Cribado prenatal del síndrome de Down

Es importante subrayar que la decisión de someterse a cualquier tipo de cribado debe tomarse con conocimiento de causa. Algunas personas pueden decidir no someterse a pruebas diagnósticas o incluso al cribado del síndrome de Down cuando se les ofrece la posibilidad de elegir. Es importante que las pruebas y el cribado vayan acompañados de la información, el asesoramiento y el apoyo adecuados.

Debate previo sobre el síndrome de Down

Las mujeres deben recibir información sobre el cribado del síndrome de Down en su primera consulta con un profesional sanitario.¹ Esta información debe incluir:

• Información equilibrada y precisa sobre el síndrome de Down.

• El hecho de que el cribado no ofrezca un diagnóstico definitivo.

• Una explicación de la puntuación de riesgo obtenida tras el cribado.

• La vía de cribado y los pasos siguientes para los resultados positivos y negativos del cribado, incluida la información sobre las decisiones que deben tomarse en cada paso y sus consecuencias.

• Información sobre la amniocentesis y la biopsia de vellosidades coriónicas.

Tenga en cuenta que los padres pueden ser ambivalentes en cuanto a los beneficios del cribado; si bien reconocen las ventajas de conocer un diagnóstico antes del parto, también les puede preocupar que el cribado cree una población menos diversa y con menos mecanismos de apoyo para las personas con síndrome de Down.²

Probabilidad de preselección del síndrome de Down

El riesgo de síndrome de Down varía con la edad materna:³

• 1:1.500 a los 20 años.

• 1:800 a los 30 años.

• 1:270 a los 35 años.

• 1:100 a los 40 años.

• >1:50 a partir de los 45 años.

El riesgo también aumenta tras un embarazo previo afectado:

• Con la trisomía 21 regular, el riesgo de recurrencia es del 0,75% a las 12 semanas; del 0,42% durante el trimestre medio y del 0,34% a término.⁴

• Tras una trisomía debida a una translocación, el riesgo de recurrencia depende del tipo de translocación y de la pareja portadora de la translocación.

• Las personas con síndrome de Down rara vez tienen hijos. De la descendencia materna, menos de la mitad tiene síndrome de Down.

Cribado del síndrome de Down

• A todas las mujeres, independientemente de su edad, se les ofrece el cribado del síndrome de Down. En la actualidad existen algunas variaciones en el tipo y el calendario de las pruebas de cribado utilizadas en Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Gales.⁵

• El objetivo de este programa de cribado es identificar a las mujeres con mayor riesgo de tener un bebé con síndrome de Down y ofrecerles pruebas diagnósticas mediante biopsia de vellosidades coriónicas (si tienen menos de 13 semanas de gestación) o amniocentesis (si tienen más de 15 semanas de gestación). Estos procedimientos conllevan un riesgo de aborto espontáneo (0,5-1% de riesgo excesivo de aborto espontáneo para la amniocentesis; 1-2% para la biopsia de vellosidades coriónicas).

• A las mujeres en las que se detecte un bebé con síndrome de Down se les ofrecerá asesoramiento y apoyo especializado, se les podrá ofrecer la interrupción del embarazo o podrán optar por continuar con el embarazo afectado con apoyo.

• El reto de un programa de cribado prenatal es identificar a las mujeres en las que el riesgo de síndrome de Down es lo suficientemente elevado como para justificar una prueba tan invasiva y minimizar el riesgo de aborto de un bebé sano.

Métodos de detección del síndrome de Down

• Existen dos métodos de cribado del síndrome de Down: el cribado sérico y el cribado ecográfico (translucencia nucal). Pueden utilizarse en combinación (prueba combinada):⁶
  

  • La muestra de sangre puede tomarse a la madre entre las 10 semanas y las 14 semanas + 1 día de embarazo.

  • La ecografía puede realizarse entre las 11 semanas + 2 días y las 14 semanas + 1 día de embarazo.

• El cribado del suero mide la beta-gonadotrofina coriónica humana libre (beta-hCG) y la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) (véase "Marcadores séricos del síndrome de Down", más adelante).

• Si una mujer presenta un embarazo avanzado (cuando la translucencia nucal no es tan precisa o si no es técnicamente posible medirla), puede realizarse la prueba cuádruple entre las semanas 14 + 2 y 20 + 0 de gestación. Esta prueba mide la beta-hCG libre, la alfafetoproteína (AFP), la inhibina-A y el estriol no conjugado (uE3) (véase "Marcadores séricos del síndrome de Down", más adelante). Es menos precisa que la prueba combinada.

• Una vez realizada la prueba de cribado, se calcula la probabilidad de que el feto tenga síndrome de Down mediante un programa informático que tiene en cuenta factores maternos como la edad, el peso y el origen familiar, junto con la gestación del embarazo.

• La prueba de cribado es positiva si esta probabilidad es igual o superior a un nivel de corte acordado a nivel nacional.

• El nivel de corte actual en Inglaterra es de una probabilidad de 1 entre 150 (de que la embarazada lleve un bebé con síndrome de Down). A estas mujeres se les ofrecen pruebas diagnósticas.⁶

Marcadores séricos del síndrome de Down⁷

Entre ellas figuran:

• PAPP-A: producida por los sincitiotrofoblastos placentarios; niveles reducidos en los embarazos afectados por el síndrome de Down.

• Beta-hCG: producida por los sincitiotrofoblastos placentarios; niveles elevados en embarazos afectados por el síndrome de Down.

• AFP: producida por el saco vitelino y el hígado del feto; niveles reducidos en embarazos afectados por el síndrome de Down.

• uE3: producida por la placenta y las glándulas suprarrenales del feto; niveles reducidos en embarazos afectados por el síndrome de Down.

• Inhibina-A: producida por la placenta; niveles elevados en embarazos afectados por el síndrome de Down.

Factores que afectan a la prueba
Es necesario realizar ajustes para tener en cuenta los siguientes factores:

• Los niveles séricos de marcadores tienden a disminuir en las mujeres de más peso y a aumentar en las de menos.

• Los niveles de AFP, beta-hCG libre y hCG, y PAPP-A son más elevados en las mujeres afrocaribeñas que en las blancas.

• Los niveles de beta-hCG y hCG libres tienden a ser aproximadamente un 10% más altos y los niveles de uE3 y PAPP-A aproximadamente un 10% más bajos en las mujeres que se han quedado embarazadas como resultado de una FIV en comparación con los embarazos sin FIV.

• Los niveles de AFP y uE3 tienden a ser bajos en mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente.

• Los niveles de PAPP-A, beta-hCG libre y hCG tienden a ser un 20% más bajos y los de inhibina un 60% más altos en las mujeres fumadoras.

• Los niveles séricos del marcador aumentan en los embarazos gemelares. El cribado en embarazos gemelares plantea una dificultad debido a la posibilidad de que un feto esté afectado y el otro no.

• Embarazos previos afectados: si se notifica un embarazo previo con síndrome de Down o defecto abierto del tubo neural, el resultado se clasificará como "positivo para el cribado", independientemente del nivel de los marcadores de cribado, de modo que se pueda hablar con la mujer sobre la posibilidad de realizar más pruebas.

• El sangrado vaginal inmediatamente antes de tomar la segunda muestra de sangre puede afectar al resultado del cribado al aumentar el nivel de AFP en el suero materno.

Si una mujer ha sido sometida al cribado del síndrome de Down o de defectos abiertos del tubo neural en un embarazo anterior, los niveles de los marcadores de cribado en ese embarazo pueden utilizarse para ajustar los niveles de los marcadores en el embarazo actual. Una mujer con un resultado falso positivo en un embarazo es probable que vuelva a tener un resultado falso positivo en un embarazo posterior.

Gammagrafía de translucencia nucal⁸

• El cribado de la translucencia nucal fetal (TNF) utiliza la ecografía para medir el tamaño de la almohadilla nucal en la nuca del feto. Debe realizarse entre las 11 semanas + 2 días y las 14 semanas + 1 día.

• El aumento de la translucencia nucal refleja la insuficiencia cardiaca fetal; suele observarse en cualquier anomalía grave del corazón y las grandes arterias y está fuertemente asociado a una anomalía cromosómica. En un estudio, el 84% de los fetos con trisomía 21 demostrada cariotipicamente tenían una translucencia nucal >3 mm a las 10-13 semanas de gestación (al igual que el 4,5% de los fetos cromosómicamente normales).

• Cuanto mayor es la extensión de la FNT, mayor es el riesgo de anomalías y de resultados adversos del embarazo.

• Es una prueba sencilla, pero tendrá una tasa de falsos positivos (FPR) del 20% si los umbrales se establecen para detectar el 85% (si se utiliza sola y se ajusta a la edad materna).

• Añadir el cribado óseo nasal durante el mismo examen puede aumentar aún más la sensibilidad y reducir el FPR.^{9 10} Un estudio concluyó que la ausencia de hueso nasal debe considerarse un marcador altamente predictivo del síndrome de Down.¹¹

• Se han establecido normas específicas para la medición de la translucencia nucal.¹²

La base empírica de las pruebas de cribado

Un estudio clave en el cribado del síndrome de Down fue el Serum Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS).^{13 14} En él se compararon las distintas pruebas de cribado prenatal disponibles para el síndrome de Down. Fue un estudio prospectivo de unos 47.000 embarazos únicos realizado en 25 unidades de maternidad. Llegó a la conclusión de que:

• La prueba integrada ofrece el método de cribado más eficaz y seguro para las mujeres que acuden en el primer trimestre.

• La prueba cuádruple es la mejor prueba para las mujeres que se presentan por primera vez en el segundo trimestre.

La política de cribado ha sido objeto de varias revisiones, que han modificado las recomendaciones para el programa nacional.¹² El cribado en el SNS debe ser rentable, fácil de realizar y alcanzar los objetivos acordados.

Hay una serie de consideraciones para recomendar una prueba de cribado que sea sencilla y práctica de aplicar, que sea factible en el SNS, que tenga menores riesgos de prestación de servicios, que sea aceptable para las mujeres, que alcance el estándar acordado y que también sea rentable en comparación con otras.

Las pruebas integradas e integradas en suero requieren que las mujeres se sometan a dos pruebas de suero en citas diferentes para que se genere el resultado de riesgo. La falta de asistencia a la segunda cita invalida la prueba, por lo que los profesionales sanitarios ocupados (normalmente una matrona) tienen la responsabilidad de localizar a las mujeres que no asisten y asegurarse de que completan el ciclo de cribado. Existe el riesgo de que no se complete la prueba y de que los datos no puedan correlacionarse de una asistencia a otra. También hay más posibilidades de que los resultados no sean exactos debido a las distintas variables que intervienen y de que no se consiga el seguimiento del cribado y el cierre del mismo en aquellas mujeres que cambien de código postal durante las dos citas.

El resultado de la prueba se facilita más tarde en el embarazo, lo que limita el plazo para la toma de decisiones. Asimismo, cuanto más complejo es el proceso, más probable es que se produzcan errores clínicos. Se han evaluado los costes generados por todas las estrategias, lo que demuestra que la prueba combinada es más rentable y, al mismo tiempo, cumple las normas establecidas.

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para la atención prenatal también han examinado todas las pruebas disponibles sobre el cribado del síndrome de Down. El NICE descubrió que¹⁵

• La prueba combinada tiene una tasa de detección más alta y un FPR más bajo en comparación con otras pruebas de cribado.

• Es rentable y produce el menor número de pérdidas de fetos normales tras el diagnóstico invasivo.

• Existen dudas sobre la viabilidad de esta prueba. Hasta un 25% de las mujeres no se presentan a la segunda parte de la prueba.

• También hay pruebas de que las mujeres prefieren una prueba de una sola etapa.

Esto llevó al NICE a la conclusión de que la prueba combinada debería ser la prueba de cribado ofrecida a las mujeres en el primer trimestre. Tiene una buena precisión diagnóstica para el síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas.

Cribado del síndrome de Down en el embarazo múltiple¹⁶

• Alrededor del 2% de los embarazos afectados por el síndrome de Down son gemelares.

• Si los gemelos son dicigóticos, el riesgo de síndrome de Down para cada bebé por separado es el mismo que para un solo bebé (aproximadamente 1 de cada 800 embarazos).

• Si los gemelos son monocigóticos, el riesgo de que ambos padezcan síndrome de Down es también de aproximadamente 1 entre 800.

• Los marcadores séricos se ven afectados por la presencia de más de un bebé.

• Estudios recientes han demostrado que la combinación de la exploración de la translucencia nucal y el cribado sérico puede ser beneficiosa en la evaluación del riesgo de síndrome de Down en los embarazos gemelares.^{17 18}

El futuro del cribado del síndrome de Down

El examen de las células fetales en la circulación materna para el diagnóstico prenatal se está evaluando actualmente y puede reducir la necesidad de pruebas invasivas como la biopsia de vellosidades coriónicas (CVS) y la amniocentesis.¹⁹