Anomalías de la marcha en niños

¿Qué son las anomalías de la marcha?

Durante los primeros años puede haber algunas anomalías evidentes de la marcha en los niños. Aunque muchas de estas alteraciones son bastante comunes y se corrigen por sí solas, algunas requieren asistencia médica.

Existe una variación considerable en los patrones normales de la marcha y en las edades a las que se producen los cambios, que a menudo están relacionados con la historia familiar. Los niños asiáticos tienden a andar más tarde que la media.

• Hasta que un niño tiene aproximadamente 3 años, su marcha normal no se parece a la de un adulto. Al principio tiene una postura amplia, con cadencia rápida y pasos cortos.

• Los niños pequeños tienen una marcha de base ancha para apoyarse, y parecen tener pasos altos y pies planos, con los brazos extendidos para mantener el equilibrio. Las piernas rotan externamente, con cierto grado de arqueamiento.

• El golpe de talón se desarrolla hacia los 15-18 meses con el balanceo recíproco de los brazos.¹

• La carrera y el cambio de dirección se producen después de los 2 años de edad.

• En el niño en edad escolar, la longitud del paso aumenta y la frecuencia del paso disminuye.

• La marcha y la postura adultas se producen en torno a los 8 años.

La evaluación de las anomalías de la marcha requiere el conocimiento de la marcha normal y de los hitos del desarrollo.

Variaciones normales de la marcha en los niños

Las siguientes se consideran variaciones normales de la marcha en los niños, y los padres suelen consultar para pedir consejo:¹

• La marcha de puntillas es frecuente hasta los 3 años.

• La marcha con los pies hacia dentro puede deberse a una anteversión femoral persistente. Los niños caminan con las rodillas y los pies hacia dentro (es más frecuente entre los 3 y los 8 años).

• La torsión tibial interna también es frecuente (las rodillas apuntan hacia delante pero los pies hacia dentro).

• El metatarso aducto es un borde lateral del pie flexible en forma de "C". La mayoría se resuelve a los 6 años.

• Las piernas arqueadas (genu varo) son frecuentes desde el nacimiento hasta los primeros años de vida, con un máximo de un año, a menudo con dedos fuera de lugar. La mayoría se resuelven a los 18 meses.

• Las rodillas valgas (genu valgus) son frecuentes y se asocian a la marcha hacia dentro. La mayoría se resuelven a los 7 años.

• El pie plano es frecuente. La mayoría de los niños tienen un pie flexible con un arco normal al ponerse de puntillas. El pie plano suele desaparecer a los 6 años.

• Dedos de los pies torcidos. La mayoría se resuelven con carga de peso.

Si estas variaciones normales persisten más allá de la edad prevista, son progresivas o asimétricas, o si hay dolor y limitación funcional (o indicios de enfermedad neurológica), es necesario remitir al paciente.

No olvide tener en cuenta el raquitismo hipofosfatémico en niños con piernas arqueadas o rodillas valgas, sobre todo si el niño también es de baja estatura (inferior al percentil 25 para su edad).

Patrones de marcha anormales en niños

A continuación figura una lista de patrones de marcha anormales que pueden observarse en los niños y que pueden requerir una evaluación adicional:

Marcha antálgica (causada por el dolor)²

• Reducción del tiempo dedicado a soportar peso sobre el lado afectado.

• Lesión o patología en el lado afectado.

• Un niño más pequeño puede presentar falta de voluntad para cargar peso, sin tener dolor evidente, por lo que se requiere un índice de sospecha.

• Puede observarse en la artritis idiopática juvenil (AIJ), aunque los niños no siempre se quejan de dolor.

Marcha en circunducción

• Abducción excesiva de la cadera al bascular la pierna hacia delante.

• Típicamente se observa con una discrepancia en la longitud de las piernas, con un movimiento articular rígido/restringido como en la AIJ, o con espasticidad unilateral como en la parálisis cerebral hemipléjica.

Marcha espástica

• Rigidez, arrastre del pie con inversión del pie. Suele observarse en enfermedades neurológicas de la neurona motora superior (p. ej., parálisis cerebral diplejia o tetraplejia, apoplejía).

Marcha atáxica

• Inestabilidad con una base alterna de estrecha a ancha.

• Se observa en la parálisis cerebral atáxica que afecta al cerebelo, en la ataxia cerebelosa y en la ataxia de Friedreich.

Marcha de Trendelenberg

• Se produce por debilidad del músculo abductor de la cadera o dolor en la cadera. Al soportar peso en el lado ipsilateral, la pelvis desciende en el lado contralateral, en lugar de elevarse como es normal. Con la enfermedad bilateral de la cadera, esto conduce a una marcha de "marinero rodante" con las caderas, rodillas y pies en rotación externa.

• Puede observarse en la enfermedad de Perthes, el deslizamiento de la epífisis femoral superior, la displasia del desarrollo de la cadera, la artritis que afecta a la cadera, enfermedades musculares (por ejemplo, miopatías hereditarias) y afecciones neurológicas.

Marcha con dedos y ausencia de contacto con el talón

• La marcha de puntillas habitual es frecuente en los niños y se asocia a un tono normal, una amplitud de movimiento alrededor de los pies y una marcha normal a demanda. Sin embargo, la marcha de puntillas persistente se observa en enfermedades neurológicas espásticas de la neurona motora superior (por ejemplo, parálisis cerebral). Puede ser (raramente) una presentación de trastorno por almacenamiento lisosómico leve.

Marcha al paso

• Toda la pierna se levanta a la altura de la cadera para ayudar a despejar el suelo.

• Ocurre con dorsiflexores del tobillo débiles, compensados por un aumento de la flexión de la rodilla.

• Se observa en enfermedades neurológicas de la neurona motora inferior (p. ej., espina bífida, poliomielitis) y neuropatías periféricas (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth).

Marcha torpe

• Este término se utiliza habitualmente para describir las dificultades de coordinación motora (motricidad fina y gruesa).

• El niño puede presentar caídas frecuentes y dificultades en habilidades de autoayuda como vestirse o alimentarse en la escuela.

• Puede observarse mala caligrafía y dificultades de aprendizaje.

• Es importante excluir discapacidades neurológicas específicas, aunque sean leves (parálisis cerebral, ataxia cerebelosa o trastornos de la neurona motora inferior), artritis inflamatorias o miopatías, y problemas ortopédicos como dedos en los pies.

• La dispraxia es un término que designa a los niños con retraso en el desarrollo motor que se sitúan en el 5% inferior de su grupo de edad. Por definición, esto incluye al 5% de los niños y es un problema de maduración tardía que tiende a ser familiar y es más frecuente en varones. Provoca "torpeza", pero no hay una alteración específica de la marcha.

Evaluación de las alteraciones de la marcha

Desarrollo e historia general

• Establecer las preocupaciones de los padres.

• Realice un historial detallado del embarazo, el nacimiento y el desarrollo (los acontecimientos perinatales y las anomalías del desarrollo motor pueden revelar un diagnóstico de parálisis cerebral).

• Es necesario investigar el retraso en la marcha más allá de los 18 meses, sobre todo en los niños, para excluir enfermedades neuromusculares, al igual que el retraso global en el habla, la audición, la visión y los hitos motores finos.

• El retraso y la evidencia de afectación multisistémica justifican la consideración de causas metabólicas (osteomalacia y enfermedad por almacenamiento lisosómico).

• La regresión de los hitos motores es siempre significativa. Hay que tener en cuenta la artritis inflamatoria (por ejemplo, AIJ), las miopatías inflamatorias (por ejemplo, dermatomiositis juvenil) y los trastornos neurodegenerativos.

• Antecedentes familiares: con frecuencia existe una tendencia familiar a la torpeza o a meterse en los dedos de los pies. Sin embargo, las distrofias musculares también son familiares y suelen presentarse en niños de 2-3 años.

• Etnia:

  • Los niños asiáticos suelen andar más despacio que los de otras etnias.

  • El riesgo de osteomalacia es mayor en niños de familias asiáticas con escasa exposición al sol y deficiencia de vitamina D en la dieta (por ejemplo, por harina de chapati no enriquecida con vitamina D y con un alto contenido en ácido fítico que inhibe la absorción del calcio).

  • La drepanocitosis es frecuente en niños de origen centroafricano y puede estar presente en niños de origen mediterráneo y asiático occidental

Historia de los síntomas

• Signos y síntomas; pregunte por el dolor, la cojera, los tropiezos y las caídas.

• Pregunte por la dificultad para levantarse después de estar sentado.

• Hábitos de sedestación: la torsión tibial interna suele asociarse a la sedestación sobre los pies, mientras que el aumento de la anteversión femoral se asocia a la sedestación en posición de "W".

• Factores agravantes: las deformidades de torsión se hacen más evidentes con la fatiga. La edad de inicio de los síntomas es útil para considerar los diagnósticos diferenciales de la cojera. Por ejemplo, la sinovitis transitoria (sinovitis tóxica, cadera irritable) es más probable en las personas en edad escolar.

• Si hay dolor, pida información sobre el lugar del dolor, su duración y periodicidad (un inicio agudo y un dolor/limpieza persistentes sugieren un traumatismo o causas graves como una infección).

• Los traumatismos involuntarios son frecuentes en niños muy pequeños. La fractura del niño pequeño debe tenerse en cuenta en niños pequeños aparentemente sanos pero que no soportan peso. Recuerde las lesiones no accidentales (LNA) como posible causa.

• Las lesiones por sobrecarga (fracturas por estrés, fracturas por avulsión) pueden ser subagudas o agudas y son más frecuentes en niños activos.

• Las alteraciones de la marcha (cojera antálgica) y la rigidez son más frecuentes en la AIJ. Los padres pueden observar irritabilidad, falta de sueño, falta de voluntad para caminar (regresión de los hitos motores).

• Siempre debe tenerse en cuenta el dolor referido (especialmente las enfermedades de la columna o la cadera que se manifiestan como dolor en muslos y rodillas), sobre todo en niños pequeños que pueden tener dificultades para localizar los problemas.

• Los síntomas intermitentes que aumentan con o después del ejercicio sugieren problemas mecánicos.

• La variación diurna, con síntomas que suelen empeorar por las mañanas o tras periodos de reposo (gelificación), sugiere causas inflamatorias, y puede ser crónica durante varias semanas antes de la presentación.

Factores atenuantes

• Una buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sugiere una causa inflamatoria.

• Las posturas que alivian el dolor son útiles para el diagnóstico. Los niños con cadera irritable (sinovitis tóxica, sinovitis transitoria) suelen adoptar una posición de flexión de la cadera, rotación externa y ligera abducción.

Banderas rojas

En todas las tomas de historial, compruebe la presencia de banderas rojas:

• Las alteraciones sistémicas (p. ej., fiebre, escalofríos, pérdida de peso, dolor nocturno) siempre obligan a considerar la posibilidad de infección o neoplasia.

• Sospechas que suscitan preocupación de NAI - p. ej., historia inconsistente de los padres, retraso en la presentación o presentación lejos de casa sin razón para ello, minimización de los síntomas, lesiones recurrentes, preocupaciones previas, enfado de los padres.

• La limitación de las actividades siempre es motivo de preocupación. Una limitación funcional marcada a pesar de pocos signos físicos sugiere síndromes de dolor regional complejo. Está justificada la evaluación por un especialista.

Historia de los viajes

• Los antecedentes de viajes recientes al extranjero pueden ser relevantes para la monoartritis aguda, la enfermedad de Lyme (también puede haber antecedentes de picadura de garrapata o erupción cutánea) y la artritis reactiva (tras una infección gastrointestinal, especies de Shigella, Yersinia, Campylobacter ).

• El historial de viajes de los miembros de la familia puede ser relevante para la tuberculosis.

Factores sistemáticos

• El dolor de garganta reciente, la infección torácica y la infección de las vías respiratorias altas pueden preceder a los síntomas de cadera irritable (característicamente tras un intervalo de 10 a 14 días después del episodio infeccioso).

• Las molestias gastrointestinales (posiblemente tras un viaje al extranjero) pueden preceder a la artritis reactiva.

• La historia sexual puede ser relevante en el niño mayor/adolescente con una presentación sugestiva de artritis reactiva.

• Erupciones como la psoriasis pueden asociarse a la artritis psoriásica.

• La erupción fotosensible en presencia de artralgia y malestar general, especialmente en una adolescente, puede indicar lupus eritematoso sistémico, pero es menos probable que se presente con cojera.

• Una erupción maculopapular, que suele aparecer en momentos de fiebre alta, es característica de la AIJ de inicio sistémico.

• La historia previa de ojo rojo es típica de la uveítis aguda en la artritis asociada a HLA-B27 en niños.

Cómo examinar la marcha y la estabilidad

• En primer lugar, observe al niño al entrar en la habitación: velocidad, zancada, equilibrio.

• Pídeles que crucen la habitación, se den la vuelta y vuelvan.

• Pídeles que caminen de talón a punta de pie en línea recta.

• Pídeles que caminen de puntillas en línea recta y luego de talones en línea recta.

• Pídeles que salten en su sitio sobre cada pie.

• Pídales que flexionen las rodillas a poca profundidad.

• Pídales que se levanten de una silla y caminen hacia delante por la habitación, se den la vuelta y vuelvan hacia usted.

• Evaluar la función cerebelosa: p. ej., prueba de Romberg, señalar con el dedo, prueba del talón a la espinilla

La evaluación y el examen de la marcha y el equilibrio deben complementarse con una historia clínica adecuada y un examen de todos los sistemas. Debe prestarse atención a la historia del desarrollo, la velocidad de aparición, el deterioro o la regresión de habilidades previamente adquiridas y cualquier signo de afectación sistémica.

Examen

• El examen general debe incluir la talla, el peso, la temperatura y el aspecto general.

• Busque indicios de dismorfia, que pueden sugerir una causa sindrómica más amplia.

• Las tablas de crecimiento, que incluyen la talla y el peso, son importantes en la evaluación; una talla normal para la edad es tranquilizadora para la buena salud general y hace mucho menos probables las afecciones patológicas crónicas.

• Revisa corazón, pulmones, abdomen, ganglios linfáticos.

• El niño debe ser examinado exhaustivamente, descalzo y con las piernas al descubierto, ya que los síntomas pueden ser vagos y poco localizados.

• El examen articular debe incluir todas las articulaciones y una exploración de la marcha, los brazos, las piernas y la columna vertebral como mínimo.

• Busque la asimetría. La lateralidad antes de los 18 meses es anormal.

• Entre las pruebas sencillas de detección de la motricidad gruesa se incluyen caminar sobre los lados de los pies o de pie sobre una pierna, saltar, brincar y dar patadas a una pelota, o caminar de talón a punta de pie.

• Busque asimetría en la función de las extremidades. La lateralidad antes de los 18 meses es anormal.

Evaluación musculoesquelética

En primer lugar, observa la marcha.

El cribado articular mediante el cribado pGALS(pediatric gait, arms, legs, spine) ha sido validado en niños en edad escolar y comprende una serie de maniobras sencillas para cribado de todas las articulaciones que implican lo siguiente (la acción del clínico aparece en cursiva a continuación):^{3 4}

GAIT
Observe al niño mientras camina. A continuación, pídele que haga lo siguiente:

• Camina de puntillas y sobre los talones.

BRAZOS
Pide al niño que haga lo siguiente:

• Pon las manos delante.

• Gira las manos y cierra el puño.

• Junta los dedos índice y pulgar. Toca las puntas de los dedos con el pulgar.

Aprieta las articulaciones metacarpofalángicas del niño.

• Juntar las manos/poner las manos espalda con espalda.

• Alza los brazos y toca el cielo.

• Mira al techo.

PIERNAS
Pide al niño que haga lo siguiente:

• Pon las manos detrás de la nuca.

Palpe si hay derrame en la rodilla.

• Doble y luego estire la rodilla.

Palpe si hay crepitación.
Flexione pasivamente la rodilla y rote internamente la cadera.

COLUMNA

• Tócate el hombro con la oreja (cada lado)

Observe la columna vertebral desde atrás.

• Agáchate y tócate los dedos de los pies.

Observe la curvatura de la columna vertebral desde atrás y lateralmente.

• Debe examinarse la columna vertebral en busca de escoliosis, manchas pilosas o aberturas sinusales.

• Las extremidades inferiores deben examinarse en busca del signo de Trendelenburg, en el que la pelvis se inclina hacia la cadera normal cuando se soporta peso sobre el lado afectado.

• Debe medirse la longitud de las patas. Si no hay discrepancia, se puede descartar la displasia de cadera.

• Debe determinarse la amplitud de movimiento de caderas, rodillas y tobillos. Debe comprobarse la evidencia de laxitud articular que imita el aspecto de una deformidad torsional/angular.

• Debe determinarse la presencia o ausencia de pie plano.

• Debe comprobarse el borde lateral del pie. Si está curvado hacia dentro, el niño tiene metatarso aducto.

• Debe comprobarse la dorsiflexión normal del tobillo por encima de la posición neutra para determinar si la deformidad del pie es flexible.

• Busque sensibilidad ósea o inflamación o contusión de los tejidos blandos.

• Tenga en cuenta la simetría del aspecto articular, la amplitud de movimiento articular, la hipermovilidad, la atrofia muscular y la masa muscular, así como la discrepancia en la longitud de las piernas.

• Utilizar el test de Trendelenberg para los abductores de cadera débiles (considerar patología de cadera).

• En bebés y niños pequeños, detectar "caderas chasqueantes" mediante las maniobras de Barlow y Ortalani.

Evaluación neurológica

• Deben evaluarse la atrofia muscular, la sensibilidad, el tono y la potencia (sobre todo en los miembros inferiores) para descartar trastornos neuromusculares.

• La evidencia de atrofia muscular plantea la posibilidad de neuropatías periféricas(síndrome de Charcot-Marie-Tooth).

• La pseudohipertrofia es típica de la distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker.

• La persistencia de reflejos primitivos sugiere una enfermedad neurológica o una parálisis cerebral.

• La prueba de Gower para detectar la debilidad proximal (distrofias musculares, enfermedad de la cadera) consiste en pedir al niño que se levante sin ayuda desde una posición sentada en el suelo y observar si evidencia dificultad. Una prueba de Gower anormal puede predecirse a menudo en un niño mayor de 5 años que no es capaz de saltar.

Diagnóstico de las anomalías de la marcha en los niños (investigaciones)

Si se sospechan anomalías, es probable que las investigaciones se realicen en atención secundaria.

La investigación puede incluir:

• Análisis de sangre: hemograma, VSG, PCR.

• Hemocultivos y serología.

• Química ósea y autoanticuerpos, enzimas musculares, prueba de coagulación.

• Radiografías simples según lo requiera la situación.

• Tomografía computarizada y resonancia magnética.

• Ecografía.

• Gammagrafía ósea.

• Pruebas genéticas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial que figura a continuación incluye las afecciones que son normales para la edad o las variantes normales para la edad, junto con las afecciones que requieren más investigación y las que requieren una revisión urgente en atención secundaria.

Entrar y salir

Éstas son las alteraciones de la marcha más comunes y suelen ser motivo de preocupación para los padres.

Características clínicas

• Cuando se camina o se corre, los pies apuntan hacia dentro en lugar de apuntar hacia delante.

• La punta hacia fuera significa que los pies se curvan hacia fuera en lugar de apuntar en línea recta.

Etiología

Las pautas de salida de los pies se deben en gran medida a una de las siguientes causas:

• Contractura de cadera en rotación externa.

• Torsión tibial externa.

• Torsión femoral externa.

En recién nacidos y lactantes normales, la presencia de dedos en los pies puede deberse a:

• Anteversión femoral excesiva - la causa más común de la convergencia. El rango normal es de 30-40° al nacer y disminuye progresivamente a lo largo del crecimiento hasta unos 15° en la maduración esquelética. Los niños caminan o están de pie con las rótulas y los pies dirigidos hacia dentro. Si se encuentra junto con una torsión tibial interna, puede provocar una subluxación patelofemoral.

• Metatarso aducto: se diagnostica si se observa una curva en forma de "C", en lugar de un borde recto, en la cara lateral del pie. Alrededor del 90% de los casos se resuelven al año de edad. El tratamiento suele consistir en ejercicios especiales y la colocación de yesos o zapatos correctores especiales, y tiene un alto porcentaje de éxito en bebés de 6 a 9 meses.

• Torsión tibial interna: aunque es un hallazgo normal en el recién nacido, suele ser motivo de preocupación en la edad de caminar. Cuando el niño camina o está de pie, puede verse que la rótula apunta hacia delante, con el pie hacia dentro.

Evaluación

• Un examen neurológico normal y una estatura y un peso normales para la edad ayudan a excluir la mayoría de las displasias esqueléticas asociadas y las enfermedades neuromusculares o metabólicas.

Consejos a los padres

Los niños suelen superar la enfermedad a los 8 años.⁵

• Los bebés y niños pequeños con dedos hacia dentro y hacia fuera pueden ir descalzos sin causar problemas a los pies.

• Si el niño mete o saca los pies con fuerza, puede tropezar o tropezar.

• Normalmente no causan dolor al niño ni interfieren en su forma de aprender a andar.

• Ninguno de los dos problemas se ha relacionado con la artritis en la edad adulta.

Gestión

Dado que la discapacidad por desdén es extremadamente rara y la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, la observación y la educación de los padres son importantes desde el momento del diagnóstico. El tratamiento conservador de la salida de los dedos es más eficaz.⁵ Las condiciones que apoyan la consideración de un abordaje quirúrgico incluyen:

• El niño tiene más de 8 años.

• Existe una deformidad grave que crea una discapacidad estética y funcional importante: anteversión superior a 50.

• Deformidad de más de tres desviaciones estándar por encima de la media.

La osteotomía, el único tratamiento eficaz para las anomalías rotacionales del fémur y la tibia, tiene altas tasas de complicaciones y no debe considerarse hasta que el paciente tenga entre 8 y 10 años de edad.

Piernas arqueadas y rodillas valgas⁶

Una amplia gama de alineación de la rodilla es normal en los niños pequeños.

Evaluación

El cribado radiográfico precoz y/o la derivación a un especialista clínico se utilizan a menudo para distinguir entre la deformidad fisiológica de la pierna arqueada y la enfermedad de tibia vara infantil en niños pequeños. La mayoría de estos niños tienen arqueamiento fisiológico: el cribado radiográfico rutinario y la derivación no son rentables y exponen a los niños a radiaciones innecesarias.

La prueba del "encubrimiento" es una herramienta de cribado eficaz para la evaluación de las piernas arqueadas en niños de 1 a 3 años y evalúa cualitativamente la alineación de la porción proximal de la parte inferior de la pierna en relación con el muslo o la parte superior de la pierna. Se realiza con la rótula hacia arriba y la mano perpendicular al muslo, cubriendo la parte media de la tibia. Evalúa el tercio superior de la tibia en relación con el fémur:

• Una alineación en valgo evidente se considera una prueba negativa y es indicativa de arqueamiento fisiológico.

• La alineación neutra o en varo se considera una prueba positiva y sugiere que el niño tiene un mayor riesgo de padecer tibia vara infantil.

• Los niños con una prueba de "encubrimiento" negativa no requieren evaluación radiográfica y deben ser seguidos clínicamente para la resolución del arqueamiento.

Gestión

Los niños con una prueba de "encubrimiento" positiva deben someterse a una evaluación radiográfica de las extremidades inferiores o ser remitidos a un especialista para una evaluación y tratamiento adicionales.

La cirugía debe realizarse sólo después de los 8-10 años de edad, en caso de deformidad grave y persistente, es decir, el niño debe tener más de 50° de anteversión medida y más de 80° de rotación medial de la cadera.

Pronóstico

La mayoría de los niños superan esta afección con la edad.

Pies planos

Los pies planos son normales en lactantes y niños pequeños y están presentes en el 15% de los mayores de 15 años.⁷ El arco no se desarrolla en el pie de un niño hasta al menos los 2-3 años de edad.

Cojera

Si un niño cojea de repente (camina con paso inseguro, favoreciendo una pierna), lo más probable es que se deba a un dolor causado por una lesión menor y fácil de tratar. Sin embargo, si no se encuentra una causa obvia o si la cojera no se resuelve rápidamente, debe realizarse una investigación exhaustiva para detectar patologías graves.

Diagnóstico diferencial

Las astillas, las ampollas o los músculos cansados son causas frecuentes. Otros problemas más graves son:

• Desarrollo: por ejemplo, displasia de cadera, parálisis cerebral.

• Traumatismo: por ejemplo, fractura, lesión no accidental, herida punzante, deslizamiento de la epífisis femoral.

• Infecciones - por ejemplo, osteomielitis, artritis séptica, sinovitis (vírica, bacteriana o atípica - enfermedad de Lyme).

• Osteocondrosis - por ejemplo, enfermedad de Perthes.

• Neoplasia - por ejemplo, leucemia.

• Inflamatorias - por ejemplo, AIJ.

La cojera crónica no dolorosa puede ser indicativa de un problema de desarrollo, como la displasia del desarrollo de la cadera, o de un problema neuromuscular, como la parálisis cerebral.

Evaluación

La cojera puede ser secundaria a trastornos en el abdomen, el tracto genitourinario, la espalda, la pelvis, la cadera, la rodilla, el pie o cualquier otra parte del cuerpo. La evaluación se centra en el dolor, la debilidad, o ambos, que rodean a la anomalía de la marcha. También son importantes el inicio, la calidad, la localización, los factores de resolución o precipitantes y la duración del dolor y la debilidad. Una revisión de los sistemas puede revelar pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre o problemas psicosociales.

Examen

• Comience con una evaluación general del niño, incluidas sus constantes vitales.

• Deben inspeccionarse y palparse el abdomen, la pelvis, la espalda y las extremidades del niño sentado o en decúbito supino. La inspección y la palpación se realizan mejor con el niño sentado en el regazo de los padres.

• El estado neurovascular (incluida la fuerza, la sensibilidad y los reflejos) también puede evaluarse mientras el niño está sentado o en decúbito supino.

• Debe examinarse el movimiento de cada dedo y articulación, la estabilidad ligamentosa y los traumatismos ocultos.

• El niño debe ser observado descalzo y mínimamente vestido para evaluar la postura y la marcha. El niño debe ser observado en un área abierta para observar varios ciclos de la marcha para obtener la anormalidad de la marcha y la localización anatómica. Correr a menudo pone de manifiesto anomalías sutiles.

• Mida y compare la longitud de la parte inferior de las piernas.

Es difícil identificar el abanico de desviaciones de la marcha asociadas a la AIJ mediante simples observaciones clínicas. El análisis científico de la marcha permite orientar con precisión las intervenciones fisioterapéuticas y ortopédicas para adaptarlas a cada individuo.

Investigaciones

• Los análisis de sangre deben incluir hemograma, VSG y PCR.

• Pueden estar indicados los hemocultivos.

Las pruebas de drepanocitosis, los títulos de la enfermedad de Lyme, los anticuerpos del lupus, el ADN antidoble cadena, el factor reumatoide, el antígeno leucocitario humano y la creatina quinasa sólo se solicitan si lo sugieren los antecedentes.

• La radiografía simple debe ser el estudio inicial. Se recomienda realizar radiografías anteroposteriores (AP) de la pelvis y vistas AP y laterales de ambas extremidades inferiores, sobre todo en niños muy pequeños.

• La ecografía es una valiosa herramienta de diagnóstico.

• La gammagrafía ósea con tecnecio pone de relieve las zonas de mayor metabolismo óseo y puede ayudar a identificar fracturas ocultas, osteomielitis y enfermedad de Perthes.

• La TC es eficaz para la patología abdominal y pélvica (por ejemplo, traumatismos sacroilíacos) y la patología ósea de la cadera, la rodilla, la columna vertebral y el pie.

• La RM es el estudio de elección para la patología de tejidos blandos y para la evaluación de tumores óseos.

Causas urgentes de cojera en niños

Sepsis

Un niño febril enfermo con cojera aguda, que no soporta peso o no puede mover la articulación(artritis séptica u osteomielitis) requiere atención médica urgente.

Malignidad

Debe sospecharse una neoplasia en niños con dolor persistente, dolor óseo, inflamación ósea/de tejidos blandos y alteraciones sistémicas (fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos o presencia de linfadenopatías, masa abdominal u organomegalia). Entre las posibles causas se encuentran los tumores óseos primarios, el neuroblastoma y la leucemia.

Lesión no accidental (LNA)

En caso de sospecha, deben seguirse los procedimientos de protección de la infancia.

Trastornos inflamatorios

• Los trastornos inflamatorios pueden presentarse con fatiga, erupción cutánea, mialgia, artralgia, dolor, fiebre, malestar general y afectación multisistémica.

• En algunos casos de artritis inflamatoria (como la AIJ) o enfermedad muscular inflamatoria, la presentación puede ser indolente con regresión de los hitos motores, con o sin alteración sistémica.

Andar de puntillas

La marcha de puntillas es una de las anomalías menos comunes de la marcha.

• Si el niño camina de puntillas y tiene menos de 3 años, el problema puede ser normal.

• Después de los 3 años, si el problema persiste, requiere una evaluación cuidadosa.

Etiología

• La mayoría de los casos de marcha de puntillas persistente son familiares o simplemente secundarios a músculos tensos.

• La marcha de puntillas puede indicar un trastorno neuromuscular como la parálisis cerebral o podría denotar una displasia del desarrollo de la cadera o una discrepancia en la longitud de las piernas (si sólo afecta a un pie).

Gestión

El tratamiento puede consistir en observación, fisioterapia, escayola o cirugía.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.