Colestasis intrahepática del embarazo

La colestasis intrahepática del embarazo (CIP) es el trastorno hepático relacionado con el embarazo más frecuente en las mujeres. Suele aparecer en el tercer trimestre del embarazo y cursa con prurito y niveles elevados de ácidos biliares y/o alanina aminotransferasa. Se desconoce la causa subyacente, pero es probable que se deba a una combinación de factores genéticos y ambientales.

La importancia de la PIC está relacionada con los riesgos asociados a esta afección:

• Existe un mayor riesgo de muerte intrauterina. En embarazos únicos, la prevalencia de mortinatos es del 0,13% de 2.310 casos de colestasis intrahepática del embarazo en mujeres con ácidos biliares totales en suero inferiores a 40 μmol/L, pero del 0,28% de 1.412 casos con ácidos biliares totales de 40-99 μmol/L y del 3,44% de 524 casos para ácidos biliares de 100 μmol/L o más.¹

• La PIC aumenta el riesgo de parto prematuro (20-60%), asfixia intrauterina (hasta un 44%), tinción de meconio del líquido amniótico y bradicardia fetal.²

• Morbilidad materna debida a picores intensos y falta de sueño.

Epidemiología

La incidencia y la prevalencia de la PIC varían según el origen étnico y la distribución geográfica. La tasa de incidencia de la PIC oscila entre el 0,2% y el 2% de los embarazos. Es más frecuente en Sudamérica y el norte de Europa. Las investigaciones han descrito la PIC en el 0,2% al 0,3% de los embarazos en EE.UU..³

La susceptibilidad genética y las hormonas reproductivas, especialmente los estrógenos, son los principales factores que contribuyen al desarrollo de la colestasis intrahepática del embarazo.

Factores de riesgo

• Antecedentes de colestasis obstétrica. Suele reaparecer de forma más grave en el 45-90% de los embarazos posteriores.²

• Antecedentes familiares de colestasis obstétrica; por ejemplo, la madre.

• Embarazo múltiple.

• Presencia de cálculos biliares.

• Hepatitis C.

Presentación

La PIC suele presentarse entre finales del segundo trimestre y principios del tercero. La queja más común es el prurito intenso generalizado, que suele comenzar después de la semana 30 de embarazo. El prurito puede ser más frecuente en las palmas de las manos y las plantas de los pies y suele empeorar por la noche.
Pueden presentarse otros síntomas de colestasis, como náuseas, anorexia, fatiga, dolor en el cuadrante superior derecho, orina oscura y heces pálidas.

La ictericia clínica es poco frecuente, pero puede presentarse en alrededor del 15% de los pacientes después de 1-4 semanas de la aparición del prurito.⁴

Algunos pacientes también se quejan de insomnio secundario al prurito. Por lo general, la exploración física es anodina, salvo por las marcas de arañazos en la piel debidas al prurito. El prurito es un síntoma cardinal de la PIC y puede preceder a las anomalías bioquímicas.

A veces, en los pacientes con PCI se observan heces grasas debidas a trastornos de absorción, especialmente malabsorción de lípidos. Como consecuencia, se produce una escasez de vitaminas liposolubles, incluida la vitamina K, lo que puede provocar un alargamiento de los tiempos de protrombina y causar hemorragias perinatales, así como hemorragias en el sistema nervioso central (SNC) del feto.²

La tasa de morbilidad aumenta con la edad y la multiplicidad de embarazos.⁵

Investigaciones

• El marcador más sensible y específico para la PIC es el ácido biliar sérico total utilizando un valor de corte de 10 micromoles/L. La mayoría de los estudios utilizan un límite superior de ácidos biliares entre 10 y 14 micromoles/L para el diagnóstico de la PIC.

• El riesgo de complicaciones fetales aumenta en la colestasis grave con un aumento de los niveles séricos de ácidos biliares, normalmente por encima de 40 micromol/L. Deben utilizarse muestras de sangre en ayunas para comprobar el nivel total de ácido salino biliar, ya que puede elevarse en el estado posprandial.

• Los niveles postprandiales superiores a 100 micromol/L se asocian a riesgos extremadamente elevados de mortinatalidad.

• Otras pruebas de la función hepática, incluidas la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST), suelen estar ligeramente elevadas y no superan dos veces el límite superior del valor normal en el embarazo.

• La fosfatasa alcalina sérica puede estar elevada fisiológicamente -en ocasiones hasta cuatro veces el valor superior normal-, pero esto tiene poca importancia diagnóstica en la PIC.

• La bilirrubina elevada puede presentarse en el 25% de los casos, pero rara vez supera los 6 mg/dL.

• Puede haber un tiempo de protrombina elevado debido a una carencia de vitamina K (disminución de las vitaminas liposolubles), pero la hemorragia posparto es rara.

Diagnóstico diferencial

Otras condiciones clínicas que afectan al hígado en el embarazo incluyen:

• Hiperémesis gravídica.

• Preeclampsia y síndrome HELLP (= hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento bajode plaquetas).

• Hígado graso agudo del embarazo.

• Las enfermedades hepáticas crónicas, como la hepatopatía colestásica, la hepatitis autoinmune y la enfermedad de Wilson, y las hepatitis víricas también pueden observarse en el embarazo.

Entre las afecciones que causan prurito se incluyen:⁶

• Penfigoide gestacional.

• Pruritis gravídica.

• Prurigo en el embarazo.

• Dermatitis atópica.

• Reacciones alérgicas.

Véase también el artículo separado Ictericia en el embarazo.

Gestión

Supervisión

Las pruebas de función hepática deben controlarse semanalmente. Si vuelven a la normalidad o se disparan (hasta 100), debe revisarse el diagnóstico. Tras el parto, espere al menos 10 días antes de volver a realizar el control para evitar el factor de confusión de las fluctuaciones normales de las pruebas de función hepática durante este periodo tras embarazos normales. No existen directrices actuales sobre la monitorización fetal específica que puedan reducir los riesgos descritos anteriormente.

Tratamiento

Los emolientes tópicos son seguros tanto para la madre como para el bebé, pero su eficacia no está demostrada.

El ácido ursodesoxicólico (UDCA) es el pilar del tratamiento médico.⁷Aunque tiene un impacto relativamente pequeño en los síntomas, se ha demostrado que disminuye el daño fetal en mujeres con concentraciones elevadas de ácidos biliares.⁸

Un artículo publicado en 2021 en The Lancet (Gastroenterology and Hepatology) era un metaanálisis de datos de pacientes individuales que utilizaba datos de algo menos de 7.000 embarazos. Se compararon mujeres con un embarazo único con una concentración máxima de ácidos biliares en suero ≥40 µmol/L y mujeres con una concentración de ácidos biliares inferior a este valor.

Se comparó a las tratadas con UDCA con las que no recibieron tratamiento. Las mujeres con ácidos biliares séricos ≥40µmol/L presentaban tasas significativamente mayores de parto prematuro espontáneo si no recibían tratamiento, pero si se trataban con UDCA se reducía la tasa de parto prematuro espontáneo.⁷

Those with serum bile acids <40µmol/L did not have increased risk of spontaneous PTB and UDCA had no impact on this.

Puede ofrecerse vitamina K (suplemento diario de preparado hidrosoluble), sobre todo si hay esteatorrea o prolongación del tiempo de protrombina. La dexametasona se ha estudiado en pequeños ensayos clínicos, pero no se recomienda debido a los efectos neurológicos adversos en el feto/neonato.

La Asociación Europea para el Estudio del Hígado publicó directrices sobre el tratamiento de la colestasis obstétrica en septiembre de 2023.⁸ Recomendaron encarecidamente realizar pruebas de las concentraciones séricas de ácidos biliares para identificar los embarazos de mayor riesgo. Recomiendan realizar pruebas semanales (como mínimo) a las mujeres con PCI confirmada para identificar a aquellas con concentraciones de ácidos biliares de 40 µmol/L o superiores. En las mujeres con niveles postprandiales de 100µmol/L o superiores, su riesgo de mortinato es muy alto por encima de las 35 semanas de gestación, y se recomienda encarecidamente el parto electivo a las 35 semanas. En mujeres con colestasis intrahepática del embarazo y concentraciones séricas de ácidos biliares ≥40 μmol/L, aconsejan encarecidamente que se ofrezca ácido ursodesoxicólico como tratamiento para reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo; también puede ser protector frente al nacimiento de mortinatos.

Se pueden considerar otras terapias que pueden mejorar el prurito materno, por ejemplo, rifampicina, colestiramina, goma guar y carbón activado, pero las pruebas actuales que apoyan su uso son limitadas.⁸

En el momento de redactar este informe, las orientaciones del RCOG no están en consonancia con estos datos y se están reescribiendo.

Entrega

Aunque la evidencia sobre el parto precoz en todas las mujeres con PIC es limitada, el parto a las 35 semanas es aconsejable para aquellas mujeres con concentraciones de sales biliares de 100µmol/L o superiores.⁸

Pronóstico

Se trata de una afección que debería resolverse espontáneamente tras el parto.⁶ El seguimiento debe ser lo suficientemente largo como para asegurar la normalización de las pruebas de función hepática, y es razonable comprobarlas a las seis semanas. Si después de seis meses no hay mejoría, será necesaria la intervención de un especialista. Debe advertirse a las mujeres de que existe un riesgo significativo de recurrencia. Existe un mayor riesgo de resultados fetales adversos.