Pruebas de tolerancia a la glucosa

Vea también el separado Diabetes en el Embarazo, Síndrome Metabólico, Manejo de la Tolerancia a la Glucosa Alterada en Atención Primaria y Diabetes Gestacional artículos.

¿Qué es una prueba de tolerancia a la glucosa?

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) evalúa la eficiencia del cuerpo para metabolizar la glucosa. Durante muchos años, la OGTT se utilizó como el 'estándar de oro' para el diagnóstico de la diabetes. Un aumento en la concentración de glucosa posprandial generalmente ocurre antes de que aumente la glucosa en ayunas. Por lo tanto, la glucosa posprandial es un indicador sensible del riesgo de desarrollar diabetes y un marcador temprano de tolerancia a la glucosa alterada. La evidencia ha sugerido que, en comparación con la glucosa en sangre en ayunas, un aumento de la glucosa plasmática a las dos horas durante una OGTT es un mejor predictor tanto de la mortalidad por todas las causas como de la mortalidad o morbilidad cardiovascular. Sin embargo, es necesaria una preparación extensa del paciente para realizar una OGTT. Las condiciones importantes incluyen, entre otras, la ingestión de al menos 150 g de carbohidratos dietéticos por día durante tres días antes de la prueba, un ayuno de 10 a 16 horas, y el inicio de la prueba entre las 7:00 am y las 9:00 am. Además, numerosas condiciones distintas a la diabetes pueden influir en la OGTT. La evidencia también indica un alto grado de variabilidad individual del paciente en la OGTT, con mayor variabilidad que la glucosa en sangre en ayunas. La falta de reproducibilidad, la incomodidad y el costo de la OGTT llevaron a la eliminación de la OGTT para el diagnóstico rutinario de la diabetes, que ahora generalmente se realiza midiendo la HbA1c, aunque también se puede hacer midiendo la glucosa en ayunas o aleatoria.¹

Definiciones de diabetes

La información en este artículo se centra principalmente en el diagnóstico de la diabetes tipo 2, donde la falta de síntomas y el inicio insidioso de la enfermedad significan que pueden ser necesarias pruebas diagnósticas para confirmar una sospecha clínica de la enfermedad o investigar factores de riesgo significativos para la misma. Aquellos con diabetes tipo 1 tienen muchas más probabilidades de presentar síntomas y un inicio bastante rápido de la enfermedad, glucosuria e hiperglucemia aleatoria significativa.

Existen diversas definiciones y criterios diagnósticos para conceptos como glucosa en ayuno alterada (GAA), tolerancia a la glucosa alterada (TGA), el síndrome metabólico y 'pre-diabetes', ahora conocido como hiperglucemia no diabética. La preocupación más importante para los profesionales de atención primaria es que puedan identificar a aquellos pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 manifiesta y puedan asesorar y monitorear a los pacientes con indicadores de metabolismo de glucosa alterado que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

Diagnóstico de la diabetes

• La diabetes puede diagnosticarse sobre la base de un nivel anormal de glucosa en plasma (aleatorio ≥11.1 mmol/L o en ayunas ≥7 mmol/L) en presencia de síntomas diabéticos como sed, aumento de la micción, infecciones recurrentes, pérdida de peso, somnolencia y coma.

• En personas asintomáticas con glucosa plasmática aleatoria anormal, se recomiendan dos muestras de glucosa plasmática venosa en ayunas en el rango anormal (≥7 mmol/L) para el diagnóstico.

• Más comúnmente en la práctica clínica, la diabetes se diagnostica con un HbA1c de 48 mmol/mol o más - una sola prueba si hay síntomas, o dos resultados si el paciente es asintomático.¹

• La prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) no se recomienda como prueba de detección para la diabetes mellitus.

Hemoglobina glucosilada²

La prueba de HbA1c se utiliza tanto para monitorear el control del azúcar en sangre en pacientes con diabetes como para diagnosticar la diabetes. Se recomienda un HbA1c de 48 mmol/mol como punto de corte para diagnosticar la diabetes. Un valor menor que 48 mmol/mol no excluye la diabetes diagnosticada mediante pruebas de glucosa.

Situaciones en las que la HbA1c no es adecuada para el diagnóstico de diabetes incluyen:

• Niños y jóvenes.

• Pacientes sospechosos de tener diabetes tipo 1.

• Pacientes con síntomas de diabetes por menos de dos meses.

• Pacientes con alto riesgo de diabetes que están gravemente enfermos.

• Pacientes que toman medicamentos que pueden causar un aumento rápido de glucosa, por ejemplo, esteroides, antipsicóticos.

• Pacientes con daño pancreático agudo, incluyendo cirugía pancreática.

• Embarazo.

• Presencia de otros factores que influyen en la HbA1c y su medición:
  

  • Eritropoyesis:
    

    • Aumento de HbA1c: deficiencia de hierro, vitamina B12, disminución de eritropoyesis.

    • Disminución de HbA1c: administración de eritropoyetina, hierro, vitamina B12, reticulocitosis, enfermedad hepática crónica.

  • Hemoglobina alterada:
    

    • Alteraciones genéticas o químicas en la hemoglobina: hemoglobinopatías, HbF y metahemoglobina pueden aumentar o disminuir la HbA1c.

  • Glicación:
    

    • Aumento de HbA1c: alcoholismo, enfermedad renal crónica.

    • Disminución de HbA1c: aspirina, vitamina C y E, ciertas hemoglobinopatías.

  • Destrucción de eritrocitos:
    

    • Aumento de HbA1c: aumento de la vida útil de los eritrocitos - por ejemplo, esplenectomía.

    • Disminución de HbA1c: disminución de la vida útil de los eritrocitos - por ejemplo, hemoglobinopatías, esplenomegalia, artritis reumatoide o medicamentos como antirretrovirales, ribavirina y dapsona.

  • Otros factores:
    

    • Aumento de HbA1c: hiperbilirrubinemia, alcoholismo, grandes dosis de aspirina, uso crónico de opiáceos.

    • Variable HbA1c: hemoglobinopatías.

    • Disminución de HbA1c: hipertrigliceridemia.

Detección de diabetes

La detección de diabetes ahora está incluida en el Chequeo de Salud del NHS para adultos en Inglaterra entre las edades de 40 y 74 años.³

• Se estima que un millón de personas tienen diabetes tipo 2 no diagnosticada en el Reino Unido y que el 7% de la población del Reino Unido tiene diabetes tipo 2. Un tercio de las personas tiene complicaciones microvasculares en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2.⁴

• Hay buena evidencia de que una estrategia de detección adecuadamente diseñada y dirigida es efectiva para detectar diabéticos tipo 2 no diagnosticados en un entorno de atención primaria en el Reino Unido. La detección es más rentable para las personas en los subgrupos hipertensos y obesos, y los costos de detección se compensan en muchos grupos con menores costos de tratamiento futuros.

• El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda que los siguientes grupos de personas se sometan a una evaluación de riesgo para la diabetes tipo 2:⁵

  • Todos los adultos no embarazados de 40 años en adelante.

  • Personas de 25 a 39 años de ciertas etnias que tienen un mayor riesgo de tener diabetes (surasiáticos, chinos, afrocaribeños, africanos negros).

  • Adultos con condiciones que pueden aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, obesidad, accidente cerebrovascular, síndrome de ovario poliquístico o antecedentes de diabetes gestacional.

Indicaciones para la prueba de tolerancia oral a la glucosa

• La prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) ya no se utiliza para el diagnóstico rutinario de la diabetes.

• Se utiliza durante el embarazo para diagnosticar la diabetes gestacional.⁶

La prueba de tolerancia a la glucosa oral y el embarazo

Las estrategias más adecuadas para el cribado y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional siguen siendo controvertidas. Existe una relación continua entre el nivel de glucosa materna a las 24-28 semanas y los resultados del embarazo (macrosomía, insulina fetal, hipoglucemia neonatal clínica y cesárea). Las mujeres deben ser examinadas para detectar glucosuria en cada visita prenatal. NICE recomienda:⁶

• Evalúe el riesgo de diabetes gestacional utilizando los siguientes factores de riesgo para la diabetes gestacional:

  • IMC por encima de 30 kg/m².

  • Bebé macrosómico previo con un peso de 4.5 kg o más.

  • Diabetes gestacional previa.

  • Antecedentes familiares de diabetes (pariente de primer grado con diabetes).

  • Origen familiar de minoría étnica con alta prevalencia de diabetes.

• Ofrecer a las mujeres con alguno de estos factores de riesgo pruebas para la diabetes gestacional. No utilice glucosa plasmática en ayunas, glucosa en sangre aleatoria, HbA1c, prueba de tolerancia a la glucosa o análisis de orina para glucosa para evaluar el riesgo de desarrollar diabetes gestacional.

• Utilice la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g en dos horas para detectar diabetes gestacional en mujeres con cualquiera de los factores de riesgo mencionados anteriormente.

• Ofrecer a las mujeres que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior:

  • Auto-monitoreo temprano de la glucosa en sangre; o

  • Una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 75 g de dos horas tan pronto como sea posible después de la reserva (ya sea en el primer o segundo trimestre) y otra OGTT de 75 g de dos horas a las 24-28 semanas si los resultados de la primera OGTT son normales.

• Ofrecer a las mujeres con cualquiera de los otros factores de riesgo de diabetes gestacional una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g durante dos horas entre las semanas 24-28.

• Diagnosticar diabetes gestacional si la mujer presenta alguno de los siguientes:

  • Nivel de glucosa en plasma en ayunas de 5.6 mmol/L o superior; o

  • Nivel de glucosa en plasma a las dos horas de 7.8 mmol/L o superior.

Realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa⁷

• La prueba debe ser precedida por ≥3 días de una dieta normal y sin restricciones (>150 g de carbohidratos diarios) con actividad física normal. Debe haber una comida rica en carbohidratos (30-50 g) la noche antes de la prueba. Luego debe haber un ayuno nocturno de 8-14 horas; beber solo agua.

• Registre cualquier factor que pueda afectar la interpretación de la prueba, como medicación, inactividad, infección, gestación del embarazo, estrés psicológico agudo, etc. El paciente no debe fumar durante la prueba.

• Recoja muestras en ayunas (y todas las demás) en un tubo que permita la medición de glucosa en plasma (por ejemplo, un tubo de fluoruro de sodio). El tiempo de la prueba (0 horas) comienza al inicio de la bebida de glucosa.

• Los adultos ingieren 75 g de glucosa en 250-300 ml de agua durante cinco minutos. Los niños ingieren 1.75 g/kg de peso corporal en un volumen similar de agua por proporción (máximo 75 g como los adultos).

• Tome una muestra de sangre a las dos horas; algunos esquemas sugieren tomar una muestra a la hora, pero esto no es estrictamente necesario para diagnosticar diabetes. Idealmente, tome la muestra de una vena calentada en el dorso de la mano del paciente (las muestras de la fosa antecubital pueden ser artificialmente más bajas).

• Una cánula 'mariposa' o convencional puede dejarse in situ durante toda la prueba (fijar en su lugar y cubrir); enjuagar con solución salina después de tomar una muestra en ayunas, luego extraer al menos 10 ml y desechar antes de tomar una muestra para el tubo de ensayo.

• La glucosa debe medirse inmediatamente después de la recolección mediante pruebas cercanas al paciente o, si se recoge una muestra de sangre para un laboratorio, el plasma debe separarse inmediatamente, o la muestra debe recogerse en un recipiente con inhibidores glucolíticos y colocarse en agua con hielo hasta que se separe antes del análisis.

• Se puede realizar una prueba de tolerancia a la glucosa extendida para detectar casos de hipoglucemia reactiva u otras anomalías del metabolismo de la glucosa con muestras tomadas a los 0, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. La prueba extendida también puede usarse para diagnosticar acromegalia cuando también se toman muestras para los niveles de hormona de crecimiento.

Si la prueba se realiza correctamente y la toma de muestras de sangre se lleva a cabo adecuadamente, no hay causas de resultados falsos positivos aparte de los factores que pueden provocar hiperglucemia y que deben verificarse antes de realizar la prueba:

• Cambios de medicación no revelados (por ejemplo, esteroides).

• Inactividad.

• Infección.

• Otra enfermedad aguda.

• Embarazo.

• Estrés psicológico agudo.

• Incumplimiento del régimen de alimentación/ayuno previo a la prueba.