Exámenes prenatales y diagnóstico del embarazo

Véanse también los artículos separados Cuidados prenatales, Cribado prenatal del síndrome de Down y Diagnóstico prenatal. Este artículo no puede abarcar todas las áreas de la práctica clínica relacionadas con el cuidado adecuado de las mujeres embarazadas, pero ofrece una visión general de las áreas importantes, basándose en las orientaciones más recientes. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ofrece asesoramiento completo sobre los cuidados rutinarios de las mujeres embarazadas sanas¹ .

Diagnóstico del embarazo y cálculo de la edad gestacional^{1 2}

Diagnóstico de embarazo

• El diagnóstico de embarazo se confirma mejor utilizando un kit de análisis de orina que determina la presencia de beta gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) y muchas mujeres utilizarán este método para confirmar su embarazo.

• Cuando la ausencia de menstruación es el único indicador actual de embarazo precoz, es importante confirmar el embarazo mediante un kit de pruebas.

Cálculo de la edad gestacional

• Debe ofrecerse una ecografía precoz a las 11-14 semanas, para determinar la edad gestacional y detectar embarazos múltiples. También puede formar parte del cribado de anomalías fetales cuando se mide la translucencia nucal. Una evaluación precisa de la edad gestacional ayuda a optimizar la atención prenatal, por ejemplo, reduciendo la necesidad de inducir el parto a las >41 semanas.

• La longitud cráneo-rabadilla es la mejor medida sustitutiva de la edad gestacional en el primer trimestre.

• A las embarazadas que se presenten con 14 semanas de gestación o más se les debe ofrecer una ecografía para estimar la edad gestacional, utilizando el perímetro cefálico o el diámetro biparietal. Si la longitud cráneo-rabadilla es superior a 84 mm, la edad gestacional también debe estimarse utilizando el perímetro cefálico o el diámetro biparietal. En el segundo o tercer trimestre, pueden utilizarse múltiples parámetros, como el diámetro biparietal, el perímetro cefálico y abdominal y la longitud del fémur.

Frecuencia y número de evaluaciones prenatales en embarazos sin complicaciones¹

• Las pacientes nulíparas con embarazos sin complicaciones deben ser atendidas en un programa de diez citas.

• Las parturientas con embarazos sin complicaciones deben ser atendidas en un programa de siete citas.

La primera cita prenatal¹

El NICE recomienda que la primera cita prenatal tenga lugar al principio del embarazo (antes de las 12 semanas) y que puede ser necesario concertarla como una cita doble debido a la gran cantidad de información y evaluaciones que se requieren. La información debe transmitirse de forma que la mujer pueda entenderla y debe estar respaldada por información escrita, para que pueda tomar decisiones informadas sobre las opciones y los cuidados durante el embarazo.

La información y los consejos que deben darse en la primera cita se detallan en el artículo dedicado a los cuidados prenatales.

El examen que se realiza de forma rutinaria en la primera cita incluye:

• Medición del peso y la talla para determinar el índice de masa corporal (IMC).

• Medición de la presión arterial (PA) basal.

• Análisis de orina para detectar glucosuria/proteinuria.

Examen pélvico

No se recomienda el examen pélvico prenatal rutinario, ya que no evalúa con precisión la edad gestacional, ni predice con exactitud el parto prematuro o la desproporción cefalopélvica.

Exploración mamaria

Tampoco se recomienda la exploración rutinaria de las mamas.

Peso¹

Se debe pesar a la paciente en el momento de la reserva y medir su estatura para poder calcular el IMC como peso en kilogramos/(estatura en metros⁾². Esto se puede utilizar como referencia para futuros pesajes cuando esté clínicamente indicado.

Ya no se recomienda el pesaje rutinario en las consultas prenatales a menos que exista una indicación clínica.

Análisis de orina^{1 3}

• Comprobar la presencia de bacteriuria asintomática al principio del embarazo mediante una prueba de tira reactiva; enviar una muestra de orina del chorro medio (MSU) si la prueba indirecta es positiva.

• Prueba de proteinuria en cada cita prenatal (junto con la PA como parte de la vigilancia regular de la preeclampsia).

• Compruebe si hay glucosuria en cada visita; si hay glucosuria de más de 2+ en una ocasión, o de 1+ en dos o más ocasiones, haga más pruebas para excluir la diabetes gestacional. Normalmente se utiliza una prueba oral de tolerancia a la glucosa de dos horas. Véanse por separado los artículos Pruebas de tolerancia a la glucosa y Diabetes gestacional.

Tensión arterial¹

• Mida la PA en el momento de la cita y en cada cita posterior.

• Deben realizarse mediciones más frecuentes de la PA en mujeres con cualquier factor de riesgo de preeclampsia (determinado en el momento de la reserva):
  

  • Edad >40 años.

  • Nulíparas

  • Antecedentes familiares.

  • Historia previa de preeclampsia.

  • IMC ≥35 en el momento de la presentación.

  • Embarazo múltiple.

  • Intervalo entre embarazos de más de 10 años.

  • Enfermedad vascular - por ejemplo, hipertensión.

  • Enfermedad renal.

  • Diabetes mellitus.

Programar otras citas en consecuencia para permitir un control adecuado de la PA. Cuando se plantea, NICE aconseja que:

• Una presión arterial diastólica única de 110 mm Hg o dos lecturas consecutivas de 90 mm Hg con un intervalo de al menos cuatro horas y/o una proteinuria significativa (1+) deben motivar un aumento de la vigilancia.

• Si la presión arterial sistólica es superior a 160 mm Hg en dos lecturas consecutivas separadas por al menos cuatro horas, debe considerarse la posibilidad de tratamiento.

Examen abdominal¹

• A partir de la semana 24, debe medirse y registrarse la altura de la sínfisis fúndica en cada consulta. Si un feto parece pequeño o grande para la edad gestacional, puede evaluarse con más detalle mediante ecografía.

• Después de 36 semanas, palpar el abdomen para detectar una posible malpresentación y confirmar con una ecografía si se sospecha.

NICE NO recomienda:

• Auscultación fetal rutinaria mediante Pinard o Doppler en embarazos de bajo riesgo, aunque puede realizarse si tranquiliza a la mujer y así lo solicita. También se requiere si hay necesidad clínica, para ayudar a confirmar que el feto está vivo.

• Recuento rutinario de los movimientos fetales por parte de las mujeres embarazadas.

Ecografía

Ofrecer una ecografía:

• Al principio del embarazo (a las 10-14 semanas) a:

  • Determinar la edad gestacional.

  • Detectar embarazos múltiples.

  • Formar parte del proceso de cribado del síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas. (Medición de la translucencia nucal si se desea el cribado).

• A las 18-20 semanas, para anomalías congénitas y estructurales - por ejemplo, cardíacas, defectos del tubo neural, anomalías renales.

• Si la placenta está por encima del orificio cervical, ofrece una exploración a las 32 semanas, para detectar placenta previa.

• Si se detectan anomalías en el examen clínico, como malpresentación o ser pequeña o grande para la edad gestacional, o se sospecha polihidramnios.

Criterios para una atención más especializada⁴

El informe confidencial trienal sobre salud materno-infantil identifica muchos escenarios de alto riesgo en el embarazo. Hay una diferencia de más de cuatro veces en las tasas de mortalidad materna entre las mujeres de etnia negra y una diferencia de casi dos veces entre las mujeres de etnia asiática en comparación con las mujeres blancas,

Las enfermedades cardiacas siguen siendo la principal causa de mortalidad materna. Las causas neurológicas (epilepsia e ictus) son la segunda causa más frecuente de muerte materna.

Hubo una disminución estadísticamente no significativa en las tasas de mortalidad materna por causas directas entre 2014-16 y 2017-19. La trombosis y el tromboembolismo siguen siendo las principales causas de muerte materna directa durante o hasta seis semanas después del final del embarazo. El 8% de las mujeres que murieron durante o hasta un año después del embarazo en el Reino Unido en 2016-18 se encontraban en desventaja severa y múltiple. Los principales elementos de la desventaja múltiple fueron un diagnóstico de salud mental, el consumo de sustancias y el maltrato doméstico.

Las mujeres con morbilidad médica preexistente deben ser atendidas en clínicas médicas y obstétricas multidisciplinares coordinadas. Aunque la siguiente lista no es exhaustiva, estas afecciones pueden asociarse a resultados más adversos y justifican la opinión de un especialista:

• Enfermedad cardiaca, incluida la hipertensión.

• Enfermedad renal.

• Diabetes tratada con insulina, o cualquier otro trastorno endocrinológico.

• Trastorno psiquiátrico tratado.

• Enfermedad hematológica, incluida la propensión al tromboembolismo y el trastorno autoinmune, como el síndrome antifosfolípido.

• Epilepsia que requiere tratamiento anticonvulsivo.

• Cualquier enfermedad maligna actual o tratada recientemente.

• Deterioro respiratorio significativo, incluyendo asma grave.

• Consumo problemático de alcohol.

• Consumo regular/problemático de drogas recreativas como heroína, cocaína, crack, éxtasis, etc.

• Infecciones víricas crónicas: p. ej., VIH, virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC).

• Trastornos autoinmunitarios.

• Cirugía uterina previa, incluida cesárea, miomectomía o biopsia de cono.

• BMI <18 or >30 kg/m².

• Mujeres con mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo (por ejemplo, mayores de 40 años), fumadoras, madres muy jóvenes y sin apoyo social.

• Problemas asociados a embarazos anteriores:
  

  • Aborto espontáneo recurrente (>3 pérdidas consecutivas del embarazo o una pérdida a mitad del trimestre).

  • Nacimiento prematuro.

  • Preeclampsia grave, síndrome HELLP(hemólisis, EL (elevación de las enzimas hepáticas), LP (recuento bajo de plaquetas)) o eclampsia.

  • Isoinmunización rhesus u otros autoanticuerpos significativos del grupo sanguíneo.

  • Hemorragia previa anteparto o hemorragia posparto en dos ocasiones.

  • Retención de placenta en dos ocasiones.

  • Psicosis puerperal.

  • Gran multiparidad (>6 hijos).

  • Muerte fetal o neonatal previa.

  • Small-for-gestational-age infant (<5th centile).

  • Lactante grande para la edad gestacional (>95º centil).

  • Baby weighing <2.5 kg or >4.5 kg.

  • Bebé con una anomalía estructural o cromosómica.