para detectar el estrabismo. Sostenga una linterna a la distancia de un brazo delante del niño. Cuando el niño mira la luz, normalmente el reflejo luminoso es simétrico y ligeramente nasal (medial) al centro de cada pupila.

• La inspección general de los ojos puede sugerir otras afecciones. Por ejemplo, un ojo más grande que el otro puede indicar glaucoma.

• También en la revisión de las 6 u 8 semanas, pregunte a los padres si tienen alguna duda sobre la visión de su hijo.

Está indicado un examen especializado:

• Cuando se detecta una anomalía en los exámenes rutinarios anteriores. En particular, un reflejo rojo anormal requiere derivación el mismo día, ya que la visión se deteriora rápidamente semana tras semana después de seis semanas y la discapacidad visual grave permanente en el ojo afectado puede evitarse con un tratamiento rápido.

• Cuando se sabe que existe un mayor riesgo de trastornos visuales: por ejemplo, bebés de bajo peso al nacer con riesgo de retinopatía del prematuro, bebés que tienen un pariente cercano con un trastorno ocular hereditario como el albinismo o el síndrome de Usher y bebés con deficiencias auditivas conocidas. En la actualidad, el síndrome de rubéola congénita es poco frecuente, pero puede reaparecer si disminuye el uso de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR).

• Dónde

  hay persistente o fijo

  entrecerrando los ojos

  - Los estrabismos intermitentes son frecuentes en los neonatos, sobre todo cuando están cansados. Sin embargo, esto debería haber desaparecido en torno a los 3 meses de edad. Si se detecta un estrabismo persistente, debe remitirse al bebé. Los estrabismos intermitentes requieren una evaluación de la frecuencia y la naturaleza y una nueva revisión, pidiendo a los padres que observen cuándo el niño entrecierra los ojos y durante cuánto tiempo. Pregunte si el bebé parece estar intentando enfocar objetos (en particular, luces, caras y juguetes de colores brillantes). Si, durante este tiempo, los padres no han observado que el bebé intente fijar la mirada en un objeto o si los periodos de entrecerrar los ojos se alargan, está indicado remitirlo.

La Academia Americana de Oftalmología recomienda la evaluación visual desde el nacimiento y en todas las visitas rutinarias de supervisión sanitaria.⁷ La anatomía y la función del niño deben comprobarse en las visitas periódicas del lactante y del niño sano, y la agudeza visual debe evaluarse en la etapa preescolar, así como cuando haya alguna queja.

Los lactantes con un riesgo conocido (retinopatía del prematuro, síndrome de Down, etc.) o antecedentes familiares significativos(glaucoma congénito, estrabismo) deben ser remitidos para una evaluación adicional.

Cribado preescolar

Actualmente, todos los niños de entre 4 y 5 años deben someterse a una revisión visual antes de entrar en la escuela o como parte de la misma (esta política se revisará próximamente, pero no se espera que cambie).

Este control lo lleva a cabo la enfermera escolar o un ortopeda, en función de la política local. La mayoría de los niños de 4 años pueden someterse a una prueba de agudeza visual; existen varios métodos de evaluación apropiados para los niños pequeños, que van desde pruebas con dibujos o formas hasta pruebas de correspondencia y, para los niños capaces, la tabla de Snellen.

Existe cierto escepticismo sobre el valor de esta prueba, ya que las revisiones sistemáticas muestran pruebas contradictorias que apoyan su eficacia.⁸

En el Reino Unido, un programa nacional de cribado de 16.451 niños multiétnicos de 4-5 años mostró que el 15% no superaba la prueba de cribado. El fracaso se asoció a la etnia pakistaní, el bajo peso al nacer y la mayor edad de la madre.⁹

Cribado en niños en edad escolar

El papel de los exámenes visuales tras el ingreso en la escuela es controvertido. Existe un debate permanente sobre si son pruebas de cribado rentables, aunque muchos investigadores señalan que la falta de pruebas no es prueba de ausencia.

La cuestión principal radica en detectar los defectos de refracción. Si pasan desapercibidos, pueden causar una serie de problemas que van desde los problemas específicos (por ejemplo, dolores de cabeza crónicos) hasta un bajo rendimiento académico.

Esto puede tener repercusiones muy amplias en el futuro del niño. Hay pruebas de que detectar un defecto de refracción y proporcionar gafas (en lugar de una receta) es beneficioso para el niño, sobre todo en zonas de bajos ingresos.³ Sin embargo, los beneficios del cribado a esta edad aún no están claros y, aunque las políticas locales de cribado no deberían modificarse, no se recomienda establecer nuevos programas para este grupo de edad.²

Grupos de alto riesgo²

Algunos niños corren un riesgo especial de desarrollar problemas visuales y deben ser objeto de vigilancia. Entre ellos se incluyen los niños con:

• Hipoacusia neurosensorial.

• Problemas de neurodesarrollo (incluido el síndrome de Down).

• Antecedentes familiares de un trastorno oftálmico de aparición en la infancia, por ejemplo, retinoblastoma.

La evaluación visual (y auditiva) también debe tenerse en cuenta en la evaluación de los niños con sospechas de:

• Dificultades de aprendizaje o trastornos generalizados del desarrollo.

• Trastornos del comportamiento: los problemas de visión y audición también pueden presentarse como un trastorno del comportamiento o con síntomas que sugieren un trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

• Dificultades de lectura: se definen como la incapacidad para leer al nivel esperado a pesar de que la inteligencia se encuentre dentro de los límites normales. Las dificultades de lectura afectan hasta al 10% de la población en edad escolar y pueden ser aisladas o formar parte de un espectro más amplio de problemas. Pueden estar asociadas a defectos de refracción o trastornos de la motilidad ocular, aunque lo más frecuente es que se deban a problemas no relacionados con el ojo. Los niños con dislexia suelen tener una dificultad asociada para escribir.

• Las preocupaciones de los padres sobre la visión deben tomarse siempre en serio y, por lo general, se recomienda una revisión oftalmológica.

Nota: las revisiones oculares realizadas por optometristas son gratuitas para los menores de 16 años (menores de 19 si estudian a tiempo completo). Hay que animar a los padres de niños mayores y adolescentes a utilizar este servicio, sobre todo si hay antecedentes familiares de miopía.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.