Estenosis esofágicas, telarañas y anillos

El estrechamiento del esófago puede deberse a la formación de estenosis (benignas o malignas), redes (sólo mucosa y submucosa) y anillos (mucosa, submucosa y músculo), o a la compresión externa de otras estructuras del cuello o el mediastino.

La mayoría de las constricciones esofágicas se presentan con disfagia o síntomas que sugieren pirosis o indigestión, aunque algunas se detectan incidentalmente en la endoscopia en pacientes con patología en otras partes del tracto gastrointestinal superior (GI).

La disfagia es un signo de advertencia de "bandera roja" que debe ser remitido urgentemente para su investigación, ya sea mediante ingreso hospitalario si es grave, o como paciente ambulatorio en virtud de la regla de las dos semanas (por lo general para la endoscopia GI superior ± trago de bario) - ver el artículo separado Disfagia.

Además de las telarañas, los anillos y las estenosis, existen anomalías del peristaltismo, como la acalasia del cardias, que pueden causar disfagia.

Síntomas de estenosis esofágica, telarañas y anillos

Historia

• Las características de presentación incluyen pirosis, disfagia, impactación de alimentos, pérdida de peso y dolor torácico. Otras manifestaciones menos frecuentes son tos persistente y sibilancias debidas a la aspiración de alimentos o ácido.

• El empeoramiento de la estenosis puede causar disfagia progresiva -de alimentos duros, como la carne, a alimentos poco consistentes, como las gachas, y a líquidos-, así que pregunte por la progresión de los síntomas y el lapso de tiempo.

• El grado de disfagia puede estar más relacionado con el grado de esofagitis que con el grado de estrechamiento, y la correlación es más bien escasa.

• Puede haber antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Esto no indica necesariamente una estructura péptica benigna, ya que el esófago de Barrett puede evolucionar a adenocarcinoma.

Examen

Evaluar el estado nutricional del paciente, examinar el abdomen, observando cualquier sensibilidad, organomegalia o linfadenopatía (supraclavicular).

Enfermedades asociadas

Enfermedad tiroidea, artritis reumatoide, enfermedad de injerto contra huésped, síndrome de Stevens-Johnson, psoriasis, enfermedades ampollosas de la piel y anemia perniciosa.

Investigaciones

• Hemograma y ferritina: pueden mostrar indicios de pérdida crónica de sangre con anemia ferropénica, deficiencia de hierro no anémica o incluso mala nutrición con deficiencia de hierro y folato.

• Las pruebas de función hepática anormales sugieren metástasis en el hígado.

• La RxC puede mostrar una masa en el tórax que incide sobre el esófago. La dilatación macroscópica de la acalasia es característica. Puede observarse enfermedad pulmonar por inhalación.

• Tanto la endoscopia como la deglución de bario pueden delimitar la lesión, pero ambas tienen ventajas e inconvenientes:
  

  • La endoscopia permite realizar una biopsia de la lesión, pero conlleva el riesgo de perforar el esófago, sobre todo si la lesión es maligna.

  • Una deglución de bario puede ser útil para aclarar la naturaleza, la longitud y el número de estenosis; se recomienda en caso de sospecha de estenosis complejas (p. ej., tras lesiones por radiación o cáusticas).¹

• El TAC o la ecografía endoscópica son buenos métodos para estadificar los tumores y detectar metástasis.

Patología

• Las estenosis esofágicas pueden ser benignas o malignas:
  

  • Las estenosis esofágicas benignas suelen ser el resultado de la cicatrización provocada por el reflujo ácido en la ERGE grave y persistente. También puede producirse tras la ingestión de sustancias corrosivas.²

  • Las estenosis postoperatorias representan alrededor del 10% y las corrosivas menos del 5%. Entre los fármacos que pueden causar estenosis figuran el alendronato, el hierro, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el cloruro potásico. Los AINE deben prescribirse con precaución en pacientes con ERGE conocida.

  • La esofagitis eosinofílica es una enfermedad cada vez más frecuente y responsable de un número significativo de estenosis esofágicas benignas.³

  • Las estenosis esofágicas malignas suelen ser consecuencia de un carcinoma de esófago, pero pueden ascender de un carcinoma de estómago. Véase el artículo separado sobre el cáncer de esófago.

• Las telarañas esofágicas suelen tener unos 2 mm o 3 mm de ancho. Son extensiones lisas del tejido esofágico normal, que sólo contienen mucosa y submucosa. Pueden aparecer en cualquier parte del esófago pero, clásicamente, en la zona postcricoidea anterior del esófago superior. La tríada de membrana esofágica postcricoide, disfagia y anemia ferropénica se denomina síndrome de Plummer-Vinson. Puede haber coiloniquia (uñas en cuchara), queilosis y glositis. Las telarañas son más frecuentes en las mujeres y esto puede estar relacionado con la propensión a la deficiencia de hierro. La mayoría de las telarañas esofágicas superiores no están asociadas al síndrome de Plummer-Vinson.

• Los anillos esofágicos son extensiones concéntricas, lisas y delgadas de tejido esofágico normal, normalmente de 3-5 mm de grosor. Están formados por mucosa, submucosa y músculo. Pueden ser un hallazgo incidental en estudios con bario o endoscopia. Se desconoce la prevalencia real, ya que la mayoría son asintomáticos. No hay diferencias de sexo en la incidencia de anillos, salvo que los anillos múltiples suelen encontrarse en hombres jóvenes. Los anillos se clasifican en A, B y C:
  

  • A es poco frecuente y consiste en un anillo muscular de varios centímetros proximal a la unión escamoso-cilíndrica. Puede ser un hallazgo inconstante en la deglución de bario y existe cierto debate sobre si realmente es una entidad anatómica.

  • El anillo B, o anillo de Schatzki, es realmente una telaraña, ya que afecta sólo a la mucosa y la submucosa. Suele marcar la parte proximal de una hernia de hiato y suele presentarse en un paciente mayor de 50 años cuya principal queja es la disfagia intermitente a los alimentos sólidos, que dura meses o años, y no es progresiva.

  • El anillo en C es un hallazgo radiográfico raro de indentación causado por la crura diafragmática. Rara vez causa síntomas.

• La esofagitis eosinofílica es una enfermedad alérgica crónica del esófago. En la última década se ha registrado una incidencia relativamente alta en el mundo occidental. La esofagitis eosinofílica se observa sobre todo en niños y adultos jóvenes. Se presenta con disfagia o retención de alimentos. Por lo general, no responde a los inhibidores de la bomba de protones (IBP).⁴ La esofagitis eosinofílica puede causar estenosis (como en el caso anterior), pero también edema, anillos y exudados.

• Las lesiones extrínsecas pueden comprimir el esófago desde el exterior. Suelen deberse a aneurismas de la aorta torácica o a carcinomas de pulmón. Otras causas posibles son un tiroides retroesternal o ganglios linfáticos hiliares agrandados (como en la linfadenopatía hiliar bilateral de la sarcoidosis, la tuberculosis o el linfoma).

Diagnóstico diferencial

El fallo del peristaltismo se produce en la acalasia y puede presentarse con disfagia.

Tratamiento de estenosis esofágicas, telarañas y anillos

Remisión urgente

• Las estenosis o anillos benignos pueden tratarse mediante dilatación esofágica en la endoscopia:⁷

  • Esto puede hacerse con anestesia local o una ligera sedación. Por lo general, se pasa un balón inflable o una boquilla por una guía.

  • Las estenosis esofágicas benignas refractarias a la dilatación convencional con balón o bujía pueden tratarse mediante diversos modos terapéuticos complementarios, incluida la terapia incisional endoscópica.⁸

  • El uso prolongado de IBP parece beneficioso para reducir la frecuencia de dilataciones repetidas.

• Las estenosis malignas requerirán una escisión quirúrgica (esofagectomía) o un tratamiento paliativo con una endoprótesis esofágica.

• Los síntomas del síndrome de Plummer-Vinson pueden responder a la corrección de la deficiencia de hierro.

• El tratamiento de la esofagitis eosinofílica incluye esteroides y dilatación del esófago.⁴

Complicaciones

• Neumonitis por aspiración.

• Puede producirse una obstrucción completa de los alimentos (bolo alimenticio). Cualquier alimento obstruido de este tipo puede eliminarse en la endoscopia. Los estudios con bario no deben realizarse si se sospecha una obstrucción completa.

• La disfagia grave puede provocar malnutrición.

• La dilatación puede causar hemorragia o perforación, aunque la perforación espontánea de telarañas o anillos es poco frecuente.

• El síndrome de Plummer-Vinson se asocia con el riesgo de cambios malignos (carcinoma post-cricoide), pero parece que la corrección de la deficiencia de hierro revierte tanto la enfermedad como el riesgo. En el norte de Suecia, donde el riesgo en las mujeres ha sido tradicionalmente muy alto, la corrección de la deficiencia ha tenido un efecto beneficioso tanto en el síndrome de Plummer-Vinson como en el carcinoma post-cricoide.