Tumor de Wilms

Sinónimo: nefroblastoma

¿Qué es el tumor de Wilms?

Los tumores de Wilms son los tumores intraabdominales más frecuentes en la infancia. Un tumor de Wilms es un tumor mesodérmico indiferenciado de la masa celular intermedia (túbulos renales primitivos y células mesenquimales). Puede ser esporádico o familiar.

¿Cuál es la frecuencia del tumor de Wilms? (Epidemiología)¹

El tumor de Wilms es el segundo tumor sólido extracraneal más frecuente y el tumor renal maligno más común en niños. Representa el 5% de todas las neoplasias malignas infantiles y el 80% de todos los cánceres renales diagnosticados en niños y adolescentes. La mayoría de los casos se diagnostican en niños menores de 5 años.

En Estados Unidos y Canadá, la incidencia estimada es de aproximadamente 9 por millón de niños menores de 15 años, lo que afecta a 1 de cada 10.000 niños. Se registran tasas similares en Europa, Australia y Nueva Zelanda, y tasas más bajas en Asia, América Central y América del Sur.

La mayoría de los casos son unilaterales, con un 5-10% de casos que afectan a ambos riñones. Los tumores de Wilms bilaterales son más frecuentes en niños con síndromes genéticos subyacentes.

Se asocian más de 15 síndromes diferentes, entre ellos:

• WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y diversos retrasos del desarrollo).

• Denys-Drash (tumor de Wilms, esclerosis mesangial difusa que provoca insuficiencia renal de aparición precoz, y trastornos intersexuales que pueden ir desde genitales femeninos ambiguos hasta genitales de apariencia normal tanto en individuos XY como XX).

• Beckwith-Wiedemann (tumores embrionarios, macrosomía, macroglosia, hemihipertrofia, visceromegalia, onfalocele, hipoglucemia neonatal y pliegues/pits auriculares).

Sólo el 10% de los casos están asociados a una mutación constitucional subyacente, por lo que se desconoce la etiología de la mayoría de los casos.

Tumor de Wilms familiar²

El tumor de Wilms hereditario (tumores bilaterales o antecedentes familiares de la neoplasia) es poco frecuente. Se han identificado varias familias diferentes con tumores de Wilms. Todos se transmiten de forma autosómica dominante, causados por mutaciones en uno de al menos tres genes:

• Uno relacionado con el gen WT1 en el cromosoma 11 (11p13) - (incluye a los pacientes con WAGR) - codifica una proteína que es un represor transcripcional que regula a la baja el IGF-II, un factor de crecimiento similar a la insulina.

• Otras familias (incluidas las que padecen el síndrome de Beckwith-Wiedemann) tienen una mutación diferente, del gen WT2 en el cromosoma 11 (11p15.5).

• Otras mutaciones genéticas, que se cree que se encuentran en el cromosoma 16 (WT3-16q) y/o en el cromosoma 1p, también pueden causar el tumor.³

Síntomas del tumor de Wilms (presentación)¹

• Los niños suelen ser asintomáticos en el momento del diagnóstico inicial. En la mayoría de los casos, los padres identificarán una masa abdominal al bañar o vestir a su hijo, o se palpará una masa durante una visita rutinaria del niño sano o una consulta no relacionada.

• Sin embargo, hasta un 35% de los pacientes pueden presentar hematuria, hipertensión, fiebre o dolor lumbar.

• En raras ocasiones, un niño puede presentar un abdomen agudo en un contexto de rotura tumoral y hemorragia en el tejido circundante.

• Si el diagnóstico se sospecha clínicamente, está indicada una ecografía inicial del abdomen con doppler, seguida de la derivación a un cirujano general pediátrico y a un oncólogo para la realización de pruebas adicionales y el tratamiento.

Detección del tumor de Wilms

Se incluye una recomendación para la vigilancia de los niños de alto riesgo (afecciones familiares o asociadas):⁴

• La vigilancia sólo debe ofrecerse tras la revisión de un genetista clínico.

• La vigilancia debe realizarse mediante ecografía renal cada 3-4 meses.

• La vigilancia debe continuar hasta los 5 años de edad en todas las afecciones excepto en el síndrome de Beckwith-Wiedemann, el síndrome de Simpson-Golabi-Behmel y algunos pedigríes de tumores de Wilms familiares, en los que debe continuar hasta los 7 años.

Diagnóstico del tumor de Wilms (investigaciones)⁵

• Las pruebas de laboratorio útiles incluyen hemograma, función renal y electrolitos y análisis de orina.

• Los estudios genéticos pueden revelar las anomalías cromosómicas compatibles con la enfermedad.

• El diagnóstico por imagen inicial de una masa renal suele incluir una ecografía abdominal para identificar el órgano de origen.

• A continuación, se realiza una exploración transversal de tórax/abdomen/pelvis con TC o RM para evaluar mejor la localización primaria e identificar posibles metástasis. Estas exploraciones también evalúan el estado del riñón contralateral, la afectación tumoral de las venas renales o la vena cava inferior, la presencia de adenopatías retroperitoneales, la rotura tumoral preoperatoria y la existencia de ascitis.

• Las características de imagen no siempre se correlacionan con los hallazgos operatorios o patológicos y no deben sustituir a la exploración quirúrgica y el análisis tisular para la estadificación local y de la enfermedad.

• Los avances en la obtención de imágenes, como el reformateo por ordenador en 3-D y la impresión de modelos, pueden ayudar a planificar los abordajes quirúrgicos, en particular cuando es apropiada la cirugía de preservación de la nefrona.

Estadificación del tumor de Wilms⁶

Tratamiento del tumor de Wilms⁷

• Para la mayoría de los pacientes, la nefrectomía seguida de quimioterapia (regímenes que incluyen vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, a veces con ciclofosfamida adicional) puede ser curativa.

• La radioterapia postoperatoria de rutina en el flanco es beneficiosa en pacientes con un tumor en estadio III.

• Los pacientes con tumores unilaterales masivos no resecables, tumores bilaterales o trombos tumorales venacavos por encima de las venas hepáticas deben ser considerados para quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial.

El tumor de Wilms se desarrolla en asociación con una predisposición germinal subyacente en el 10% al 15% de los casos. Se recomienda derivar a un especialista en genética a todos los niños con tumor de Wilms que tengan antecedentes familiares positivos de cáncer, afectación renal bilateral o presencia de características específicas del síndrome.

Pronóstico⁷

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. Desde la década de 1980, la tasa de supervivencia a 5 años del tumor de Wilms con histología favorable ha sido sistemáticamente superior al 90%. Este resultado favorable se produjo con cambios en la terapia que incluían reducciones en la duración de la terapia, la dosis de radiación, la extensión de los campos irradiados y el porcentaje de pacientes que recibían radioterapia.

El pronóstico de los pacientes con tumor de Wilms depende de los siguientes factores:

• Características histopatológicas del tumor (favorable o anaplásico).

• Estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

• Características moleculares del tumor, como la ganancia de 1q y la pérdida de heterocigosidad de 1p y 16q. La ganancia de 1q, que afecta al 28% de los tumores de Wilms, es el factor predictivo más potente y se asocia a un resultado adverso. La pérdida de heterocigosidad de 11p15 y la pérdida de impronta de 11p15 se asocian a recaída en pacientes de muy bajo riesgo que no reciben quimioterapia.

• La edad de presentación suele estar entre los 2 y los 5 años, y la incidencia del tumor de Wilms en niños mayores de 10 años es rara. La edad avanzada se asocia a un pronóstico adverso.

Existe un mayor riesgo de segundos tumores en los supervivientes del tumor de Wilms. Los segundos tumores incluyen sarcomas óseos y de partes blandas, cáncer de mama, linfoma, tumores gastrointestinales y melanoma. También pueden aparecer leucemias agudas.