Dolor de lomo

El dolor lumbar suele tener su origen en el riñón. Los cálculos renales son frecuentes y causan dolor intenso. Sin embargo, hay que tener en cuenta otras fuentes de dolor.

Causas del dolor lumbar (Epidemiología)

Esto dependerá de la causa concreta del dolor de lomo. Los factores epidemiológicos que merece la pena tener en cuenta son:

• Los cálculos renales son relativamente frecuentes y más comunes con antecedentes familiares positivos.

• La primera presentación de cálculos renales en ancianos o en niños es infrecuente (pero debe tenerse en cuenta).

• Los cálculos renales son más frecuentes en hombres que en mujeres y existen algunas variaciones étnicas.¹

• La pielonefritis y las infecciones urinarias son más frecuentes en las mujeres.

• Los aneurismas de aorta abdominal son frecuentes en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo.

• El dolor de espalda es muy frecuente en todos los grupos de edad.

Evaluación del dolor lumbar

Historia

• Establece cuándo empezó el dolor de lomo.

• Pregunte si el inicio fue repentino o gradual.

• Establecer si el dolor de lomo es continuo o intermitente.

• Pida al paciente que describa la naturaleza del dolor lumbar (por ejemplo, punzante, quemante, agudo). Observe el lenguaje corporal y el uso de las manos.

• Pregunte si hay náuseas o vómitos.

• Pregunte si hay factores agravantes o aliviantes y qué efecto tienen el movimiento y la inspiración profunda.

• Pregunte si hay irradiación del dolor.

• Averiguar si hay síntomas urinarios. Preguntar si la orina tiene un aspecto normal. (Los hombres, mucho más que las mujeres, se fijan en su orina).

• Establecer si hay antecedentes de pirexia, o incluso de rigores.

• Pregunte si el paciente ha tenido un dolor similar anteriormente.

• Realice siempre un historial médico, de medicación y un breve historial familiar.

• Pregunte por los factores de riesgo de las causas del diagnóstico diferencial (véase más abajo) cuando proceda.

Examen

Puede adaptarse en función de los antecedentes, pero debe tenerse especialmente en cuenta:

• Aspecto general y observaciones:

  • Evaluar pirexia, disnea, shock.

  • Observe si el paciente permanece inmóvil (abdomen agudo) o se retuerce (cólico).

  • Anote la temperatura; evalúe el pulso (frecuencia y calidad, etc.) y la tensión arterial.

• Exploración del sistema respiratorio (véase el artículo independiente Historia y exploración del sistema respiratorio ).

• Exploración abdominal (véase el artículo separado Exploración abdominal ).

• Exploración de la espalda (véase el artículo separado Exploración de la columna vertebral ).

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar

La anamnesis y la exploración deberían haber reducido considerablemente el diagnóstico diferencial. Véanse también los artículos separados Dolor en el cuadrante superior derecho y Dolor en el cuadrante superior izquierdo.

Causas renales

• Cólico renal:

  • El dolor lumbar aparece de repente y es muy intenso: el paciente suele retorcerse.

  • El dolor puede irradiarse a la ingle y anteriormente.

  • A menudo hay sensibilidad sobre el ángulo renal.

  • El cólico renal es bastante más constante y persistente que el cólico biliar.

  • Hay hematuria macroscópica o microscópica en el 85% (en el 15% restante, la ausencia de hematuria macroscópica o microscópica no excluye el cólico renal).

  • Un cálculo en movimiento puede ser más doloroso que uno estático.

• Pielonefritis:

  • El paciente con pielonefritis está enfermo, a menudo con fiebre muy alta e incluso rigores.

  • Puede haber síntomas de infección urinaria y a menudo hay vómitos.

  • El dolor es un dolor sordo.

  • Esperar leucocitosis y piuria. La presencia de piuria, fiebre, leucocitosis o bacteriuria sugiere la posibilidad de una infección urinaria y la posibilidad de una unidad renal obstruida infectada o una pielonefrosis. Tal condición es potencialmente mortal y debe ser tratada como una emergencia quirúrgica.

• Los coágulos de sangre pueden provocar una obstrucción ureteral repentina y cólicos:

  • Las causas pueden ser una biopsia renal o problemas médicos como trastornos hemorrágicos, tumores de riñón o pelvis renal, hemofilia, anemia falciforme o glomerulonefritis.

  • Una causa poco frecuente es el síndrome idiopático de dolor y hematuria en el lomo, en el que hay dolor en el lomo, hematuria de grado variable y sin causa aparente.²

• Necrosis papilar:

  • En la necrosis papilar se produce una obstrucción aguda del uréter por la papila desprendida.

  • Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres.

  • Las causas incluyen el abuso de analgésicos, cirrosis, pielonefritis recurrente, obstrucción del tracto urinario, tuberculosis, anemia falciforme, rechazo de trasplante renal y diabetes.

• Tumores renales:

  • El dolor en el lomo es de aparición gradual y puede haber hematuria indolora y posiblemente una masa.

  • Las formas más frecuentes son el carcinoma de células claras en adultos y el tumor de Wilms en niños.

• Obstrucción de la unión pelvi-ureteral (UPU):

  • Suele aparecer después de beber grandes cantidades de líquido, ya que la diuresis provoca distensión de la pelvis renal y cólicos.

• Infarto renal:

  • Con frecuencia se diagnostica erróneamente, inicialmente como cólico renal agudo, pielonefritis o abdomen agudo.³

  • El infarto renal agudo afecta por igual a ambos riñones y a ambos sexos.

  • La edad media de los pacientes afectados es de unos 65 años.

  • Entre los factores de riesgo figuran la edad y los riesgos de tromboembolia, como la fibrilación auricular.

  • Hay dolor unilateral en el costado y hematuria.

  • Otros síntomas frecuentes son fiebre, náuseas y vómitos. La LDH y el recuento de glóbulos blancos suelen estar elevados.

  • El diagnóstico suele realizarse mediante tomografía computarizada.

  • El tratamiento es con heparina intravenosa y/o trombólisis intraarterial.

Otras causas de dolor local en el lomo

• El aneurisma disecante de aorta abdominal puede causar dolor en el lomo similar al cólico renal. El aneurisma puede estar adyacente al uréter y causar hematuria por irritación o traumatismo. Considerar cuando un paciente de edad avanzada se presenta por primera vez con un cólico renal aparente.

• El herpes zóster provoca un dolor ardiente en el lomo en una banda correspondiente a un dermatoma. El dolor puede preceder a la erupción. Cuando aparece la erupción, el diagnóstico es fácil. La piel es sensible.

• El dolor muscular produce una molestia que se agrava al levantar objetos y agacharse. Es probable que la zona afectada esté sensible. Puede haber antecedentes de lesiones. La exploración de la espalda debe mostrar la causa.

• Herida:

  • La lesión de las raíces nerviosas torácicas inferiores o lumbares superiores causará radiculitis. La radiculitis debe sospecharse en pacientes con resultados normales en el análisis de orina y resultados normales en los estudios de imagen del sistema urinario.

  • La lesión de las costillas 10ª, 11ª o 12ª tiene la distribución del cólico renal, pero suele ser aguda o punzante. El dolor suele ser agudo y puede irradiarse anterior e inferiormente, igual que el cólico renal. El movimiento exacerba el dolor.

  • La fractura de una apófisis transversa en las vértebras torácicas o lumbares también puede producir este dolor.

• La fibrosis retroperitoneal produce un dolor sordo e insidioso que se agrava progresivamente. Hay un sobrecrecimiento fibroso de los órganos retroperitoneales desde la línea media. Cuando afecta a los uréteres, provoca hidronefrosis e incluso insuficiencia renal. Suele ser idiopática, pero se ha asociado al uso de metisergida para la migraña y a algunos tumores malignos. Afecta dos veces más a los hombres que a las mujeres, y los pacientes suelen tener entre 40 y 60 años. El dolor suele localizarse primero en el flanco inferior y las regiones abdominales. El dolor testicular y el dolor periumbilical aparecen más tarde.

Causas pulmonares

Un dolor punzante agudo puede originarse en el pulmón o la pleura. El dolor suele ser pleurítico. Las posibles causas son la tuberculosis, la neumonía y la embolia pulmonar.

Causas menos frecuentes de dolor de lomo

• Enfermedad de Crohn.

• Diverticulitis.

• Apendicitis.

• Infarto de miocardio.

• Trombosis de la vena renal.

• Glomerulonefritis.

• Enfermedad de Berger.

• Nefritis aguda.

• Enfermedad renal poliquística.

• Colecistitis.

• Tumores suprarrenales (y hemorragias).

• Cáncer de colon.

• Infarto esplénico.

Investigaciones

Examen de orina

• La microscopia puede mostrar hematuria con cálculos, piuria con infección y cilindros en enfermedades renales. La hematuria macroscópica o microscópica está presente en aproximadamente el 85% de los cólicos renales, por lo que el 15% no tendrá hematuria microscópica ni macroscópica.

• If urine pH <6.0, suspect a uric acid stone. If pH >8.0, infection with a urea-splitting organism such as Proteus spp., Pseudomonas spp. or Klebsiella spp. is likely.

• En el análisis de orina pueden encontrarse a veces cristales de oxalato cálcico, ácido úrico o cistina.

• La leucocitosis leve se produce a menudo en el cólico renal, pero un recuento de leucocitos >15.000/cu mm sugiere infección, incluso si está afebril.

Imágenes⁴

• En la mayoría de los adultos, la TC sin contraste de dosis baja (tomografía computarizada) debe ofrecerse como primera opción. Si una mujer está embarazada, ofrézcale una ecografía en lugar de un TAC.

• Para niños y jóvenes, ofrecer ecografía de primera línea. Puede considerarse la TC sin contraste de baja dosis si sigue habiendo dudas sobre el diagnóstico tras la ecografía.

• La TC helicoidal puede ser muy útil.⁵ Los cálculos ureterales pueden ser difíciles de demostrar mediante ecografía; la TC helicoidal puede ser la investigación de elección.⁶

• La pielografía intravenosa (PIV) ya no se considera una opción de primera línea para el diagnóstico inicial del cólico renal o ureteral.

• La pielografía retrógrada muestra con precisión la anatomía del uréter y la pelvis renal, además de realizar un diagnóstico definitivo de cualquier cálculo ureteral. Cualquier cálculo, aunque sea radiotransparente, se hace claramente visible, así como cualquier torcedura en el uréter, estenosis o tortuosidades que puedan pasar desapercibidas en otros estudios. La pielografía retrógrada puede realizarse con seguridad en pacientes alérgicos a los medios de contraste intravenosos y en pacientes con insuficiencia renal, ya que ningún medio de contraste entra en el torrente sanguíneo.⁷

Tratamiento del dolor lumbar

Esto depende del diagnóstico de trabajo.

Deben administrarse líquidos por vía oral para facilitar la expulsión de los cálculos y reducir el riesgo de daño permanente de la función renal. Muchos cálculos del tracto renal se eliminan espontáneamente, pero los de gran tamaño pueden requerir extirpación. El 95% de los cálculos ureterales de 2-4 mm de diámetro se eliminan espontáneamente, pero pueden tardar hasta 40 días.

La intervención puede ser necesaria en el 50% de los cálculos ureterales de más de 5 mm. Es poco probable que los mayores de 7 mm se eliminen espontáneamente. La cirugía abierta para extraer cálculos es cada vez menos frecuente a medida que se emplean otras técnicas.⁸

La obstrucción con infección suele tratarse inicialmente mediante nefrostomía percutánea.