Enfermedades y diferentes grupos étnicos

Diversidad en el Reino Unido

El Reino Unido presume de tener una población culturalmente diversa, con minorías étnicas que representan el 14% de la población en el censo de 2011¹ . Esto supuso un aumento del porcentaje de miembros étnicos de la población, que rondaba el 9% en 2001 y el 6% en 1991. Hay que ser prudentes a la hora de hacer comparaciones directas entre censos, ya que se han producido cambios en las preguntas y en las casillas que fomentan el reconocimiento de la diversidad. Sin embargo, no cabe duda de que la "mezcla" está cambiando. En el censo de 2011, la mayor minoría étnica marcada fue la india, seguida de la pakistaní, la africana negra y otras asiáticas.

En Inglaterra y Gales, Londres es la zona de mayor diversidad étnica y Gales la de menor.

Los resultados del censo de 2021 no se han publicado en el momento de redactar este informe.

Etnia y salud

Los grupos de población con diferencias determinadas por la cultura, la religión o el origen étnico también muestran diferencias en cuanto al comportamiento y las creencias sobre la enfermedad. Es necesario seguir trabajando para comprender estas razones.

Los grupos de población también difieren genéticamente, de modo que algunas enfermedades son más prevalentes en determinados grupos étnicos. Esto incluye enfermedades como la anemia falciforme y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que están bien descritas. También incluye la alteración de la prevalencia y los patrones, en diferentes grupos étnicos, de afecciones comunes como las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes de tipo II.

Las desigualdades sanitarias entre grupos étnicos se deben a varias razones. Éstas se abordan con más detalle en el artículo sobre etnia y salud, pero pueden ser, entre otras, las siguientes:

• Dificultades para acceder a la atención médica en un contexto lingüístico y cultural adecuado.

• La investigación sobre la medicación no siempre es generalizable a las minorías étnicas y a menudo hay diferencias significativas no sólo en los patrones de la enfermedad, como se discute en este artículo, sino también en las respuestas a la terapia.^{2 3} .

El conocimiento de estas diferencias permite centrar la promoción de la salud y la asistencia sanitaria de modo que, por ejemplo, los programas para aumentar la detección de la ECV y sus factores de riesgo en los grupos étnicos puedan ser específicos y eficaces. La mayoría de las encuestas han examinado enfermedades como la hipertensión, la diabetes mellitus y las cardiopatías coronarias.

Gran parte de la investigación actual e histórica examina cohortes de población que no incluyen suficientes pacientes de minorías étnicas. Esto significa que los resultados pueden no ser necesariamente correlativos a los pacientes de grupos étnicos.⁴ .

Este artículo se centrará en los resultados de las encuestas sanitarias sobre grupos étnicos minoritarios en Inglaterra.

Encuesta sobre la salud en Inglaterra

Se trata de una importante herramienta de seguimiento que se realiza anualmente desde 1991. Examina la salud del país y sirve para tomar decisiones políticas y de planificación. Cada año se presta especial atención a un grupo de población, una enfermedad o una afección.

En 1999 y 2004, la Encuesta de Salud para Inglaterra realizó encuestas sobre grupos étnicos minoritarios^{5 3} . Los participantes eran elegidos al azar y luego eran visitados por un investigador que obtenía los resultados de la encuesta. En los estudios participaron adultos y niños y se analizaron diversos parámetros. Tras las visitas, una enfermera visitó a algunos de los participantes y realizó diversas tareas, por ejemplo, venopunción o análisis de orina.

Desigualdades étnicas en materia de salud

Las desigualdades en salud son diferencias en el estado de salud provocadas por las desigualdades sociales. La salud está influenciada por muchos factores diferentes:

• Estilo de vida: riqueza material, nivel educativo, aspiraciones y expectativas.

• Seguridad laboral, condiciones de vivienda.

• Susceptibilidad genética y herencia.

• Discriminación -directa y/o indirecta- en el acceso a los servicios.

• Lenguaje de consulta no compartido entre el profesional sanitario y el paciente.

• Diferencias culturales y expectativas entre los profesionales sanitarios y algunos grupos, que afectan al nivel de entendimiento compartido.

• La necesidad de servicios de traducción (y las dificultades inherentes a los mismos).

• Expectativas de la asistencia sanitaria y de la enfermedad.

Las desigualdades sanitarias representan el efecto acumulativo de estos factores. Pueden transmitirse de una generación a otra a través de las influencias maternas sobre el desarrollo del bebé y el niño.

Los patrones de variación étnica en la salud son extremadamente diversos y muchos factores que se solapan contribuyen a su expresión⁶ . Las tasas de algunas enfermedades varían más según la etnia que según otros factores socioeconómicos. Encuestas a gran escala como la Encuesta de Salud de Inglaterra muestran, por ejemplo, que los grupos étnicos negros y minoritarios en su conjunto tienen más probabilidades de declarar mala salud y que la mala salud entre las personas de etnia negra y minoritaria comienza a una edad más temprana que en los grupos británicos blancos.

Salud general y factores sociales entre grupos étnicos

Según la encuesta de 2004^{5 3} :

• Las diferencias étnicas en materia de salud varían según los grupos de edad: la mayor variación por etnia se observa entre las personas mayores.

• Las diferencias étnicas en materia de salud pueden variar de una generación a otra. Por ejemplo, en algunos grupos étnicos negros y minoritarios, los índices de mala salud son peores entre los nacidos en el Reino Unido que entre los inmigrantes de primera generación.

• Los paquistaníes, bangladeshíes y caribeños negros son los que tienen peor salud:

  • Las mujeres pakistaníes y los hombres bangladeshíes eran más propensos a declarar la presencia de una enfermedad de larga duración que les limitaba a diario. Estas cifras habían aumentado en las mujeres pakistaníes casi un 10% en 2004 en comparación con la encuesta de 1999.

• Los indios, los africanos orientales, los asiáticos y los africanos negros tienen la misma salud que los británicos blancos. Los chinos tienen mejor salud.

• Todas las minorías étnicas denunciaron una grave falta de apoyo, especialmente las personas de origen pakistaní y bangladeshí.

Los patrones de desigualdades étnicas en salud varían de una enfermedad a otra. Por ejemplo:

Enfermedades cardiovasculares (ECV)

• En todos los grupos étnicos minoritarios se produjo un aumento general relacionado con la edad en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, incluida la diabetes.

• En la mayoría de las áreas de ECV (excluida la diabetes), los hombres y mujeres chinos presentaban tasas inferiores a las de la población general.

• En la mayoría de las áreas de ECV, los grupos del sur de Asia mostraron tasas más elevadas, siendo las de los grupos paquistaníes y bangladeshíes peores que las de los grupos indios.

• Los hombres del sur de Asia tienen un 50% más de probabilidades de sufrir cardiopatías coronarias que los hombres de la población general. Los bangladeshíes presentan las tasas más elevadas (seguidos de los pakistaníes, luego los indios y otros sudasiáticos).

• Los hombres negros caribeños presentaban una prevalencia de angina de pecho e infarto de miocardio inferior a la de la población general.

• Los factores de riesgo en los que los cocientes de riesgo ajustados por edad eran más elevados en las personas con ECV que en las que no la padecían incluían un cociente cintura-cadera elevado (excepto en los hombres bangladeshíes), un IMC elevado (sólo en las mujeres indias y bangladeshíes) e hipertensión.

• Cuando se tuvieron en cuenta todos ellos simultáneamente, las diferencias de prevalencia entre cada grupo étnico minoritario y la población general no fueron estadísticamente significativas.

Hipertensión

La hipertensión es más frecuente en las minorías étnicas, pero las diferencias no alcanzan significación estadística³ . La presión arterial media es diferente en los distintos grupos étnicos. También hay diferencias en el desarrollo y la presencia de daños en órganos diana; por ejemplo, los pacientes negros caribeños tienen una mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (un factor predictivo de mortalidad y morbilidad independiente de otros factores de riesgo).⁷ .

Diabetes

Tanto la encuesta de 1999 como la de 2004 informaron de que la prevalencia de la diabetes es mayor en los hombres que en las mujeres. La prevalencia observada fue notablemente superior en los pacientes bangladeshíes, pakistaníes, indios y caribeños negros. Para la población bangladeshí y pakistaní, esto representa una prevalencia casi cinco veces superior a la de la población general. No hubo cambios significativos entre las tasas de prevalencia cuando se compararon las dos encuestas. La prevalencia de la diabetes mellitus en los hombres de etnia negra caribeña también fue similar a la de los de etnia india. Sin embargo, se observó que las mujeres caribeñas negras tenían la mayor prevalencia de diabetes mellitus entre todas las mujeres.

• Los pacientes pakistaníes y bangladeshíes de ambos sexos mostraron tasas de diabetes más de cinco veces superiores a las de la población general, y los indios casi tres veces superiores.

Cáncer

• En general, las tasas de cáncer tienden a ser más bajas en los grupos minoritarios negros y étnicos.

• Los habitantes del sur de Asia, el Caribe y África tienen tasas de mortalidad por cáncer de pulmón más bajas debido a que fuman menos.

• La mortalidad más elevada corresponde a irlandeses y escoceses.

Salud mental

• Las diferencias étnicas en salud mental son controvertidas.

• Los pacientes negros y de minorías étnicas tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico de enfermedad mental que los británicos blancos. Los estudios muestran una incidencia de psicosis hasta siete veces mayor entre los caribeños negros que entre los británicos blancos.

• La prevalencia de las enfermedades mentales en la comunidad muestra menores diferencias étnicas.

• Existen pruebas de diferencias étnicas en los factores de riesgo de enfermedad mental, como la discriminación, la exclusión social y la vida urbana.

• También hay pruebas de diferencias en el tratamiento. Los negros caribeños y africanos tienen más probabilidades de acceder a la atención psiquiátrica a través del sistema de justicia penal que a través del contacto con los servicios sanitarios.

Enfermedad cerebrovascular

• Los hombres negros caribeños tienen una prevalencia mucho mayor de ictus: el riesgo es casi dos tercios superior al de la población general. Los hombres indios también tienen un mayor riesgo de ictus (riesgo relativo de 1,42).⁵ . También se observaron tasas elevadas de ictus en las mujeres bangladeshíes, las pakistaníes y los hombres irlandeses.

• Una investigación realizada en EE.UU. en 2005 sugiere que los pacientes de minorías étnicas sufren accidentes cerebrovasculares más graves y pueden tener peores resultados en rehabilitación.⁸ . Sin embargo, un estudio posterior realizado en EE.UU. en 2021 concluyó que no había disparidad racial en los resultados funcionales de los pacientes sometidos a trombectomía endovascular⁹ .

• La prevalencia de ictus también fue menor en hombres y mujeres chinos, especialmente en este último grupo.

Enfermedades cardiovasculares en minorías étnicas

Los elevados niveles de mortalidad y morbilidad cardiovascular de los grupos étnicos minoritarios han sido objeto de varios estudios. Entre los factores que contribuyen a ello figuran:

• La agrupación de factores de riesgo (véase más adelante) en algunos grupos minoritarios aumenta la prevalencia del síndrome metabólico^{10 11} .

• Mayor susceptibilidad.

• Menos causas de muerte concurrentes (por ejemplo, las tasas de cáncer son más bajas en algunos grupos). Esto se ve corroborado por estudios que han mostrado niveles más altos de insulina en ayunas en los indios del sur de Asia en comparación con los blancos, lo que apoya la presencia de diferencias en el metabolismo de la insulina¹² .

• Las diferencias observadas también pueden indicar que las minorías étnicas están infrainvestigadas e infratratadas¹³ .

Hiperlipidemia

Las diferencias étnicas en los perfiles lipídicos pueden explicar algunas variaciones:

• Las poblaciones caribeñas negras parecen tener fracciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL) más altas y triglicéridos más bajos.

• Los hombres paquistaníes y bangladeshíes son más propensos a tener niveles bajos de HDL.

• Las concentraciones plasmáticas de lípidos son mayores en los pacientes de ascendencia sudasiática.

Se postula que estos cambios probablemente representan variaciones genéticas - por ejemplo, polimorfismo de los genes de la lipasa hepática^{14 15 16} .

Obesidad

En la encuesta de salud británica de 1999, la obesidad y el aumento de la relación cintura-cadera eran mayores en las personas con ECV, y más en las mujeres indias y bangladeshíes.⁵ .

Fumar

Los niveles de tabaquismo en hombres de minorías étnicas son similares a los de la población general, con una reducción de las tasas de tabaquismo desde 1999. El consumo de tabaco de mascar es mayor en las personas de origen bangladeshí, pero las tasas parecen haber disminuido en la encuesta de 2004. Un estudio de 2015 plantea la posibilidad de que el metabolismo de la nicotina pueda variar según el grupo étnico¹⁷ .

Proteína C reactiva (PCR)

Algunos estudios sugieren que los niveles de PCR son más elevados en los grupos étnicos (la PCR se ha asociado de forma independiente con la ECV)¹⁰ . Sin embargo, la encuesta de 2004 no informó de diferencias significativas de PCR en las minorías étnicas en comparación con la población general.

Óxido nítrico

Las diferencias genéticas que provocan cambios en la biodisponibilidad del óxido nítrico, un potente vasodilatador, podrían ser significativas¹⁸ .

Cálculo del riesgo de ECV

El estudio de Framingham proporcionó la función de riesgo de Framingham para determinar el riesgo cardiovascular de un paciente en función de sus factores de riesgo. Sin embargo, la cohorte de pacientes ha sido principalmente blanca, lo que dificulta la correlación con los grupos étnicos minoritarios¹⁹ .

Se han desarrollado calculadoras más recientes, como QRISK®3 , que tienen en cuenta los cambios étnicos en las poblaciones del Reino Unido. Estas calculadoras se actualizan anualmente. Para más información, véase el artículo independiente Evaluación del riesgo cardiovascular.

Enfoque para reducir las enfermedades coronarias y cardiovasculares en las minorías étnicas

El tratamiento de los pacientes pertenecientes a minorías étnicas debe seguir el mismo enfoque que el de todos los pacientes: vigilar y tratar adecuadamente los factores de riesgo, detectar precozmente la enfermedad y ofrecer educación y apoyo en la elección de estilos de vida beneficiosos.

• Es importante tener en cuenta el origen étnico en esa evaluación de riesgos.

• Todos los pacientes deben someterse a un control de la tensión arterial, el peso y la estatura, que son fáciles de realizar y no invasivos.

• Evaluar y gestionar/asesorar sobre:

  • Factores relacionados con el estilo de vida: tabaquismo, inactividad física, dieta poco saludable.

  • Hipertensión.

  • Obesidad.

  • Perfil lipídico adverso.

  • Síndrome metabólico: debe tenerse en cuenta.

  • Alteración de la tolerancia a la glucosa.

  • Hipercoagulabilidad.

  • Edad, sexo, antecedentes familiares, etnia.

• Evaluar a todos los pacientes para detectar la presencia de múltiples factores de riesgo y utilizar la calculadora de riesgo para determinar el riesgo cardiovascular.

• Los pacientes con fuertes antecedentes familiares de diabetes, hipertensión e hiperlipidemia deben someterse a controles periódicos de estos parámetros, por ejemplo, anualmente.

• Reforzar la importancia de las modificaciones del estilo de vida, incluso si el riesgo es bajo: por ejemplo, reducción de peso, reducción de sal, dieta sana baja en grasas y aumento del ejercicio.

• Las medidas anteriores pueden reforzarse con servicios específicos disponibles en la lengua del paciente (por ejemplo, un servicio para dejar de fumar en gujarati).

• Hay que ofrecer a los pacientes oportunidades de educación sanitaria cuando estén disponibles; por ejemplo, reuniones étnicas comunitarias sobre diabetes mellitus con profesionales y pacientes. Sepa qué servicios se ofrecen en su zona.

• La Fundación Británica del Corazón (BHF) recomienda que los consultorios lleven un registro con los códigos étnicos y las enfermedades.

Diferencias étnicas en los resultados perinatales

Las diferencias étnicas en los resultados perinatales no se incluyen en este artículo. Sin embargo, los estudios sugieren que existen diferencias significativas y los resultados apoyan las conclusiones anteriores. Un amplio estudio realizado en EE. UU. en 2012 (>32.000 nacimientos) descubrió que los resultados perinatales en mujeres con diabetes gestacional difieren según el origen étnico y pueden estar relacionados con diferencias socioculturales, variabilidad genética, comorbilidades y variación en el acceso a la atención prenatal (y en la calidad de la misma)²⁰ . Un estudio posterior descubrió que las intervenciones a nivel de organización sanitaria pueden ser eficaces para influir en los proveedores y el personal sanitario a la hora de abordar las disparidades perinatales raciales y étnicas²¹ .

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.