Dolor lumbar

El dolor en el costado comúnmente se origina en el riñón. Los cálculos renales son comunes y causan dolor severo. Sin embargo, se deben considerar otras fuentes de dolor.

Causas del dolor lumbar (Epidemiología)

Esto dependerá de la causa particular del dolor lumbar. Los factores epidemiológicos que vale la pena tener en cuenta son:

• Cálculos renales son relativamente comunes y más comunes con un historial familiar positivo.

• La primera aparición de cálculos renales en ancianos o en niños es poco común (pero debe considerarse).

• Los cálculos renales son más prevalentes en hombres que en mujeres y hay cierta variación étnica.¹

• Pielonefritis y las infecciones urinarias son más comunes en las mujeres.

• Aneurismas de la aorta abdominal son comunes en pacientes ancianos con factores de riesgo.

• El dolor de espalda es muy común en todos los grupos de edad.

Evaluación del dolor lumbar

Historia

• Establezca cuándo comenzó el dolor lumbar.

• Pregunte si el inicio fue repentino o gradual.

• Determine si el dolor lumbar es continuo o intermitente.

• Pida al paciente que describa la naturaleza del dolor en el costado (por ejemplo, punzante, ardiente, opresivo). Observe el lenguaje corporal y el uso de las manos.

• Pregunte si hay náuseas o vómitos.

• Pregunte si hay factores que agraven o alivien y qué efecto tienen el movimiento y la inspiración profunda.

• Pregunte si hay alguna irradiación del dolor.

• Determine si hay síntomas urinarios. Pregunte si la orina parece normal. (Los hombres, mucho más que las mujeres, notan su orina.)

• Establezca si hay antecedentes de fiebre, o incluso escalofríos.

• Pregunte si el paciente ha tenido un dolor similar antes.

• Siempre tome un historial médico, de medicación y familiar breve.

• Pregunte sobre los factores de riesgo para esas causas en el diagnóstico diferencial (ver abajo) cuando sea apropiado.

Examen

Esto puede adaptarse según la historia, pero debe prestar especial atención a:

• Apariencia general y observaciones:

  • Evaluar fiebre, disnea, shock.

  • Observe si el paciente permanece quieto (abdomen agudo) o se retuerce (cólico).

  • Anote la temperatura; evalúe el pulso (frecuencia y calidad, etc.) y la presión arterial.

• Examen del sistema respiratorio (ver el separado Historia y examen del sistema respiratorio artículo).

• Examen abdominal (ver el separado Examen abdominal artículo).

• Examen de espalda (ver el separado Examen de la columna vertebral artículo).

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar

La historia y el examen deberían haber reducido considerablemente el diagnóstico diferencial. Vea también el separado Dolor en el cuadrante superior derecho y Dolor en el cuadrante superior izquierdo artículos.

Causas renales

• Cólico renal:

  • El dolor lumbar aparece de repente y es muy intenso; el paciente a menudo se retuerce.

  • El dolor puede irradiarse hacia la ingle y hacia adelante.

  • A menudo hay sensibilidad sobre el ángulo renal.

  • El cólico renal es bastante más constante y persistente que el cólico biliar.

  • Hay hematuria macroscópica o microscópica en el 85% (en el otro 15%, la ausencia de hematuria macroscópica o microscópica no excluye el cólico renal).

  • Una piedra que se mueve puede ser más dolorosa que una que está estática.

• Pielonefritis:

  • El paciente con pielonefritis está enfermo, a menudo con una temperatura muy alta e incluso escalofríos.

  • Puede haber síntomas de infección del tracto urinario y a menudo hay vómitos.

  • El dolor es una molestia sorda.

  • Espere leucocitosis y piuria. La presencia de piuria, fiebre, leucocitosis o bacteriuria sugiere la posibilidad de una infección urinaria y el potencial de una unidad renal obstruida infectada o pionefrosis. Tal condición es potencialmente mortal y debe tratarse como una emergencia quirúrgica.

• Coágulos de sangre puede causar obstrucción ureteral repentina y cólico:

  • Las causas incluyen biopsia renal o problemas médicos como trastornos hemorrágicos, tumores del riñón o de la pelvis renal, hemofilia, enfermedad de células falciformes o glomerulonefritis.

  • Una causa poco común es el síndrome de dolor lumbar idiopático con hematuria, en el cual hay dolor lumbar, hematuria de grado variable y ninguna causa aparente.²

• Necrosis papilar:

  • La obstrucción aguda del uréter por la papila desprendida ocurre en la necrosis papilar.

  • Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres.

  • Las causas incluyen el abuso de analgésicos, cirrosis, pielonefritis recurrente, obstrucción del tracto urinario, tuberculosis, enfermedad de células falciformes, rechazo de trasplante renal y diabetes.

• Tumores renales:

  • El dolor en el costado comienza de manera gradual y puede haber hematuria indolora y posiblemente una masa.

  • Las formas más comunes son el carcinoma de células claras en adultos y Tumor de Wilms en niños.

• Obstrucción de la unión pieloureteral (UPJ):

  • Generalmente sigue al consumo de grandes cantidades de líquido, ya que la diuresis causa distensión de la pelvis renal y cólico.

• Infarto renal:

  • Esto se diagnostica erróneamente con frecuencia, inicialmente como cólico renal agudo, pielonefritis o abdomen agudo.³

  • El infarto renal agudo afecta tanto a ambos riñones como a ambos sexos por igual.

  • La edad promedio de los pacientes afectados es de aproximadamente 65 años.

  • Los factores de riesgo incluyen la edad y los riesgos de tromboembolismo, como la fibrilación auricular.

  • Hay dolor en el flanco unilateral y hematuria.

  • Otros síntomas comunes incluyen fiebre, náuseas y vómitos. LDH y WBC suelen estar elevados.

  • El diagnóstico generalmente se realiza mediante una tomografía computarizada.

  • El tratamiento es con heparina intravenosa y/o trombólisis intraarterial.

Otras causas de dolor local en el lomo

• Disección de aneurisma aórtico abdominal puede causar dolor en el costado similar al cólico renal. El aneurisma puede estar adyacente al uréter y causar hematuria por irritación o trauma. Considere cuando un paciente mayor se presenta con un aparente cólico renal por primera vez.

• Herpes zóster causa un dolor ardiente en la zona lumbar en una franja correspondiente a un dermatoma. El dolor puede preceder a la erupción. Cuando aparece la erupción, el diagnóstico es fácil. La piel está sensible.

• Dolor muscular produce una molestia dolorosa que se agrava al levantar y doblar. Es probable que el área afectada esté sensible. Puede haber un historial de lesiones. El examen de la espalda debería mostrar la causa.

• Lesión:

  • La lesión de las raíces nerviosas torácicas inferiores o lumbares superiores causará radiculitis. Se debe sospechar de radiculitis en pacientes con resultados normales en el análisis de orina y resultados normales en los estudios de imagen del sistema urinario.

  • La lesión en las costillas 10, 11 o 12 tiene la distribución del cólico renal, pero suele ser aguda o punzante. El dolor es a menudo agudo y puede irradiarse hacia adelante e inferiormente, al igual que el cólico renal. El movimiento exacerba el dolor.

  • La fractura de un proceso transverso en las vértebras torácicas o lumbares también puede producir este dolor.

• Fibrosis retroperitoneal produce un dolor que es sordo e insidioso al inicio, pero se vuelve progresivamente más severo. Hay un crecimiento fibroso de los órganos retroperitoneales desde la línea media. Cuando involucra los uréteres, causa hidronefrosis e incluso insuficiencia renal. Generalmente es idiopático, pero se ha asociado con el uso de metisergida para la migraña y algunas malignidades. Los hombres se ven afectados el doble de veces que las mujeres, y los pacientes suelen tener entre 40 y 60 años. El dolor generalmente se localiza primero en las regiones del flanco inferior y abdominal. El dolor testicular y el dolor periumbilical se desarrollan más tarde.

Causas pulmonares

Un dolor punzante agudo puede originarse en el pulmón o la pleura. El dolor es típicamente pleurítico. Las posibles causas incluyen tuberculosis, neumonía y embolia pulmonar.

Causas menos comunes del dolor lumbar

• Enfermedad de Crohn.

• Diverticulitis.

• Apendicitis.

• Infarto de miocardio.

• Trombosis de la vena renal.

• Glomerulonefritis.

• Enfermedad de Berger.

• Nefritis aguda.

• Enfermedad renal poliquística.

• Colecistitis.

• Tumores suprarrenales (y hemorragia).

• Cáncer de colon.

• Infarto esplénico.

Investigaciones

Examen de orina

• La microscopía puede mostrar hematuria con cálculos, piuria con infección y cilindros en enfermedades de los riñones. La hematuria macroscópica o microscópica está presente en aproximadamente el 85% de los casos de cólico renal, por lo que el 15% no tendrá ni hematuria microscópica ni macroscópica.

• Si el pH de la orina es <6.0, sospeche de un cálculo de ácido úrico. Si el pH es >8.0, infección con un organismo que descompone la urea como Proteus spp., Pseudomonas spp. or Klebsiella Es probable spp.

• Los cristales urinarios de oxalato de calcio, ácido úrico o cistina pueden encontrarse a veces en un análisis de orina.

• La leucocitosis leve a menudo ocurre en el cólico renal, pero un recuento de leucocitos >15,000/cu mm sugiere infección, incluso si no hay fiebre.

Imágenes⁴

• Para la mayoría de los adultos, se debe ofrecer una TC (tomografía computarizada) de baja dosis sin contraste como primera opción. Si una mujer está embarazada, ofrezca una ecografía en lugar de una TC.

• Para niños y jóvenes, ofrezca ecografía como primera opción. Se puede considerar una TC de baja dosis sin contraste si aún hay incertidumbre sobre el diagnóstico después de una ecografía.

• La TC helicoidal puede ser muy útil.⁵ Los cálculos ureterales pueden ser difíciles de demostrar mediante ecografía; la tomografía helicoidal puede ser la investigación de elección.⁶

• La pielografía intravenosa (PIV) ya no se considera una opción de primera línea para el diagnóstico inicial de cólico renal o ureteral.

• El pielograma retrógrado muestra con precisión la anatomía del uréter y la pelvis renal, además de permitir un diagnóstico definitivo de cualquier cálculo ureteral. Cualquier piedra, incluso si es radiolúcida, se vuelve claramente visible, así como cualquier torsión en el uréter, estenosis o tortuosidades que pueden pasarse por alto en otros estudios. Los pielogramas retrógrados pueden realizarse de manera segura en pacientes alérgicos a medios de contraste intravenosos y en pacientes con insuficiencia renal porque ningún medio de contraste entra en el torrente sanguíneo⁷

Tratamiento para el dolor lumbar

Esto depende del diagnóstico de trabajo.

Se debe fomentar la ingesta de líquidos orales para facilitar el paso de los cálculos y reducir cualquier riesgo de daño permanente a la función renal. Muchos cálculos en el tracto renal pasarán espontáneamente, pero los grandes pueden requerir extracción. De los cálculos ureterales, el 95% de aquellos de 2-4 mm de diámetro pasan espontáneamente, pero el paso puede tardar hasta 40 días.

Puede ser necesaria la intervención en el 50% de los cálculos ureterales mayores de 5 mm. Es poco probable que aquellos mayores de 7 mm pasen espontáneamente. La cirugía abierta para eliminar cálculos es cada vez menos común a medida que se emplean otras técnicas.⁸

La obstrucción con infección a menudo se trata inicialmente mediante nefrostomía percutánea.