Trasplante cardíaco

¿Qué es un trasplante cardíaco?

El trasplante cardíaco sigue siendo el tratamiento de referencia de la insuficiencia cardíaca avanzada en ausencia de contraindicaciones.

La escasez de donantes de órganos sigue siendo la principal limitación de los trasplantes de corazón. Por ello, en la actualidad se han ampliado los criterios de donación de corazón para permitir un aumento del límite superior de edad del donante, sobre todo en Europa. Sin embargo, es necesario seleccionar cuidadosamente a los receptores, basándose en la esperanza de vida antes y después del trasplante (en ambas influyen el estado preoperatorio y las comorbilidades).

La insuficiencia cardíaca afecta a 23 millones de personas en todo el mundo.¹ Se han producido avances en el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, pero algunos pacientes siguen evolucionando hacia una insuficiencia cardíaca avanzada. El trasplante de corazón alivia los síntomas y devuelve la calidad de vida a una pequeña minoría de pacientes.

Entre las alternativas futuras a la tecnología actual de alotrasplante cardíaco pueden figurar el xenotrasplante (trasplante de tejidos y órganos entre especies diferentes) y/o la sustitución no biológica del corazón con dispositivos mecánicos.

Véanse también los artículos sobre Diagnóstico e investigación de la insuficiencia cardíaca y Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Indicaciones²

Insuficiencia cardíaca avanzada. Los criterios para la definición de insuficiencia cardíaca avanzada son los siguientes (todos los criterios siguientes deben estar presentes a pesar de un tratamiento médico óptimo):

• Síntomas graves y persistentes de insuficiencia cardíaca: Clase III de la New York Heart Association (NYHA) (síntomas con un esfuerzo mínimo) o clase IV (síntomas en reposo).

• Disfunción cardiaca grave definida por al menos uno de los siguientes factores:

  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o inferior al 30%.

  • Insuficiencia ventricular derecha aislada (por ejemplo, miocardiopatía ventricular derecha arritmogénica).

  • Anomalías valvulares graves no operables.

  • Anomalías congénitas graves no operables.

  • Valores de BNP o NT-proBNP persistentemente elevados (o en aumento) y disfunción diastólica ventricular izquierda grave o anomalías estructurales.

• Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran altas dosis de diuréticos intravenosos (o combinaciones de diuréticos) o episodios de bajo gasto que requieran inotrópicos o fármacos vasoactivos o arritmias malignas que causen más de una visita u hospitalización no planificada en los últimos 12 meses.

• Deterioro grave de la capacidad de ejercicio con incapacidad para realizar ejercicio o baja distancia de marcha de 6 minutos (menos de 300 m) o consumo máximo de oxígeno inferior a 12 mL/kg/min o inferior al 50% del valor previsto, estimado de origen cardiaco.

Ninguna otra opción terapéutica, salvo dispositivo de asistencia ventricular izquierda como puente al trasplante.

Contraindicaciones²

• Infección activa.

• Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave.

• Hipertensión pulmonar irreversible farmacológica (se debe considerar el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda para revertir la resistencia vascular pulmonar elevada con una reevaluación posterior para establecer la candidatura).

• Tumor maligno de mal pronóstico.

• Disfunción hepática irreversible (cirrosis) o disfunción renal irreversible (por ejemplo, aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73 m2 ). Puede considerarse un trasplante combinado de corazón-hígado o corazón-riñón.

• Enfermedad sistémica con afectación multiorgánica.

• Otra comorbilidad grave con mal pronóstico.

• Índice de masa corporal previo al trasplante superior a 35 ^kg/m2 (se recomienda perder peso para conseguir un IMC inferior a 35 ^kg/m2).

• Abuso actual de alcohol o drogas.

• Inestabilidad psicológica que pone en peligro el seguimiento adecuado y el régimen terapéutico intensivo tras un trasplante de corazón.

• Apoyos sociales insuficientes para lograr una atención conforme en el ámbito ambulatorio.

La infección activa es una contraindicación relativa para el trasplante, pero en algunos casos de dispositivos de asistencia ventricular izquierda infectados puede ser una indicación.

La edad avanzada no es una contraindicación absoluta. Aunque los pacientes menores de 65 años podrían ser candidatos más apropiados debido a su esperanza de vida global, la mayoría de los programas aceptan pacientes de hasta 70 años, y debe tenerse en cuenta tanto la edad biológica como la cronológica. También debe tenerse en cuenta la complejidad quirúrgica (esternotomías previas, radiación mediastínica, cardiopatía congénita del adulto).

La vía de decisión hacia el trasplante o el dispositivo de asistencia ventricular izquierda nunca es sencilla y es única para cada paciente. La elegibilidad para cada opción puede cambiar en función de las condiciones particulares de cada paciente, que también pueden cambiar con el tiempo. Otros factores, no relacionados con el paciente, como el tiempo en lista de espera para un trasplante de corazón, la experiencia quirúrgica del centro y los recursos, también pueden influir en la toma de decisiones.

Predictores de una peor supervivencia³

Los factores adversos de los receptores incluyen el aumento de la edad y la resistencia vascular pulmonar elevada. Los factores del corazón del donante incluyen la edad del donante y la mayor duración de la isquemia del injerto. El informe del Registro Internacional de Trasplante de Órganos Torácicos de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón de 2020 se centró en las características del donante fallecido y descubrió lo siguiente:

Supervivencia a un año:

• Una mayor edad del donante se asocia a una menor supervivencia tras el trasplante, y la mayor parte de este efecto se observa en el primer mes tras el trasplante.

• La recepción de un corazón de un donante con antecedentes de tabaquismo (más de 20 años-paquete) se asoció a una supervivencia a 1 año un 3% inferior, mientras que la recepción de un corazón de un donante con antecedentes de abuso de alcohol (definido como 2 o más bebidas alcohólicas al día) no se asoció a un aumento de la mortalidad. El consumo de cocaína por parte del donante no tuvo una repercusión significativa en la supervivencia a 1 año del receptor, mientras que el consumo de otras drogas (drogas callejeras no intravenosas como el crack, la marihuana o los narcóticos, sedantes, hipnóticos o estimulantes sujetos a prescripción médica) se asoció a una supervivencia a 1 año del receptor ligeramente superior. Es probable que se trate de un efecto de confusión relacionado con la menor edad de los donantes que consumían otras drogas y que probablemente tenían menos comorbilidades médicas que los donantes de más edad que no consumían drogas callejeras.

• Los receptores de corazones de donantes con diabetes e hipertensión tuvieron una supervivencia a 1 año significativamente menor que los receptores de corazones de donantes sin estas enfermedades. Sin embargo, estas diferencias solían ser bastante pequeñas.

• Los receptores de corazones de donantes más jóvenes presentan una mayor supervivencia en comparación con los receptores de corazones de donantes de mayor edad, independientemente de si el tiempo de isquemia fue inferior o superior a 4 horas.

• Los receptores de corazones de donantes con una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 50% y un tiempo de isquemia del injerto de 4 horas o más tienen una supervivencia peor.

Supervivencia a 5 años:

• La menor edad del donante se asocia a una mejor supervivencia condicional a 5 años.

• La diabetes y la hipertensión del donante siguen estando asociadas a una menor supervivencia del receptor a los 5 años.

• La disfunción ventricular izquierda del donante (fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 50%) tiene un mayor impacto en la supervivencia a 5 años del receptor que en la supervivencia a 1 año del receptor.

• Los antecedentes de tabaquismo en el donante siguen asociándose a una menor supervivencia del receptor a 5 años. El consumo de alcohol por parte del donante se asocia a un ligero aumento de la mortalidad a 5 años. El consumo de cocaína por parte del donante no se asocia a la supervivencia a 5 años, y los antecedentes de consumo de otras drogas por parte del donante (drogas callejeras no intravenosas) no se asocian a la supervivencia a 5 años.

• No hubo diferencias en la supervivencia condicional a 5 años entre los donantes con tiempo de isquemia inferior a 4 horas y los donantes con tiempo de isquemia de 4 horas o más, lo que sugiere que el efecto perjudicial del tiempo de isquemia prolongado en la supervivencia del receptor se observa principalmente durante el primer año tras el trasplante.

Investigaciones¹

Las pruebas de esfuerzo con medición del consumo máximo de oxígeno suelen utilizarse para realizar una evaluación objetiva de la gravedad de la disfunción cardiaca y, por tanto, de la necesidad de un trasplante cardiaco.

Los resultados de las pruebas de esfuerzo pueden combinarse con otros factores en un sistema de puntuación de la supervivencia probable, lo que permite una evaluación objetiva para la selección de pacientes. Los factores adversos incluyen:

• • Presencia de enfermedad coronaria.

  • Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) baja.

  • Frecuencia cardiaca en reposo elevada.

  • Retraso de la conducción intraventricular (duración del QRS >0,12 segundos).

  • Tensión arterial media en reposo baja.

  • Bajo consumo máximo de oxígeno.

  • Sodio sérico bajo.

Identificación de posibles donantes de órganos⁴

En general, los posibles donantes de órganos son pacientes ventilados mecánicamente en estado de muerte cerebral (la mayoría), o en estado de muerte circulatoria.

La primera fase de la evaluación de los posibles donantes incluye la confirmación de la muerte cerebral o el establecimiento de la muerte circulatoria, así como la verificación del consentimiento para la donación. Los principales factores que se tienen en cuenta para confirmar la idoneidad de los donantes incluyen:

• • • Edad: se recomienda una edad inferior a 45 años para los donantes de corazón. Los donantes mayores de 45 años pueden ser considerados tras un cuidadoso cribado para detectar la presencia de enfermedad coronaria significativa y si se espera una isquemia del injerto superior a 4 horas. Los donantes mayores pueden considerarse para receptores de edad avanzada o receptores muy sensibilizados con pruebas cruzadas negativas.

    • Tamaño: la asignación de corazones de donantes de sexo femenino a receptores de sexo masculino puede realizarse con seguridad, especialmente en ausencia de hipertensión pulmonar o cuando el valor de masa cardiaca previsto en el receptor se sitúa entre el 20% y el 30%.

    • Otros factores del donante serán el estado hemodinámico, el estado metabólico, la función sistólica, el grupo sanguíneo y la compatibilidad con el antígeno leucocitario humano (HLA), así como las comorbilidades:

    • La hipertrofia ventricular izquierda debe detectarse mediante ecocardiografía en todos los donantes.

    • La enfermedad arterial coronaria debe investigarse mediante angiografía coronaria en pacientes con edad inferior a 45 años, diabetes, hipertensión, obesidad, hiperlipidemia o consumo de tabaco y/o cocaína/metanfetamina.

    • El corazón de donantes con antecedentes de abuso de tabaco, cocaína y anfetaminas puede utilizarse con seguridad si la función sistólica es normal, el grosor máximo de la pared es inferior a 14 mm y la angiografía coronaria es normal.

Complicaciones de un trasplante cardíaco²

Aparte de la disfunción primaria del injerto, los principales retos tras un trasplante cardíaco están relacionados con la eficacia o los efectos secundarios de la inmunosupresión (p. ej., rechazo, infección, vasculopatía del aloinjerto cardíaco, disfunción tardía del injerto, neoplasia, insuficiencia renal, hipertensión, diabetes mellitus).

A los cinco años del trasplante¹

• • • Alrededor de un tercio de los pacientes tienen una función renal anormal debido a una combinación de toxicidad farmacológica y enfermedad renal preexistente.

    • Un tercio padece enfermedad coronaria por trasplante (véase el apartado "Vasculopatía del injerto", más adelante).

    • Una quinta parte ha experimentado malignidad.

Otras complicaciones
:

• • • Complicaciones de la anestesia y la cirugía: por ejemplo, hemorragias, infecciones, reacciones a fármacos, trombosis venosa profunda.

    • Infección: en particular por el virus de Epstein-Barr (VEB), que es una de las principales causas de muerte en el primer año tras el trasplante. Puede requerir aciclovir intravenoso y una reducción de la dosis de medicación inmunosupresora.

    • Inmunosupresión crónica: provoca un aumento del riesgo de malignidad (principalmente cáncer de piel o linfoma).

    • Hipertensión: puede aparecer hasta en un 70% de los receptores. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son los antihipertensivos de primera elección. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas del calcio pueden ser beneficiosos para la vasculopatía del injerto.

    • Hiperlipidemia: el 50% de los receptores presentan elevación de lípidos al cabo de cinco años. Todos los pacientes adultos con trasplante de corazón deben ser tratados con estatinas.

    • Osteoporosis: secundaria a fármacos inmunosupresores.

    • Rechazo agudo: entre el 20-40% de los pacientes presentan al menos un episodio de rechazo agudo. El rechazo agudo causa disfunción diastólica. La presentación puede ser sutil, pero puede incluir fiebre, síntomas gripales, un tercer ruido cardíaco, presiones de llenado elevadas o aleteo auricular.

    • Rechazo crónico: provoca una enfermedad coronaria acelerada debido al daño inmunitario de las arterias coronarias. Es la causa más frecuente de muerte tardía tras un trasplante.

Inmunosupresión y rechazo

• • • Inmunosupresión: los fármacos utilizados habitualmente son ciclosporina A o tacrolimus, junto con corticosteroides y otro agente. La toxicidad de los fármacos es casi inevitable.

    • Tratamiento con corticoides: comienza con grandes dosis intravenosas de metilprednisolona, seguidas de prednisolona oral. A algunos pacientes se les pueden retirar los corticoides, pero una dosis pequeña de prednisolona permite utilizar dosis más bajas de los demás fármacos.

    • El tercer fármaco utilizado en los "regímenes triples estándar" suele ser la azatioprina. El micofenolato mofetilo es una alternativa, pero es más caro y su papel aún no se ha evaluado por completo.

    • Seguimiento de los episodios de rechazo:
      

      • La investigación definitiva para detectar el rechazo es la biopsia endomiocárdica transvenosa bajo anestesia local y control radiológico.

      • La ecocardiografía puede tener un papel en los niños.

      • La biopsia se realiza semanalmente durante el primer mes, y luego a intervalos decrecientes durante el primer año.

Infección tras el trasplante

• • • La inmunosupresión provoca un alto riesgo de infección, especialmente durante los primeros meses tras el trasplante.

    • En las primeras semanas, la infección suele ser bacteriana con infecciones comunes.

    • La inmunosupresión conlleva un alto riesgo de infecciones fúngicas, especialmente aspergilosis.

    • La infección por citomegalovirus suele producirse en los primeros meses tras el trasplante. La profilaxis con ganciclovir oral se utiliza en pacientes de alto riesgo. El ganciclovir intravenoso es necesario en caso de infección aguda.

    • Los pacientes con fiebre requieren investigaciones urgentes para identificar la etiología precisa. Deben evitarse los antibióticos empíricos a menos que se trate de una infección potencialmente mortal.

Efectos de la inmunosupresión crónica

• • • El riesgo de infecciones oportunistas se reduce con el tiempo, pero nunca puede excluirse.

    • Los cambios malignos en la piel expuesta a la luz solar son muy frecuentes; es esencial tomar precauciones para reducir la exposición a la luz solar.

Enfermedad linfoproliferativa postrasplante^{5 6}

• • • Esto puede afectar hasta al 10% de los pacientes, la mayoría en el primer año tras el trasplante.

    • El cuadro clínico varía desde una mononucleosis infecciosa hasta un linfoma multifocal muy maligno.

    • Los pacientes deben ser monitorizados para la seroconversión del VEB en el momento de la presentación y después mensualmente. Si el agrandamiento ganglionar o amigdalar no mejora o empeora, debe realizarse una biopsia.

    • En la mayoría de los casos, la reducción de la inmunosupresión hace que el linfoma se reduzca. Puede ser necesaria la quimioterapia.

Vasculopatía del injerto

• • • La vasculopatía del injerto es la causa más frecuente de muerte después del primer año.

    • El daño inmunológico de las arterias coronarias puede comenzar en las primeras semanas tras el trasplante. El proceso se acelera con episodios repetidos de rechazo, hiperlipidemia, hipertensión y el uso de corazones de donantes de edad avanzada.

    • La presentación clínica es sutil debido a la denervación del corazón del donante. Puede provocar disnea de esfuerzo, infarto de miocardio silente y muerte súbita. La detección se realiza mediante angiografía.

    • El tratamiento con angioplastia o stent coronario suele ser ineficaz debido a la persistencia de la enfermedad de vasos pequeños.

Pronóstico²

• • La supervivencia a un año tras el trasplante se sitúa en torno al 90%, con una supervivencia media de 12,5 años.

  • El trasplante mejora significativamente la calidad de vida y el estado funcional, aunque, por razones poco claras, el porcentaje de pacientes que se reincorporan al trabajo es inferior al esperado.