Pruebas de tolerancia a la glucosa

Véanse también los artículos separados Diabetes en el embarazo, Síndrome metabólico, Control de la intolerancia a la glucosa en atención primaria y Diabetes gestacional.

¿Qué es una prueba de tolerancia a la glucosa?

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) evalúa la eficacia del organismo para metabolizar la glucosa. Durante muchos años se ha utilizado como "patrón oro" para el diagnóstico de la diabetes. El aumento de la concentración de glucosa posprandial suele producirse antes que el de la glucosa en ayunas. Por lo tanto, la glucosa posprandial es un indicador sensible del riesgo de desarrollar diabetes y un marcador precoz de la intolerancia a la glucosa. Se ha demostrado que, en comparación con la glucemia en ayunas, un aumento de la glucosa plasmática a las dos horas durante una SOGT es un mejor predictor tanto de la mortalidad por cualquier causa como de la mortalidad o morbilidad cardiovascular. Sin embargo, para realizar una SOG es necesaria una preparación exhaustiva del paciente. Algunas condiciones importantes son, entre otras, la ingesta de al menos 150 g de carbohidratos al día durante los tres días previos a la prueba, un ayuno de 10 a 16 horas y el inicio de la prueba entre las 7:00 y las 9:00 horas. Además, numerosas afecciones distintas de la diabetes pueden influir en la PTGO. La evidencia también indica un alto grado de variabilidad individual del paciente en la PTGO, con mayor variabilidad que la glucemia en ayunas. La falta de reproducibilidad, la incomodidad y el coste de la SOG han llevado a suprimir la SOG para el diagnóstico rutinario de la diabetes, que ahora suele realizarse midiendo la HbA1c, aunque también puede hacerse midiendo la glucosa en ayunas o al azar.¹

Definiciones de diabetes

La información de este artículo se refiere principalmente al diagnóstico de la diabetes de tipo 2, en la que la ausencia de síntomas y el inicio insidioso de la enfermedad hacen que puedan ser necesarias pruebas diagnósticas para confirmar una sospecha clínica de la enfermedad o investigar factores de riesgo significativos de la misma. Los diabéticos de tipo 1 son mucho más propensos a presentar síntomas y un inicio bastante rápido de la enfermedad, glucosuria e hiperglucemia aleatoria significativa.

Existen diversas definiciones y criterios diagnósticos para conceptos como la alteración de la glucosa en ayunas (GAA), la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG), el síndrome metabólico y la "prediabetes", ahora conocida como hiperglucemia no diabética. Lo más importante para los médicos de atención primaria es que puedan identificar a los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 franca y ser capaces de asesorar y controlar a los pacientes con indicadores de alteración del metabolismo de la glucosa que corren riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

Diagnóstico de la diabetes

• La diabetes puede diagnosticarse a partir de una glucosa plasmática anormal (aleatoria ≥11,1 mmol/L o en ayunas ≥7 mmol/L) en presencia de síntomas diabéticos como sed, aumento de la micción, infecciones recurrentes, pérdida de peso, somnolencia y coma.

• En personas asintomáticas con una glucosa plasmática aleatoria anormal, se recomiendan dos muestras de glucosa plasmática venosa en ayunas en el rango anormal (≥7 mmol/L) para el diagnóstico.

• Lo más habitual en la práctica clínica es que la diabetes se diagnostique con una HbA1c igual o superior a 48 mmol/mol: una sola prueba si hay síntomas, o dos resultados si el paciente está asintomático.¹

• La OGTT no se recomienda como prueba de cribado de la diabetes mellitus.

Hemoglobina glicosilada²

La prueba de la HbA1c se utiliza tanto para el seguimiento del control de la glucemia en pacientes con diabetes como para el diagnóstico de la diabetes. Se recomienda un valor de HbA1c de 48 mmol/mol como punto de corte para el diagnóstico de la diabetes. Un valor inferior a 48 mmol/mol no excluye el diagnóstico de diabetes mediante pruebas de glucosa.

Las situaciones en las que la HbA1c no es apropiada para el diagnóstico de la diabetes incluyen:

• Niños y jóvenes.

• Pacientes con sospecha de diabetes tipo 1.

• Pacientes con síntomas de diabetes durante menos de dos meses.

• Pacientes con alto riesgo de diabetes que están gravemente enfermos.

• Pacientes que toman medicación que puede provocar un aumento rápido de la glucosa - por ejemplo, esteroides, antipsicóticos.

• Pacientes con daño pancreático agudo, incluyendo cirugía pancreática.

• Embarazo.

• Presencia de otros factores que influyen en la HbA1c y su medición:
  

  • Eritropoyesis:
    

    • Aumento de la HbA1c: deficiencia de hierro, vitamina B12, disminución de la eritropoyesis.

    • Disminución de la HbA1c: administración de eritropoyetina, hierro, vitamina B12, reticulocitosis, enfermedad hepática crónica.

  • Hemoglobina alterada:
    

    • Alteraciones genéticas o químicas de la hemoglobina: las hemoglobinopatías, la HbF y la metahemoglobina pueden aumentar o disminuir la HbA1c.

  • Glicación:
    

    • Aumento de la HbA1c: alcoholismo, enfermedad renal crónica.

    • Disminución de la HbA1c: aspirina, vitamina C y E, ciertas hemoglobinopatías.

  • Destrucción de eritrocitos:
    

    • Aumento de la HbA1c: aumento de la vida útil de los eritrocitos, por ejemplo, esplenectomía.

    • Disminución de la HbA1c: disminución de la vida eritrocitaria - por ejemplo, hemoglobinopatías, esplenomegalia, artritis reumatoide o fármacos como los antirretrovirales, la ribavirina y la dapsona.

  • Otros factores:
    

    • Aumento de la HbA1c: hiperbilirrubinemia, alcoholismo, grandes dosis de aspirina, consumo crónico de opiáceos.

    • HbA1c variable: hemoglobinopatías.

    • Disminución de la HbA1c: hipertrigliceridemia.

Detección de la diabetes

El cribado de la diabetes se incluye ahora en el chequeo médico del NHS para los adultos ingleses de entre 40 y 74 años.³

• Se calcula que en el Reino Unido hay un millón de personas con diabetes de tipo 2 sin diagnosticar y que el 7% de la población británica padece esta enfermedad. Un tercio de las personas presentan complicaciones microvasculares en el momento del diagnóstico de la diabetes de tipo 2.⁴

• Existen pruebas fehacientes de que una estrategia de cribado adecuadamente diseñada y dirigida es eficaz para detectar diabéticos de tipo 2 no diagnosticados en un entorno de atención primaria del Reino Unido. El cribado es más rentable para las personas de los subgrupos de hipertensos y obesos, y los costes del cribado se ven compensados en muchos grupos por los menores costes futuros del tratamiento.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que los siguientes grupos de personas se sometan a una evaluación del riesgo de diabetes de tipo 2:⁵

  • Todos los adultos no embarazados de 40 años o más.

  • Personas de 25 a 39 años de determinadas etnias con mayor riesgo de padecer diabetes (sudasiáticos, chinos, afrocaribeños, africanos negros).

  • Adultos con afecciones que pueden aumentar el riesgo de diabetes de tipo 2, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, obesidad, ictus, síndrome de ovario poliquístico o antecedentes de diabetes gestacional.

Indicaciones de la prueba de tolerancia oral a la glucosa

• La OGTT ya no se utiliza para el diagnóstico rutinario de la diabetes.

• Se utiliza en el embarazo para diagnosticar la diabetes gestacional.⁶

La prueba de tolerancia oral a la glucosa y el embarazo

Las estrategias más adecuadas para el cribado y el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional siguen siendo controvertidas. Existe una relación continua entre el nivel de glucosa materna en la semana 24-28 y los resultados del embarazo (macrosomía, insulina fetal, hipoglucemia neonatal clínica y cesárea). Las mujeres deben someterse a un cribado de glucosuria en cada visita prenatal. NICE recomienda:⁶

• Evaluar el riesgo de diabetes gestacional utilizando los siguientes factores de riesgo de diabetes gestacional:

  • IMC superior a 30 ^kg/m2.

  • Bebé macrosómico anterior con un peso igual o superior a 4,5 kg.

  • Diabetes gestacional previa.

  • Antecedentes familiares de diabetes (familiar de primer grado con diabetes).

  • Origen étnico familiar minoritario con alta prevalencia de diabetes.

• Ofrezca a las mujeres con alguno de estos factores de riesgo la realización de pruebas de detección de diabetes gestacional. No utilice la glucosa plasmática en ayunas, la glucemia aleatoria, la HbA1c, la prueba de provocación con glucosa o el análisis de orina para detectar glucosa para evaluar el riesgo de desarrollar diabetes gestacional.

• Utilice la OGTT de dos horas y 75 g para detectar la diabetes gestacional en mujeres con cualquiera de los factores de riesgo mencionados.

• Ofrecer a las mujeres que hayan padecido diabetes gestacional en un embarazo anterior:

  • Autocontrol precoz de la glucemia ; o

  • Una SOG de 75 g y dos horas lo antes posible tras la reserva (ya sea en el primer o en el segundo trimestre) y otra SOG de 75 g y dos horas a las 24-28 semanas si los resultados de la primera SOG son normales.

• Ofrecer a las mujeres con cualquiera de los otros factores de riesgo de diabetes gestacional una SOG de 75 g en dos horas a las 24-28 semanas.

• Diagnosticar diabetes gestacional si la mujer presenta cualquiera de los dos síntomas:

  • Nivel de glucosa en plasma en ayunas igual o superior a 5,6 mmol/L; o

  • Nivel de glucosa en plasma a las dos horas igual o superior a 7,8 mmol/L.

Realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa⁷

• La prueba debe ir precedida de ≥3 días de dieta normal sin restricciones (>150 g de carbohidratos diarios) con actividad física normal. Debe haber una comida rica en carbohidratos (30-50 g) la noche anterior a la prueba. Luego debe haber un ayuno nocturno de 8-14 horas; beber sólo agua.

• Anote cualquier factor que pueda afectar a la interpretación de la prueba, como medicación, inactividad, infección, gestación de embarazo, estrés psicológico agudo, etc. El paciente no debe fumar durante la prueba.

• Recoger las muestras en ayunas (y todas las demás) en un tubo que permita la medición de la glucosa plasmática (por ejemplo, un tubo de fluoruro de sodio). El momento de la prueba (0 horas) comienza al inicio de la toma de glucosa.

• Los adultos ingieren 75 g de glucosa en 250-300 ml de agua durante cinco minutos. Los niños ingieren 1,75 g/kg de peso corporal en un volumen similar de agua por proporción (máximo 75 g como en adultos).

• Tomar una muestra de sangre a las dos horas; algunos esquemas sugieren tomar una muestra de una hora, pero esto no es estrictamente necesario para diagnosticar la diabetes. Lo ideal es tomar la muestra de una vena caliente del dorso de la mano del paciente (las muestras de la fosa antecubital pueden ser artificialmente más bajas).

• Una cánula "mariposa" o convencional puede dejarse in situ durante toda la prueba (fijar en su sitio y vendar); enjuagar con suero salino después de tomar una muestra en ayunas, luego extraer al menos 10 ml y desechar antes de extraer una muestra para el tubo de ensayo.

• La glucosa debe medirse inmediatamente después de la recogida mediante una prueba cercana al paciente o, si se recoge una muestra de sangre para un laboratorio, el plasma debe separarse inmediatamente, o la muestra debe recogerse en un recipiente con inhibidores glucolíticos y colocarse en agua helada hasta que se separe antes del análisis.

• Puede realizarse una prueba ampliada de tolerancia a la glucosa para detectar casos de hipoglucemia reactiva u otras anomalías del metabolismo de la glucosa con muestras tomadas a los 0, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. La prueba ampliada también puede utilizarse para diagnosticar la acromegalia cuando también se toman muestras para determinar los niveles de la hormona del crecimiento.

Si la prueba se realiza correctamente y la toma de muestras de sangre se lleva a cabo de forma adecuada, no existen causas de resultados falsos positivos, aparte de los factores que pueden provocar hiperglucemia y que deben comprobarse antes de realizar la prueba:

• Cambios de medicación no revelados (por ejemplo, esteroides).

• Inactividad.

• Infección.

• Otra enfermedad aguda.

• Embarazo.

• Estrés psicológico agudo.

• Incumplimiento del régimen de alimentación/ayuno previo a la prueba.