Distrofia muscular de Becker

¿Qué es la distrofia muscular?

Las distrofias musculares (DM) son un grupo de trastornos hereditarios caracterizados por el desgaste y la debilidad muscular progresivos. La distrofia muscular de Becker (DMB) es similar a la distrofia muscular más común, la distrofia muscular de Duchenne (DMD), pero el curso clínico es más leve. Como en la DMD, hay atrofia muscular y debilidad, principalmente proximal. Por lo general, las dificultades para caminar comienzan después de los 16 años.¹

Las mujeres portadoras de DMO pueden verse afectadas, ya sea por algún grado de debilidad muscular y/o por una cardiomiopatía.

¿Es frecuente la distrofia muscular de Becker? (Epidemiología)²

A escala mundial, la prevalencia se ha estimado en 1,6 por cada 100.000 personas (aproximadamente un tercio de la prevalencia de la DMD). La DMO es causada por anormalidades del gen de la distrofina, que es responsable de la proteína muscular distrofina. En la DMO, la distrofina anormal pero sólo parcialmente funcional es producida (cf DMD, donde la distrofina falta).

• Se hereda en un patrón recesivo ligado al cromosoma X. Hay varios defectos genéticos que dan lugar al DMO, afectando a diferentes partes del gen de la distrofina. La gravedad clínica de la DMO varía y esto se debe probablemente a:
  

  • Variación de los defectos genéticos individuales y, por tanto, de las distrofinas así producidas.

  • Factores aparte del gen de la distrofina, que determinan la severidad de la DMO en un individuo. En una familia reportada, dos hermanos con un defecto genético idéntico tenían manifestaciones clínicas muy diferentes de DMO.¹

• La DMO puede producirse como una nueva mutación. Por lo tanto, no todas las madres de pacientes con DMO serán portadoras del gen. La DMO también puede producirse por mosaicismo (cuando sólo algunas líneas celulares están afectadas).

Síntomas de la distrofia muscular de Becker (Presentación)³

Síntomas

Suele aparecer en la infancia, con frecuencia a los 11 años. Puede presentarse de varias formas, como marcha de pato o calambres relacionados con el ejercicio, con o sin mioglobinuria. En raras ocasiones, puede presentarse como una cardiomiopatía. A pesar de su aparición en la infancia, la marcha independiente nunca se pierde antes de la tercera década. La gravedad clínica varía.

Primeros síntomas

• Retraso en la marcha (a veces).

• Calambres musculares al hacer ejercicio.

• La mayoría de los niños con DMO no son "atléticos" y pueden tener dificultades con los deportes escolares.

Síntomas posteriores

• Debilidad muscular:
  

  • Afecta principalmente a los músculos proximales de las extremidades.

  • Puede comenzar en la adolescencia o a los 20 años, causando dificultad para subir escaleras, caminar rápido y levantar objetos pesados.

• Los pacientes con DMO pueden caminar de forma independiente hasta los 16 años o más (cf DMD, donde los pacientes no pueden caminar más allá de los 12 años). La capacidad de andar se pierde (normalmente a los 40-60 años), pero a veces antes, en torno a los 20-30 años.

Señales

• Desgaste de los músculos proximales; hipertrofia de los demás, en particular de los músculos de la pantorrilla.

Otras presentaciones

• Mioglobinuria.

• Complicaciones anestésicas: reacción peligrosa, similar a la hipertermia maligna, con algunos agentes anestésicos.

• La cardiomiopatía puede ser la primera presentación, si la debilidad muscular es subclínica.

• Hay una mayor incidencia de dificultades de aprendizaje, problemas de conducta y trastornos del espectro autista, en comparación con la población general.

Evaluación

Investigaciones

Investigaciones iniciales

• Creatina quinasa sérica (CK): muestra un aumento moderado-severo de la DMO (5-50 veces los niveles normales).⁴

• Los niveles elevados de CK en este escenario merecen ser remitidos a un especialista para una investigación más exhaustiva.

Otras investigaciones

• Análisis genético.

• Biopsia muscular - para tinción de distrofina.

• Pruebas genéticas y asesoramiento a la familia.

• Control de la cardiomiopatía (véase "Complicaciones cardiacas", más adelante).

Diagnóstico diferencial

• Otras distrofias musculares: se diferencian por las características clínicas, como la edad de aparición y el patrón de debilidad muscular, por las características de la biopsia muscular y por el análisis del ADN.

• Otras miopatías - por ejemplo, tirotoxicosis, síndrome de Cushing.

• Causas neurológicas de debilidad muscular: lesiones de la médula espinal, atrofia muscular espinal, enfermedad de la motoneurona, esclerosis múltiple. Estas afecciones pueden presentar características adicionales como pérdida sensorial, signos de neurona motora superior o fasciculación muscular.

Tratamiento y gestión de la distrofia muscular de Becker³

El tratamiento incluye atención multidisciplinar con fisioterapia para reducir las contracturas articulares y prolongar la marcha. El tratamiento precoz incluye corticoterapia. Se recomienda el tratamiento precoz de la cardiomiopatía con inhibidores de la ECA y la derivación para trasplante cardíaco en los casos graves.

La llegada de la tecnología de edición del genoma ofrece nuevas oportunidades para corregir las mutaciones subyacentes responsables de muchas enfermedades neuromusculares monogénicas.⁵

El tratamiento de apoyo incluye:

• Programas de ejercicio y fisioterapia. Pruebas recientes sugieren que el entrenamiento físico es beneficioso.⁶

• Los calambres musculares pueden aliviarse con férulas nocturnas, masajes o tratamiento de compresión con botas llenas de aire.

• Optimizar la nutrición:
  

  • Vitamina D y calcio para la salud ósea.

  • Evitar la obesidad.

• Cuando se pierde la capacidad de andar: sillas de ruedas y otras ayudas.

• Apoyo psicológico y asesoramiento laboral.

• Seguimiento/tratamiento de las complicaciones.

Complicaciones y su tratamiento

Complicaciones musculoesqueléticas

• La debilidad puede provocar contracturas articulares y escoliosis, que pueden requerir tratamiento ortopédico u ortésico.

• Complicaciones de la inmovilidad: por ejemplo, estreñimiento y osteoporosis.

Complicaciones cardíacas⁷

La gravedad de la cardiomiopatía y la insuficiencia cardiaca congestiva puede no ser paralela a la gravedad de la enfermedad muscular esquelética. Las arritmias auriculares y ventriculares pueden poner en peligro la vida. El grado de hipoventilación y disfunción pulmonar también afecta a la función cardiaca en la distrofia muscular.⁸

• Miocardiopatía dilatada:
  

  • Ocurre en la mayoría de los pacientes con DMO.^{4 9} Es el principal factor que influye en la supervivencia.

  • Puede ser la característica de presentación, si la debilidad muscular es leve. La gravedad de la afectación cardiaca no se correlaciona con la gravedad de la debilidad muscular esquelética.¹⁰

  • La miocardiopatía asintomática (subclínica) es frecuente.¹¹

  • Los síntomas pueden ser inespecíficos: fatiga, falta de sueño, pérdida de peso, vómitos.

• Arritmias.

Seguimiento y tratamiento

• Monitorización cardiaca regular desde el diagnóstico/desde los 10 años de edad, incluyendo:
  

  • Evaluación clínica.

  • Electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma: pueden ser difíciles de interpretar debido a la escoliosis.

  • Otras pruebas posibles: la resonancia magnética cardiaca, el estudio de adquisición multigated (MUGA) y la ecocardiografía Doppler tisular pueden ser más útiles que la ecocardiografía estándar.¹²

• El tratamiento se realiza con regímenes estándar, como inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), betabloqueantes y diuréticos para la insuficiencia cardiaca.

• Considerar la anticoagulación, ya que aumenta el riesgo de tromboembolismo.

• La nutrición y la función respiratoria deben optimizarse.

• Algunos pacientes requieren un trasplante cardíaco.⁹

Complicaciones anestésicas⁷

• Rabdomiólisis potencialmente mortal (reacción de tipo hipertermia maligna) a algunos agentes anestésicos.

• Hiperpotasemia en respuesta a la succinilcolina.

• Mayor riesgo de complicaciones debidas a enfermedades cardiacas.

• Cualquier procedimiento anestésico o quirúrgico requiere una evaluación y un seguimiento cuidadosos.

Otras complicaciones

• Debilidad muscular respiratoria:
  

  • Dependiendo de la severidad clínica de la debilidad muscular, esta es una posible complicación. El manejo sería similar al de las complicaciones respiratorias de la DMD. Ver el artículo separado Distrofia Muscular de Duchenne.

• Dolor en la parte baja de la espalda, la columna vertebral y las piernas.¹³

Pronóstico

• La esperanza de vida suele reducirse, pero la gravedad varía mucho y el pronóstico puede ser excelente.

• La miocardiopatía es la causa de muerte en aproximadamente la mitad de los pacientes con DMO.¹⁴

Mujeres portadoras de distrofia muscular de Becker

Riesgo de miocardiopatía

• Las mujeres portadoras del gen BMD pueden tener un mayor riesgo de cardiomiopatía.

• La magnitud del riesgo es discutible; las pruebas son contradictorias en cuanto a las tasas de miocardiopatía en los portadores y en cuanto a si la esperanza de vida se ve afectada.¹⁵

• En un taller internacional celebrado en 2002 se recomendó el cribado cardiaco periódico de los portadores de DMO.⁷ Sin embargo, esta recomendación ha sido cuestionada.¹⁵

Manifestación de transportistas⁴

La mayoría de los portadores son asintomáticos, pero un pequeño porcentaje (2-5%) puede presentar síntomas músculo esqueléticos; se les conoce como portadores manifiestos de DMO:

• La razón por la que el gen se manifiesta en algunas mujeres pero no en otras puede ser el mecanismo de "inactivación del cromosoma X", en el que el cromosoma X normal está inactivo y el cromosoma X portador de la mutación BMD es el activo.

• Al igual que en los varones con DMO, puede no haber antecedentes familiares de la enfermedad.

• Algunos casos de portadores que manifiestan DMO fueron diagnosticados previamente como teniendo otro tipo de distrofia muscular pero, con nuevas técnicas como la tinción de distrofina, han sido identificados como teniendo DMO.

Características clínicas

• Existe una gran variación individual en la gravedad de los síntomas: desde debilidad muscular leve, dolores o aumento del tamaño de los músculos de la pantorrilla, hasta una enfermedad tan grave como la de los niños.

• Los síntomas pueden aparecer en la edad adulta.

• Suele haber una progresión gradual de los síntomas con el tiempo.

• Puede producirse afectación cardíaca.

Diagnóstico

• La biopsia muscular que mira la distrofina es generalmente útil.

• Pruebas genéticas, incluidos los patrones de inactivación del cromosoma X.

Gestión, seguimiento y pronóstico
Esto varía en función de la gravedad individual de los síntomas.