Tratamiento de la hiperglucemia no diabética (prediabetes) en atención primaria

¿Qué es la hiperglucemia no diabética?

Hiperglucemia no diabética es el término preferido del NHS England para una afección que anteriormente se describía como prediabetes. Se define como los niveles de glucosa en sangre que están por encima de lo normal, pero no en el rango diabético (HbA1c 42-47 mmol/mol o 6,0-6,4% o una glucosa plasmática en ayunas de 5,5-6,9 mmol/L).¹ Por coherencia, en este artículo se utilizará el término hiperglucemia no diabética y se empleará la abreviatura NDH, aunque algunas de las referencias pueden referirse al término más antiguo de prediabetes.

¿Es frecuente la hiperglucemia no diabética? (Epidemiología)

• En 2011 se estimó que un tercio de los adultos en Inglaterra tenía ENDS, un aumento significativo respecto a la prevalencia de 2003, que era del 11%.²

• Este gran aumento de la prevalencia ha suscitado preocupación por el sobrediagnóstico y por el hecho de que la etiqueta de HPN pueda provocar ansiedad y estigmatización en pacientes que nunca lleguen a padecerla. También hay que tener en cuenta los costes de oportunidad de la identificación y el tratamiento de la HPN en un sistema de atención primaria cada vez más sobrecargado (¿en qué otra cosa podrían emplear su tiempo los médicos de cabecera?).³ En un tema relacionado, se ha sugerido que todas las nuevas directrices incluyan un cálculo del tiempo que se necesitará para aplicarlas, lo que sería un añadido útil a la orientación sobre la HPN.⁴

Factores de riesgo⁵

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja que los siguientes grupos de personas se sometan a una evaluación del riesgo de diabetes (en la que es posible que se diagnostique la ENDS):

• Todas las adultas no embarazadas de 40 años o más.

• Personas de 25 a 39 años pertenecientes a grupos étnicos minoritarios y negros de alto riesgo, excluidas las embarazadas. Los grupos de alto riesgo son los de etnia sudasiática, china, afrocaribeña y negroafricana.

• Adultos con afecciones que aumentan el riesgo de diabetes de tipo 2, como enfermedades vasculares, obesidad, hipertensión, síndrome de ovario poliquístico y dificultades de aprendizaje.

• Todas aquellas con antecedentes de diabetes gestacional.

Existen sistemas de puntuación que pueden utilizarse en atención primaria para identificar a las personas con alto riesgo de padecer HNND o diabetes y que, por tanto, deberían someterse a un control de la tensión arterial. Entre ellos se incluye QDiabetes®,⁶ el Cambridge Diabetes Risk Score⁷ y la puntuación de riesgo de la página web de Diabetes UK.⁸ Sin embargo, es posible que estos sistemas de puntuación no tengan en cuenta todos los factores de riesgo, por lo que también es necesario el juicio clínico.

Síntomas de hiperglucemia no diabética

Por lo general, no hay síntomas, aunque los pacientes pueden ser conscientes de que padecen afecciones que aumentan la probabilidad de padecer HND, como obesidad, hipertensión o enfermedades vasculares.

Investigaciones

El diagnóstico se realiza como se ha descrito anteriormente, normalmente con un análisis de sangre de HbA1c, pero a veces con un análisis de azúcar en sangre en ayunas. Otras pruebas pertinentes pueden ser las de otros factores de riesgo cardiovascular, como los lípidos.

Enfermedades asociadas

Varios hallazgos cardiovasculares son más frecuentes, como la hipertensión, la angina de pecho y los antecedentes médicos de aterosclerosis e ictus. La hiperlipidemia también suele estar asociada.

Tratamiento de la hiperglucemia no diabética

La intervención puede influir favorablemente en la evolución clínica de la intolerancia a la glucosa, con una reducción de la progresión a diabetes. Se recomienda realizar una evaluación global del riesgo cardiovascular y tratar cualquier afección detectada (por ejemplo, hipertensión o hiperlipidemia).⁵

Medidas generales

• Se ha demostrado que el riesgo de progresión de la intolerancia a la glucosa a la diabetes mellitus de tipo 2 puede reducirse mediante intervenciones sobre el estilo de vida.⁹

• Varios ensayos clínicos han descubierto que la modificación del estilo de vida es la estrategia más eficaz para prevenir la progresión a diabetes de tipo 2.¹⁰

• El consejo es esencialmente el mismo que el de la dieta y el ejercicio en la diabetes:

  • Reducción de peso, si procede.

  • Reducción de la ingesta total de grasas y de la ingesta de grasas saturadas.

  • Aumentar la ingesta de fibra alimentaria.

  • Aumentar la actividad física.¹¹

Remisión al Programa de Prevención de la Diabetes (PPD)

El DPP está disponible para todas las personas identificadas como de alto riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2. Se trata de un programa de nueve meses de duración basado en pruebas científicas. ¹² Se trata de un programa de cambio de estilo de vida de nueve meses de duración, basado en pruebas, al que se puede asistir por vía digital o presencial, individualmente o en grupo.¹³ Hay sesiones adaptadas a grupos de población específicos, como los que necesitan que se imparta en lengua de signos británica, los que tienen discapacidad visual y los que necesitan que se imparta en un idioma concreto o de una forma culturalmente específica.

Se ha calculado que de una cohorte de 390.000 participantes en el DPP a lo largo de cinco años, se habrían evitado o retrasado 18.000 casos de diabetes y que el DPP tiene el potencial de ahorrar 35 millones de libras y 18.000 años de vida ajustados por calidad a lo largo de 20 años.¹²

Farmacológico

La reducción del riesgo de diabetes con metformina, pioglitazona, acarbosa, valsartán y orlistat en estudios clínicos ha oscilado entre el 14% y el 72%.

• Reversión de la causa iatrogénica de intolerancia a la glucosa relacionada con fármacos. Siempre que sea posible, sustituir el fármaco o fármacos por otros que no tengan efectos adversos sobre la tolerancia a la glucosa, o reducir la dosis del fármaco causante; por ejemplo, sustituir un diurético tiazídico en el tratamiento de la hipertensión o reducir al mínimo el uso de corticosteroides.

• La metformina debe considerarse para los adultos de alto riesgo cuya medición de glucosa en sangre (glucosa plasmática en ayunas o HbA1c) muestre que siguen avanzando hacia la diabetes tipo 2, a pesar de su participación en un programa intensivo de cambio de estilo de vida, o si no pueden participar en programas de cambio de estilo de vida.⁵

• Orlistat debe considerarse para adultos con un IMC de 28,0 ^kg/m2 o más, como parte de un plan general para el tratamiento de la obesidad que tenga en cuenta el riesgo de la persona y el nivel de pérdida de peso y cambio de estilo de vida necesarios para reducir este riesgo.⁵

• Cada vez hay más interés por el grupo de fármacos análogos del GLP-1 para la pérdida de peso y la reducción del riesgo de diabetes. La liraglutida ha sido aprobada para su uso en el SNS en pacientes con obesidad y HND atendidos en un servicio de control de peso de nivel 3.¹⁴ y hay estudios en curso que muestran una reducción de la progresión a diabetes con el uso de semaglutida.¹⁵ En la actualidad, esta categoría de fármacos no está financiada en atención primaria para esta indicación (aunque se utilizan de forma rutinaria para tratar la diabetes), pero esto puede cambiar en el futuro.

Complicaciones

• Aproximadamente el 70% de los individuos con NDH evolucionarán a diabetes tipo 2 a lo largo de su vida y también se asocia al desarrollo de enfermedades vasculares.¹⁶