Náuseas y vómitos en el embarazo

Náuseas y vómitos en el embarazo

Las náuseas y los vómitos son frecuentes al principio del embarazo. No hay pruebas de daño fetal como consecuencia de las náuseas y los vómitos. Las náuseas y los vómitos en el embarazo pueden producirse en cualquier momento del día y pueden ser constantes.

Se desconocen las causas de las náuseas y los vómitos al principio del embarazo. Las náuseas en las últimas etapas del embarazo pueden deberse a esofagitis por reflujo y responden a los antiácidos.

Las náuseas y los vómitos son muy frecuentes durante el embarazo, pero suelen ser leves y sólo requieren tranquilidad y consejo. Sin embargo, los vómitos persistentes y las náuseas intensas pueden evolucionar a hiperémesis gravídica. La hiperémesis gravídica se refiere a vómitos persistentes y graves que provocan alteraciones de líquidos y electrolitos, cetonuria marcada, deficiencia nutricional y pérdida de peso. Sin tratamiento, la hiperémesis gravídica puede dar lugar a complicaciones del sistema nervioso central, insuficiencia hepática y lesión renal aguda, pero estas complicaciones son ahora poco frecuentes en el mundo desarrollado. Véase la sección "Hiperémesis gravídica" al final de este artículo.

(¿Qué frecuencia tienen las náuseas y los vómitos durante el embarazo? (Epidemiología)¹

• Las náuseas y los vómitos son frecuentes en el embarazo y afectan hasta al 90% de las mujeres embarazadas. Se cree que el 35% de las mujeres afectadas presentan síntomas clínicamente significativos.

• Las náuseas y los vómitos en el embarazo son más frecuentes en:

  • Primigrávidos.

  • Embarazo múltiple.

  • Antecedentes de hiperémesis gravídica o cinetosis.

  • Embarazo molar.

  • Embarazo en el que el feto es de sexo femenino.

  • Mujeres más jóvenes.

  • Mujeres obesas.

  • Mujeres seropositivas a Helicobacter pylori.

• Suele ser una enfermedad de la sociedad occidental y es menos frecuente en los países en desarrollo, especialmente en las comunidades rurales.

Factores de riesgo

In a 2020 cohort study of 2,411 women, a previous personal history of nausea, motion sickness (OR 3.17, 95% CI 1.81-5.56, p <0.0001) and nausea in migraine (OR 3.18, 95% CI 1.86-5.45, p <0.0001) are associated with severe nausea and vomiting in pregnancy.² Women with affected first-degree relatives had higher odds for moderate (OR 3.84, 95% CI 2.72-5.40) and severe (OR 3.19, 95% CI 1.92-5.28) NVP (p <0.0001). All these results remained significant after adjusting for parity, body mass index, smoking, employment and age.

Síntomas

• En una cohorte del Reino Unido, los síntomas de náuseas y vómitos suelen comenzar entre las semanas 4 y 7 de gestación (el 67% de las mujeres experimentaron síntomas entre 11 y 20 días después de la ovulación)³ y se resuelven a las 16 semanas en aproximadamente el 90% de las mujeres.

• Compruebe si hay signos de deshidratación y cualquier posible causa subyacente.

• Si los síntomas comienzan después de las 12 semanas de embarazo, suele haber otra causa.

• Un estudio de 2020 descubrió que hay un pico de probabilidad de náuseas por la mañana, una probabilidad menor pero sostenida de náuseas a lo largo del día, y un ligero pico por la noche.⁴ Se llegó a la conclusión de que referirse a las náuseas y los vómitos en el embarazo como simples "náuseas matutinas" es inexacto, simplista y, por tanto, poco útil.

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse otras causas de náuseas y vómitos:

• Gastrointestinales: por ejemplo, gastroenteritis, gastritis, colecistitis, úlcera péptica, hepatitis, apendicitis, pancreatitis, obstrucción gastrointestinal.

• Neurológicos - por ejemplo, migraña, presión intracraneal elevada.

• Infección urinaria.

• Enfermedades otorrinolaringológicas: por ejemplo, laberintitis, enfermedad de Ménière, disfunción vestibular.

• Drogas - por ejemplo, opioides, hierro.

• Trastornos metabólicos y endocrinos: por ejemplo, hipercalcemia, diabetes, enfermedad de Addison, uremia(lesión renal aguda, enfermedad renal crónica) y tirotoxicosis.

• Trastornos psicológicos: por ejemplo, bulimia.

• Afecciones asociadas al embarazo: por ejemplo, preeclampsia, enfermedad trofoblástica gestacional, quiste ovárico retorcido, hígado graso del embarazo.

Investigaciones

• Sólo se requieren si existe un posible diagnóstico alternativo o en la evaluación del bienestar de la madre y el feto.

• En atención primaria no suele ser necesario realizar pruebas, a menos que se sospeche que la madre no mantiene una ingesta de líquidos adecuada. Compruebe si hay cetonas en la orina si esto es motivo de preocupación. Si hay signos de deshidratación, se suelen realizar más investigaciones en atención secundaria.

• En caso de hiperémesis gravídica: función renal y electrolitos, pruebas de función hepática, orina del chorro medio (para detectar infecciones y cetonas) y ecografía (excluir embarazo múltiple o molar).

Tratamiento y gestión

La mayoría de los casos son leves y no requieren tratamiento. Las náuseas y los vómitos en el embarazo suelen resolverse espontáneamente en 16-20 semanas y no se asocian a un mal resultado del embarazo. Sin embargo, los vómitos persistentes y las náuseas intensas pueden evolucionar a hiperémesis gravídica si la mujer es incapaz de mantener una hidratación y un equilibrio de líquidos y electrolitos adecuados. El estado nutricional puede verse comprometido.

Las revisiones Cochrane no han encontrado pruebas sólidas del beneficio de ninguna intervención, ya sea dietética, medicina complementaria o medicación tradicional.⁵ Sin embargo, revisiones sistemáticas recientes han hallado pruebas de que el jengibre, los antihistamínicos, la metoclopramida (en la enfermedad leve) y la vitamina B6 (enfermedad leve a grave) son mejores que el placebo.^{6 7}

Consejos generales

Las sugerencias dietéticas que pueden ayudar a algunas mujeres incluyen:

• Aconsejar al paciente que descanse; que coma comidas pequeñas y frecuentes, ricas en carbohidratos y bajas en grasas.

• Evite cualquier alimento u olor que desencadene los síntomas.

• El uso de productos con jengibre puede ser útil. La evidencia es limitada y carece de consistencia, pero hay algunas pruebas de beneficio sobre el placebo.

• Prueba a comer una galleta seca a primera hora de la mañana, antes de levantarte.

Medicación antiemética

La medicación debe evitarse durante el embarazo a menos que el beneficio supere el riesgo potencial, especialmente en el primer trimestre. Los antieméticos sólo deben utilizarse si han fracasado las medidas dietéticas y los síntomas son persistentes, graves e impiden las actividades cotidianas.

Una Evaluación de Tecnologías Sanitarias concluyó que, para las náuseas y vómitos intensos en el embarazo, la prometazina es tan eficaz como la metoclopramida, y el ondansetrón más eficaz que la metoclopramida.⁷ Si se requiere medicación, el consejo del National Institute for Health and Care Excellence Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) es utilizar:

• Prometazina o ciclizina de primera línea.

• Metoclopramida, proclorperazina u ondansetrón de segunda línea:

  • La metoclopramida no debe utilizarse en menores de 20 años, debido al mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, ni durante más de cinco días, de acuerdo con las recomendaciones de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA).

  • El ondansetrón es más caro. La evidencia sugiere que no existe un riesgo significativo de resultados fetales adversos cuando se utiliza durante el embarazo.⁸

Los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina pueden utilizarse en mujeres que también padecen dispepsia, y pueden ser un tratamiento complementario útil.

Admisión

• Las mujeres con síntomas graves de náuseas y vómitos deben ser remitidas para la reposición de líquidos, electrolitos y vitaminas (normalmente por vía intravenosa). El apoyo nutricional (enteral o parenteral) es necesario en mujeres que presentan síntomas intratables y pérdida de peso, a pesar del tratamiento adecuado.

• Las indicaciones de derivación a atención secundaria incluyen:

  • Náuseas y vómitos continuados asociados a cetonuria o pérdida de peso (>5% del peso corporal), a pesar de antieméticos orales.

  • Náuseas y vómitos continuados e incapacidad para retener antieméticos orales.

  • Comorbilidad confirmada o sospechada (como infección urinaria confirmada e incapacidad para tolerar antibióticos orales, o diabetes).

Pronóstico

La mayoría de los casos son autolimitados y se resuelven sin complicaciones a medida que avanza el embarazo. Sin embargo, las náuseas y los vómitos pueden causar importantes dificultades psicosociales, bajas laborales y una restricción de las actividades domésticas y de ocio. Las náuseas y los vómitos de leves a moderados no afectan negativamente al resultado del embarazo; de hecho, existen pruebas de que estos síntomas se asocian a una menor tasa de abortos espontáneos.

A continuación se comentan las posibles complicaciones médicas de la hiperémesis gravídica.

Hiperémesis gravídica

Existen diferentes definiciones de hiperémesis gravídica, pero las características importantes son vómitos intratables asociados a una pérdida de peso superior al 5% del peso previo al embarazo, deshidratación, desequilibrios electrolíticos, cetosis y necesidad de ingreso hospitalario.

Epidemiología

• La hiperémesis gravídica afecta al 0,3-2% de los embarazos.⁹

• Un estudio reveló que un consumo moderado de agua y el seguimiento de una dieta sana que incluya verduras y pescado antes del embarazo se asocian a un menor riesgo de desarrollar hiperémesis gravídica.¹⁰

• Existen pruebas de que la hiperémesis gravídica es más frecuente cuando el feto es de sexo femenino.¹¹

• Un estudio canadiense descubrió que los trastornos hipertiroideos, las enfermedades psiquiátricas, los embarazos molares previos, la diabetes preexistente, los trastornos gastrointestinales y el asma eran factores de riesgo de hiperémesis gravídica, mientras que el tabaquismo materno y la edad de la madre superior a 30 años se asociaban a un menor riesgo. Los embarazos de una sola mujer, los embarazos con múltiples fetos masculinos y las combinaciones de hombre y mujer se asociaron a un mayor riesgo de hiperémesis gravídica.¹²

Síntomas de la hiperémesis gravídica (presentación)

Es poco probable que los vómitos que comienzan después de las 12 semanas de gestación estén causados por hiperémesis gravídica, y siempre deben considerarse otras causas patológicas antes de atribuir las náuseas y los vómitos del embarazo a hiperémesis gravídica. Véase "Diagnóstico diferencial", más arriba.

Tratamiento y gestión de la hiperémesis gravídica⁹

• Asesoramiento, incluidos consejos dietéticos, y apoyo.

• Reposición de líquidos y electrolitos:

  • Las mujeres gravemente deshidratadas y cetóticas deben ser evaluadas en atención secundaria, con reposición intravenosa de líquidos y electrolitos (con solución salina normal o solución de Hartmann).

  • El equilibrio de líquidos y electrolitos debe reevaluarse con frecuencia.

  • El potasio debe reponerse adecuadamente.

• Puede ser necesario un apoyo nutricional (enteral o parenteral).

• Suplementos vitamínicos:

  • Los suplementos de tiamina deben administrarse sistemáticamente -por vía oral si se tolera, o por vía intravenosa- a todas las mujeres embarazadas ingresadas en el hospital como consecuencia de vómitos prolongados.

• Tromboprofilaxis:

  • El riesgo de trombosis venosa aumenta debido a la deshidratación y la inmovilidad, y es necesario considerar la heparina profiláctica de bajo peso molecular.

• Medicación antiemética: véase "Gestión", más arriba.

• Corticosteroides: pueden utilizarse en casos intratables de hiperémesis gravídica grave en atención secundaria.

Complicaciones de la hiperémesis gravídica

En casos graves, puede producirse deshidratación, pérdida de peso, alteraciones electrolíticas (por ejemplo, cetosis) y deficiencia nutricional. La hiperémesis gravídica rara vez se asocia con la muerte, pero puede dar lugar a complicaciones graves, como la encefalopatía de Wernicke, la mielinólisis central pontina y la rotura espontánea del esófago.

Maternal

• Pérdida de peso (10-20% del peso corporal).

• Deshidratación.

• Acidosis.

• Hiponatremia, por vómitos persistentes (que pueden provocar letargia, cefalea, confusión, náuseas, vómitos, convulsiones o parada respiratoria). Una corrección excesiva de la hiponatremia puede provocar mielinolisis central pontina.

• Hipopotasemia (que puede causar debilidad muscular o arritmias cardiacas).

• Deficiencias vitamínicas:

  • Deficiencia de vitamina B1 (tiamina) (causa encefalopatía de Wernicke, que también puede precipitarse por altas concentraciones de dextrosa).

  • Las carencias de vitamina B12 y vitamina B6 pueden provocar anemia y neuropatías periféricas.

• Desgarros de Mallory-Weiss del esófago debidos a vómitos repetidos.

• Hemorragias retinianas.

• Avulsión esplénica.

• Neumotórax.

• Complicaciones posparto: persistencia de síntomas y aversiones alimentarias, disfunción vesicular posparto y síntomas de trastorno de estrés postraumático.

Complicaciones fetales¹¹

• Existen pruebas de que la hiperémesis gravídica se asocia a una mayor incidencia de bajo peso al nacer (bebés pequeños para la edad gestacional y prematuros), sobre todo en entornos con pocos recursos.¹³

• Se sabe poco sobre los efectos a largo plazo en la salud de los bebés nacidos de madres cuyos embarazos se complicaron con hiperémesis gravídica.