Náuseas y vómitos en el embarazo

Náuseas y vómitos en el embarazo

Las náuseas y los vómitos son comunes en las primeras etapas del embarazo. No hay evidencia de daño fetal como resultado de las náuseas y los vómitos. Las náuseas y los vómitos durante el embarazo pueden ocurrir en cualquier momento del día y pueden ser constantes.

Las causas de las náuseas y los vómitos en el embarazo temprano son desconocidas. Las náuseas en el embarazo avanzado pueden deberse a la esofagitis por reflujo y responden a los antiácidos.

Las náuseas y los vómitos son muy comunes en el embarazo, pero generalmente son leves y solo requieren tranquilidad y consejos. Sin embargo, los vómitos persistentes y las náuseas severas pueden progresar a hiperémesis gravídica. La hiperémesis gravídica se refiere a vómitos persistentes y severos que conducen a alteraciones de líquidos y electrolitos, cetonuria marcada, deficiencia nutricional y pérdida de peso. Sin tratamiento, la hiperémesis gravídica puede llevar a complicaciones del sistema nervioso central, insuficiencia hepática y lesión renal aguda, pero estas complicaciones ahora son raras en el mundo desarrollado. Consulte la sección 'Hiperémesis gravídica' al final de este artículo.

¿Qué tan comunes son las náuseas y los vómitos durante el embarazo? (Epidemiología)¹

• Las náuseas y los vómitos son comunes durante el embarazo, afectando hasta al 90% de las mujeres embarazadas. Se cree que el 35% de las mujeres afectadas presentan síntomas clínicamente significativos.

• Las náuseas y los vómitos durante el embarazo son más comunes en:

  • Primigravidae.

  • Embarazo múltiple.

  • Historial de hiperémesis gravídica previa o mareo por movimiento.

  • Embarazo molar.

  • Embarazo donde el feto es femenino.

  • Mujeres más jóvenes.

  • Mujeres obesas.

  • Mujeres que son seropositivas para Helicobacter pylori.

• Tiende a ser una enfermedad de la sociedad occidental y es menos común en los países en desarrollo, especialmente en las comunidades rurales.

Factores de riesgo

En un estudio de cohorte de 2020 con 2,411 mujeres, un historial personal previo de náuseas, mareo por movimiento (OR 3.17, IC 95% 1.81-5.56, p <0.0001) y náuseas en migraña (OR 3.18, IC 95% 1.86-5.45, p <0.0001) están asociados con náuseas y vómitos severos durante el embarazo.² Las mujeres con parientes de primer grado afectados tenían mayores probabilidades de sufrir NVP moderado (OR 3.84, IC 95% 2.72-5.40) y severo (OR 3.19, IC 95% 1.92-5.28) (p <0.0001). Todos estos resultados siguieron siendo significativos después de ajustar por paridad, índice de masa corporal, tabaquismo, empleo y edad.

Síntomas

• En una cohorte del Reino Unido, los síntomas de náuseas y vómitos generalmente comienzan entre las 4 y 7 semanas de gestación (el 67% de las mujeres experimentaron síntomas entre 11-20 días después de la ovulación)³ y se resuelve en 16 semanas en aproximadamente el 90% de las mujeres.

• Verifique los signos de deshidratación y cualquier posible causa subyacente.

• Si los síntomas comienzan después de las 12 semanas de embarazo, generalmente hay otra causa.

• Un estudio de 2020 encontró que hay una probabilidad máxima de náuseas por la mañana, una probabilidad más baja pero sostenida de náuseas durante todo el día, y un ligero pico por la noche.⁴ Concluyó que referirse a las náuseas y vómitos durante el embarazo simplemente como 'náuseas matutinas' es inexacto, simplista y, por lo tanto, poco útil.

Diagnóstico diferencial

Se deben considerar otras causas de náuseas y vómitos:

• Gastrointestinal - por ejemplo, gastroenteritis, gastritis, colecistitis, ulceración péptica, hepatitis, apendicitis, pancreatitis, obstrucción gastrointestinal.

• Neurológico - por ejemplo, migraña, presión intracraneal elevada.

• Infección del tracto urinario.

• Enfermedad de oído, nariz y garganta - por ejemplo, laberintitis, enfermedad de Ménière, disfunción vestibular.

• Medicamentos - por ejemplo, opioides, hierro.

• Trastornos metabólicos y endocrinos - por ejemplo, hipercalcemia, diabetes, Enfermedad de Addison, uraemia (lesión renal aguda, enfermedad renal crónica) y tirotoxicosis.

• Trastornos psicológicos - por ejemplo, bulimia.

• Condiciones asociadas al embarazo - por ejemplo, pre-eclampsia, enfermedad trofoblástica gestacional, quiste ovárico torcido, hígado graso del embarazo.

Investigaciones

• Estos solo son necesarios si hay un posible diagnóstico alternativo o en la evaluación del bienestar de la madre y el feto.

• En atención primaria, generalmente no se requieren investigaciones, a menos que haya preocupación de que la madre no esté manteniendo una ingesta adecuada de líquidos. Verifique la orina para cetonas si esto es una preocupación. Si hay signos de deshidratación, generalmente se realizan investigaciones adicionales en atención secundaria.

• En casos de hiperémesis gravídica: función renal y electrolitos, pruebas de función hepática, orina de mitad de chorro (para infección y cetonas) y ecografía (excluir embarazo múltiple o molar).

Tratamiento y manejo

La mayoría de los casos son leves y no requieren tratamiento. Las náuseas y vómitos durante el embarazo generalmente se resuelven espontáneamente dentro de las 16-20 semanas y no están asociados con un mal resultado del embarazo. Sin embargo, los vómitos persistentes y las náuseas severas pueden progresar a hiperémesis gravídica si la mujer no puede mantener una hidratación adecuada y un equilibrio de líquidos y electrolitos. El estado nutricional puede verse comprometido.

Las revisiones de Cochrane no han encontrado evidencia sólida de beneficio de ninguna intervención, ya sea dietética, medicina complementaria o medicación tradicional.⁵ Revisiones sistemáticas recientes han encontrado evidencia de que el jengibre, los antihistamínicos, la metoclopramida (en enfermedades leves) y la vitamina B6 (en enfermedades de leves a graves) son mejores que el placebo.^{6 7}

Consejos generales

Sugerencias dietéticas que pueden ayudar a algunas mujeres incluyen:

• Aconseje al paciente que descanse; coma comidas pequeñas y frecuentes que sean altas en carbohidratos y bajas en grasa.

• Evita cualquier alimento o olor que desencadene síntomas.

• El uso de productos de jengibre puede ser útil. La evidencia es limitada y carece de consistencia, pero hay alguna evidencia de beneficio sobre el placebo.

• Intenta comer una galleta seca al despertar por la mañana antes de levantarte.

Medicamento antiemético

Se debe evitar la medicación durante el embarazo a menos que el beneficio supere el riesgo potencial, particularmente en el primer trimestre. Los antieméticos solo deben usarse si las medidas dietéticas han fallado y los síntomas son persistentes, severos y están impidiendo las actividades diarias.

Una Evaluación de Tecnología Sanitaria encontró que para las náuseas y vómitos severos en el embarazo, la prometazina es tan efectiva como la metoclopramida, y el ondansetrón más efectivo que la metoclopramida.⁷ Si se requiere medicación, el consejo de los Resúmenes de Conocimientos Clínicos del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE CKS) es utilizar:

• Prometazina o ciclizina de primera línea.

• Metoclopramida, proclorperazina u ondansetrón de segunda línea:

  • El metoclopramida no debe usarse en menores de 20 años, debido al mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, ni por más de cinco días de acuerdo con las recomendaciones de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA).

  • El ondansetrón es más caro. La evidencia sugiere que no hay un riesgo significativo de resultados fetales adversos cuando se usa durante el embarazo.⁸

Los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2 de histamina pueden ser utilizados en mujeres que también tienen dispepsia, y pueden ser un tratamiento complementario útil.

Admisión

• Las mujeres con síntomas graves de náuseas y vómitos deben ser remitidas para la reposición de líquidos, electrolitos y vitaminas (generalmente por vía intravenosa). Se necesita apoyo nutricional (enteral o parenteral) en mujeres que tienen síntomas intratables y pérdida de peso, a pesar de la terapia adecuada.

• Las indicaciones para la derivación a atención secundaria incluyen:

  • Náuseas y vómitos continuos asociados con cetonuria o pérdida de peso (>5% del peso corporal), a pesar de los antieméticos orales.

  • Náuseas y vómitos continuos e incapacidad para retener antieméticos orales.

  • Comorbilidad confirmada o sospechada (como una infección urinaria confirmada y la incapacidad para tolerar antibióticos orales, o diabetes).

Pronóstico

La mayoría de los casos son autolimitados y se resuelven sin complicaciones a medida que avanza el embarazo. Sin embargo, las náuseas y los vómitos pueden causar dificultades psicosociales significativas, ausencias laborales y una restricción de las actividades domésticas y de ocio. Las náuseas y vómitos leves a moderados no afectan negativamente el resultado del embarazo; de hecho, hay algunas evidencias de que estos síntomas están asociados con una menor tasa de aborto espontáneo.

Las posibles complicaciones médicas del hiperémesis gravídica se discuten a continuación.

Hiperemesis gravídica

Existen diferentes definiciones de hiperémesis gravídica, pero las características importantes son vómitos intratables asociados con una pérdida de peso de más del 5% del peso previo al embarazo, deshidratación, desequilibrios electrolíticos, cetosis y la necesidad de hospitalización.

Epidemiología

• La hiperémesis gravídica afecta al 0.3-2% de los embarazos.⁹

• Un estudio encontró que un consumo moderado de agua y la adherencia a una dieta saludable que incluya verduras y pescado antes del embarazo están asociados con un menor riesgo de desarrollar hiperémesis gravídica.¹⁰

• Hay evidencia de que la hiperémesis gravídica es más común cuando el feto es femenino.¹¹

• Un estudio canadiense encontró que los trastornos de hipertiroidismo, enfermedades psiquiátricas, embarazo molar previo, diabetes preexistente, trastornos gastrointestinales y asma eran todos factores de riesgo para la hiperémesis gravídica, mientras que el tabaquismo materno y la edad materna mayor de 30 años se asociaban con un riesgo reducido. Los embarazos de una sola niña, los embarazos con múltiples fetos masculinos y las combinaciones de machos y hembras se asociaron con un mayor riesgo de hiperémesis gravídica.¹²

Síntomas de hiperémesis gravídica (presentación)

Es poco probable que los vómitos que comienzan después de las 12 semanas de gestación sean causados por hiperemesis gravídica, y siempre se deben considerar otras causas patológicas antes de atribuir las náuseas y vómitos en el embarazo a la hiperemesis gravídica. Ver 'Diagnóstico diferencial', arriba.

Tratamiento y manejo de la hiperémesis gravídica⁹

• Consejos, incluyendo consejos dietéticos, y apoyo.

• Reemplazo de fluidos y electrolitos:

  • Las mujeres que están gravemente deshidratadas y cetósicas necesitan ser evaluadas en atención secundaria, con reemplazo de líquidos y electrolitos por vía intravenosa (con solución salina normal o solución de Hartmann).

  • El equilibrio de fluidos y electrolitos debe reevaluarse con frecuencia.

  • El potasio debe ser reemplazado adecuadamente.

• Puede ser necesario el soporte nutricional (enteral o parenteral).

• Suplementos vitamínicos:

  • Los suplementos de tiamina deben administrarse de manera rutinaria - por vía oral si se tolera, o por vía intravenosa - a todas las mujeres embarazadas ingresadas en el hospital como resultado de vómitos prolongados.

• Tromboprofilaxis:

  • El riesgo de trombosis venosa aumenta debido a la deshidratación y la inmovilidad, y se requiere considerar la heparina de bajo peso molecular profiláctica.

• Medicamento antiemético: ver 'Gestión', arriba.

• Corticosteroides: pueden usarse para casos intratables de hiperemesis gravídica severa en atención secundaria.

Complicaciones del hiperémesis gravídica

En casos graves, pueden ocurrir deshidratación, pérdida de peso, alteraciones electrolíticas (por ejemplo, cetosis) y deficiencia nutricional. La hiperémesis gravídica rara vez se asocia con la muerte, pero puede llevar a complicaciones serias, incluyendo Encefalopatía de Wernicke, mielinólisis pontina central y ruptura esofágica espontánea.

Maternal

• Pérdida de peso (10-20% del peso corporal).

• Deshidratación.

• Acidosis.

• Hiponatremia, por vómitos persistentes (que pueden causar letargo, dolor de cabeza, confusión, náuseas, vómitos, convulsiones o paro respiratorio). La corrección excesiva de la hiponatremia puede llevar a la mielinolisis pontina central.

• Hipokalemia (lo que puede causar debilidad muscular o arritmias cardíacas).

• Deficiencias de vitaminas:

  • Deficiencia de vitamina B1 (tiamina) (causando encefalopatía de Wernicke, que también puede ser precipitada por altas concentraciones de dextrosa).

  • Las deficiencias de vitamina B12 y vitamina B6 pueden causar anemia y neuropatías periféricas.

• Desgarros de Mallory-Weiss del esófago debido a vómitos repetidos.

• Hemorragias retinianas.

• Avulsión esplénica.

• Neumotórax.

• Complicaciones posparto: persistencia de síntomas y aversiones alimentarias, disfunción de la vesícula biliar posparto y síntomas de trastorno de estrés postraumático.

Complicaciones fetales¹¹

• Hay evidencia de que la hiperémesis gravídica está asociada con una mayor incidencia de bajo peso al nacer (bebés pequeños para la edad gestacional y prematuros), particularmente en entornos con recursos limitados.¹³

• Se sabe poco sobre los efectos a largo plazo en la salud de los bebés nacidos de madres cujos embarazos fueron complicados por hiperémesis gravídica.