Trasplante cardíaco

Antecedentes

El trasplante de corazón sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada en ausencia de contraindicaciones.

La escasez de donantes de órganos sigue siendo la principal limitación para el trasplante de corazón. Por lo tanto, los criterios para el corazón del donante se han ampliado para permitir un límite superior de edad del donante, especialmente en Europa. Sin embargo, se necesita una cuidadosa selección de los receptores, basada en la expectativa de vida antes y después del trasplante (ambas están influenciadas por el estado preoperatorio y las comorbilidades).

La insuficiencia cardíaca afecta a 23 millones de personas en todo el mundo.¹ There have been advancements in the drug treatment of heart failure but a number of patients will still progress to advanced heart failure. Heart transplantation provides symptomatic relief and restoration of quality of life to a small minority of patients.

Las alternativas futuras a la tecnología actual de alotransplante cardíaco pueden incluir la xenotransplantación (transplante de tejidos y órganos entre diferentes especies) y/o el reemplazo no biológico del corazón con dispositivos mecánicos.

See also the articles on Diagnóstico e Investigación de la Insuficiencia Cardíaca y Manejo de Insuficiencia Cardíaca.

Indicaciones²

Insuficiencia cardíaca avanzada. Los criterios para la definición de insuficiencia cardíaca avanzada son los siguientes (todos los criterios siguientes deben estar presentes a pesar del tratamiento médico óptimo):

• Síntomas severos y persistentes de insuficiencia cardíaca: clase III de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) (síntomas con esfuerzo mínimo) o clase IV (síntomas en reposo).

• Disfunción cardíaca severa definida por al menos uno de los siguientes:

  • Fracción de eyección ventricular izquierda de 30% o menos.

  • Fallo ventricular derecho aislado (por ejemplo, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho).

  • Anomalías valvulares severas no operables.

  • Anomalías congénitas severas no operables.

  • Valores persistentemente altos (o en aumento) de BNP o NT-proBNP y disfunción diastólica ventricular izquierda severa o anomalías estructurales.

• Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieren diuréticos IV a dosis altas (o combinaciones de diuréticos) o episodios de bajo gasto que requieren inotrópicos o fármacos vasoactivos o arritmias malignas que causan más de una visita no planificada u hospitalización en los últimos 12 meses.

• Deterioro severo de la capacidad de ejercicio con incapacidad para ejercitarse o una distancia de caminata de 6 minutos baja (menos de 300 m) o un consumo máximo de oxígeno por debajo de 12 mL/kg/min o por debajo del 50% del valor previsto, estimado de origen cardíaco.

No hay otra opción terapéutica, excepto el dispositivo de asistencia ventricular izquierda como puente para el trasplante.

Contraindicaciones²

• Infección activa.

• Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave.

• Hipertensión pulmonar irreversible farmacológica (se debe considerar el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda para revertir la resistencia vascular pulmonar elevada, con una reevaluación posterior para establecer la elegibilidad).

• Malignidad con mal pronóstico.

• Disfunción hepática irreversible (cirrosis) o disfunción renal irreversible (por ejemplo, aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min/1.73 m2). Se puede considerar un trasplante combinado de corazón-hígado o corazón-riñón.

• Enfermedad sistémica con afectación multiorgánica.

• Otra comorbilidad grave con mal pronóstico.

• Índice de masa corporal pre-trasplante superior a 35 kg/m² (weight loss is recommended to achieve a BMI below 35 kg/m²).

• Abuso actual de alcohol o drogas.

• Inestabilidad psicológica que pone en peligro el seguimiento adecuado y el régimen terapéutico intensivo después del trasplante de corazón.

• Apoyos sociales insuficientes para lograr un cuidado adecuado en el entorno ambulatorio.

La infección activa es una contraindicación relativa para el trasplante, pero en algunos casos de dispositivos de asistencia ventricular izquierda infectados, puede ser una indicación.

La edad avanzada no es una contraindicación absoluta. Aunque los pacientes menores de 65 años podrían ser candidatos más apropiados debido a su expectativa de vida general, la mayoría de los programas aceptan pacientes de hasta 70 años, y se debe tener en cuenta tanto la edad biológica como la cronológica. También se debe considerar la complejidad quirúrgica (esternotomías previas, radiación mediastínica, cardiopatía congénita en adultos).

El camino de decisión hacia el trasplante o el dispositivo de asistencia ventricular izquierda nunca es sencillo y es único para cada paciente. La elegibilidad para cada opción puede cambiar según las condiciones particulares de cada paciente, las cuales también pueden cambiar con el tiempo. Otros factores, no relacionados con el paciente, como el tiempo en la lista de espera para el trasplante de corazón, la experiencia quirúrgica del centro y los recursos, también pueden influir en la toma de decisiones.

Predictores de menor supervivencia³

Los factores adversos de los receptores incluyen el aumento de la edad y la alta resistencia vascular pulmonar. Los factores del corazón del donante incluyen la edad del donante y una mayor duración de la isquemia del injerto. El informe de 2020 del Registro Internacional de Trasplantes de Órganos Torácicos de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón se centró en las características de los donantes fallecidos y encontró:

Supervivencia a un año:

• La edad avanzada del donante está asociada con una reducción en la supervivencia post-trasplante, y la mayor parte de este efecto se observa dentro del primer mes después del trasplante.

• La recepción de un corazón de un donante con antecedentes de tabaquismo (más de 20 paquetes-año) se asoció con una supervivencia al año un 3% menor, mientras que la recepción de un corazón de un donante con antecedentes de abuso de alcohol (definido como 2 o más bebidas alcohólicas por día) no se asoció con un aumento de la mortalidad. El uso de cocaína por parte del donante no tuvo un impacto significativo en la supervivencia al año del receptor, mientras que el uso de otras drogas (drogas callejeras no intravenosas como crack, marihuana o narcóticos recetados, sedantes, hipnóticos o estimulantes) se asoció con una supervivencia al año del receptor marginalmente mayor. Esto probablemente sea un efecto confuso relacionado con la menor edad de los donantes que abusaron de otras drogas y que probablemente tenían menos comorbilidades médicas que los donantes mayores que no abusaron de drogas callejeras.

• Los receptores de corazones de donantes con diabetes e hipertensión tuvieron una supervivencia significativamente menor al año en comparación con los receptores de corazones de donantes sin estas condiciones médicas. Sin embargo, estas diferencias a menudo fueron bastante pequeñas.

• Los receptores de corazones de donantes más jóvenes tienen una mejor supervivencia en comparación con los receptores de corazones de donantes mayores, independientemente de si el tiempo de isquemia fue menor o mayor a 4 horas.

• Los receptores de corazones donantes con una fracción de eyección ventricular izquierda por debajo del 50% y un tiempo de isquemia del injerto de 4 horas o más tienen una peor supervivencia.

Supervivencia a 5 años:

• La edad más joven del donante está asociada con una mejora en la supervivencia condicional a 5 años.

• La diabetes y la hipertensión del donante continúan asociándose con una reducción en la supervivencia a 5 años del receptor.

• La disfunción ventricular izquierda del donante (fracción de eyección ventricular izquierda por debajo del 50%) tiene un mayor impacto en la supervivencia a 5 años del receptor que en la supervivencia a 1 año del receptor.

• La historia de tabaquismo del donante sigue estando asociada con una reducción en la supervivencia a 5 años del receptor. El consumo de alcohol del donante está asociado con un ligero aumento en la mortalidad a 5 años. El uso de cocaína por parte del donante no está asociado con la supervivencia a 5 años, y la historia de uso de otras drogas por parte del donante (drogas callejeras no intravenosas) no está asociada con la supervivencia a 5 años.

• No hubo diferencia en la supervivencia condicional a 5 años entre donantes con tiempo isquémico menor de 4 horas y donantes con tiempo isquémico de 4 horas o más, lo que sugiere que el efecto perjudicial del tiempo isquémico prolongado en la supervivencia del receptor se observa principalmente dentro del primer año después del trasplante.

Investigaciones¹

Las pruebas de ejercicio con medición del consumo máximo de oxígeno se utilizan a menudo para hacer una evaluación objetiva de la gravedad de la disfunción cardíaca y, por lo tanto, la necesidad de un trasplante cardíaco.

Los resultados de las pruebas de ejercicio pueden combinarse con otros factores en un sistema de puntuación para la probabilidad de supervivencia, permitiendo una evaluación objetiva para la selección de pacientes. Los factores adversos incluyen:

• Presencia de enfermedad coronaria.

• Baja fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF).

• Frecuencia cardíaca en reposo alta.

• Retraso de la conducción intraventricular (duración del QRS >0.12 segundos).

• Baja presión arterial media en reposo.

• Bajo consumo máximo de oxígeno.

• Bajo sodio en suero.

Identificación de posibles donantes de órganos⁴

En general, los posibles donantes de órganos son pacientes ventilados mecánicamente en un estado de muerte cerebral (la mayoría), o en un estado de muerte circulatoria.

La primera etapa en la evaluación de posibles donantes incluye la confirmación de muerte cerebral o el establecimiento de muerte circulatoria, así como la verificación del consentimiento para la donación. Los principales factores que se consideran para confirmar la idoneidad de los donantes incluyen:

• Edad: se recomienda que los donantes de corazón tengan menos de 45 años. Los donantes mayores de 45 años pueden ser considerados después de un cuidadoso examen para detectar la presencia de enfermedad coronaria significativa y si se espera que los tiempos de isquemia del injerto sean superiores a 4 horas. Los donantes mayores pueden ser considerados para receptores mayores o receptores altamente sensibilizados con prueba cruzada negativa.

• Tamaño: la asignación de corazones de donantes femeninas a receptores masculinos se puede realizar de manera segura, especialmente en ausencia de hipertensión pulmonar o cuando el valor de la masa cardíaca predicha en el receptor está dentro del 20% al 30%.

• Otros factores del donante incluirán el estado hemodinámico, el estado metabólico, la función sistólica, el grupo sanguíneo y la compatibilidad con el antígeno leucocitario humano (HLA), así como las comorbilidades:

• La hipertrofia ventricular izquierda debe ser detectada por ecocardiografía en todos los donantes.

• La enfermedad de las arterias coronarias debe investigarse mediante angiografía coronaria en pacientes menores de 45 años, con diabetes, hipertensión, obesidad, hiperlipidemia, o uso de tabaco y/o cocaína/metanfetaminas.

• El corazón de donantes con antecedentes de abuso de tabaco, cocaína y anfetaminas puede ser utilizado de manera segura si la función sistólica es normal, el grosor máximo de la pared es inferior a 14 mm y la angiografía coronaria es normal.

Complicaciones²

Aparte de la disfunción primaria del injerto, los principales desafíos después del trasplante de corazón se relacionan con la eficacia o los efectos secundarios de la inmunosupresión (por ejemplo, rechazo, infección, vasculopatía del aloinjerto cardíaco, disfunción tardía del injerto, malignidad, insuficiencia renal, hipertensión, diabetes mellitus).

A cinco años después del trasplante¹

• Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen una función renal anormal debido a una combinación de toxicidad por medicamentos y enfermedad renal preexistente.

• Un tercio tiene enfermedad coronaria del trasplante - ver bajo 'Vasculopatía del injerto', a continuación.

• Una quinta parte ha experimentado malignidad.

Otras complicaciones
Estas incluyen:

• Complicaciones de la anestesia y la cirugía: por ejemplo, sangrado, infección, reacciones a medicamentos, trombosis venosa profunda.

• Infección: particularmente el virus de Epstein-Barr (EBV), que es una causa principal de muerte en el primer año después del trasplante. Puede requerir aciclovir intravenoso y una reducción de la dosis de medicación inmunosupresora.

• Inmunosupresión crónica: causa un mayor riesgo de malignidad (principalmente cáncer de piel o linfoma).

• Hipertensión: puede ocurrir en hasta el 70% de los receptores. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) son los antihipertensivos de primera elección. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los canales de calcio pueden beneficiar la vasculopatía del injerto.

• Hiperlipidemia: El 50% de los receptores presentan niveles elevados de lípidos después de cinco años. Todos los pacientes adultos con trasplante de corazón deben ser tratados con una estatina.

• Osteoporosis: secundaria a medicamentos inmunosupresores.

• Rechazo agudo: entre el 20-40% de los pacientes tienen al menos un episodio de rechazo agudo. El rechazo agudo causa disfunción diastólica. La presentación puede ser sutil, pero las características pueden incluir fiebre, síntomas similares a la gripe, un tercer sonido cardíaco, presiones de llenado elevadas o aleteo auricular.

• Rechazo crónico: causa enfermedad coronaria acelerada debido a daño inmunológico a las arterias coronarias. Esta es la causa más común de muerte tardía después del trasplante.

Inmunosupresión y rechazo

• Inmunosupresión: los medicamentos habituales utilizados son ciclosporina A o tacrolimus, junto con corticosteroides y otro agente. La toxicidad de los medicamentos es casi inevitable.

• Tratamiento con esteroides: comienza con grandes dosis intravenosas de metilprednisolona, seguidas de prednisolona oral. Algunos pacientes pueden dejar de usar esteroides, pero una pequeña dosis de prednisolona permite usar dosis más bajas de los otros medicamentos.

• El tercer fármaco utilizado en los 'regímenes estándar de triple fármaco' suele ser la azatioprina. El micofenolato mofetilo es una alternativa, pero es más caro y su papel aún no ha sido completamente evaluado.

• Monitoring rejection episodes:
  

  • La investigación definitiva para detectar el rechazo es la biopsia endomiocárdica transvenosa bajo anestesia local y control radiológico.

  • La ecocardiografía puede tener un papel en los niños.

  • La biopsia se realiza semanalmente durante el primer mes, luego a intervalos decrecientes durante el primer año.

Infección después del trasplante

• La inmunosupresión provoca un alto riesgo de infección, especialmente durante los primeros meses después del trasplante.

• Durante las primeras semanas, la infección suele ser bacteriana con infecciones comunes.

• La inmunosupresión conduce a un alto riesgo de infecciones fúngicas, especialmente aspergilosis.

• La infección por citomegalovirus suele ocurrir en los primeros meses después del trasplante. La profilaxis con ganciclovir oral se utiliza para pacientes con alto riesgo. Se requiere ganciclovir intravenoso para la infección aguda.

• Los pacientes con fiebre requieren investigaciones urgentes para identificar la etiología precisa. Se deben evitar los antibióticos empíricos a menos que se trate de una infección que ponga en peligro la vida.

Efectos de la inmunosupresión crónica

• El riesgo de infecciones oportunistas disminuye con el tiempo, pero nunca puede ser excluido.

• El cambio maligno en la piel expuesta al sol es muy común; las precauciones para reducir la exposición al sol son esenciales.

Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante^{5 6}

• Esto puede afectar hasta al 10% de los pacientes, la mayoría dentro del primer año después del trasplante.

• El cuadro clínico varía desde la mononucleosis infecciosa hasta un linfoma multifocal muy maligno.

• Los pacientes deben ser monitoreados para la seroconversión de EBV en la presentación y luego mensualmente. Si el agrandamiento de los ganglios linfáticos o de las amígdalas no mejora o empeora, se debe realizar una biopsia.

• En la mayoría de los casos, la reducción de la inmunosupresión hace que el linfoma se reduzca. Puede ser necesaria la quimioterapia.

Vasculopatía del injerto

• La vasculopatía del injerto es la causa más común de muerte después del primer año.

• El daño inmunológico a las arterias coronarias puede comenzar en las primeras semanas después del trasplante. El proceso se acelera con episodios repetidos de rechazo, hiperlipidemia, hipertensión y el uso de corazones de donantes mayores.

• La presentación clínica es sutil debido a la denervación del corazón del donante. Puede llevar a dificultad para respirar durante el esfuerzo, infarto de miocardio silencioso y muerte súbita. La detección se realiza mediante angiografía.

• El tratamiento con angioplastia o colocación de stents coronarios a menudo es ineficaz debido a la persistencia de la enfermedad de los vasos pequeños.

Pronóstico²

• La supervivencia a 1 año post-trasplante es de alrededor del 90% con una supervivencia media de 12.5 años.

• El trasplante mejora significativamente la calidad de vida y el estado funcional, aunque, por razones poco claras, el porcentaje de pacientes que regresan al trabajo es menor de lo esperado.