Tumores ováricos y miomas en el embarazo

Tumores ováricos y masas anexiales

La incidencia de masas ováricas y anexiales en el embarazo parece estar aumentando en consonancia con el uso cada vez más extendido de la ecografía prenatal:¹

• La mayoría de estas masas no causan problemas y la mayoría son quistes funcionales del cuerpo lúteo que no han involucionado completamente. Suelen desaparecer en el segundo trimestre del embarazo.

• La persistencia de masas anexiales puede dar lugar a complicaciones y puede (raramente) requerir una resección quirúrgica de urgencia o electiva (la ventana quirúrgica óptima se sitúa en torno a las 16 a 20 semanas de gestación).

Tipo de masa

Benigno
Los tumores ováricos benignos son muy frecuentes:

• Quistes ováricos funcionales.

• Teratomas quísticos benignos.

• Cistadenomas serosos o mucinosos.

• Fibromas.

Maligno
Todos los cánceres de ovario son poco frecuentes y suelen ser de bajo estadio/bajo grado:²

• Tumores de células germinales.

• Tumores ováricos borderline.

• Tumores epiteliales.

• Tumores del estroma del cordón sexual.

Miomas uterinos (leiomiomas)³

As many as 10% of pregnant women have uterine fibroids. Most fibroids are small (< 5 cm) and remain stable in size. Although 30% of fibroids will increase in response to hormonal changes of pregnancy, most typically regress postpartum. Fibroids are usually asymptomatic, but complications increase with more and larger fibroids.

La complicación más frecuente es el dolor con degeneración. El dolor se produce cuando un fibroma sobrepasa su riego sanguíneo, lo que provoca isquemia. Las mujeres suelen presentar dolor agudo localizado intenso, generalmente en la primera mitad del embarazo, y suelen requerir analgesia simple u opiáceos. La ecografía puede mostrar una degeneración del mioma, que no perjudica al embarazo.

La mayoría de los miomas no afectan a la fertilidad ni aumentan la tasa de abortos espontáneos. Los miomas submucosos, que pueden distorsionar la cavidad uterina, son el subtipo menos frecuente. Se sospechan por primera vez cuando se identifican miomas próximos al endometrio en una ecografía transvaginal. Tras la confirmación mediante sonohisterografía, es necesario remitir a la paciente a ginecología, ya que los miomas submucosos se han asociado a una disminución de las tasas de implantación y embarazo clínico y a un aumento de las tasas de aborto espontáneo.

Una miomectomía previa puede provocar un parto por cesárea. Tras una miomectomía, la incidencia de rotura uterina en el trabajo de parto posterior es baja (menos del 1%), independientemente de si se intenta un parto vaginal o por cesárea. Sin embargo, muchos obstetras siguen sugiriendo el parto por cesárea si previamente se ha introducido una cantidad considerable de miometrio.

Debe ofrecerse el parto vaginal a menos que un fibroma grande obstruya el cuello uterino o provoque una mala presentación fetal persistente. Las complicaciones en el parto incluyen un mayor riesgo de presentación podálica y hemorragia posparto. La ecografía a término que muestra la presentación de la parte fetal por encima del mioma sugiere la necesidad de un parto por cesárea. Los miomas pueden extirparse en el parto por cesárea (miomectomía por cesárea), pero no es una indicación primaria para el parto por cesárea.

¿Qué frecuencia tienen las masas ováricas en el embarazo (epidemiología)?⁴

• La incidencia de masas anexiales durante el embarazo antes de las 14 semanas de gestación varía entre el 6% y el 25%. La mayoría de estas masas anexiales son quistes ováricos funcionales y suelen resolverse durante el embarazo, dejando entre un 0,7% y un 1,7% de mujeres con masas persistentes.

• La incidencia notificada de cáncer de ovario en el embarazo oscila entre 1 de cada 5.000 y 1 de cada 47.000 nacidos vivos, y entre el 2% y el 6% de las masas anexiales persistentes son malignas.

Presentación

• La mayoría de las masas anexiales y los miomas se detectan de forma coincidente durante una ecografía prenatal rutinaria.

• Una pequeña proporción de ambas patologías puede ser lo suficientemente grande como para detectarla clínicamente durante la palpación bimanual del útero.

• La masa también puede causar complicaciones (véase la lista en "Complicaciones", más adelante) y el paciente presenta entonces síntomas causados por ello.

Diagnóstico diferencial

• En el caso de los tumores de ovario, la cuestión principal es si el tumor es benigno o maligno.

• Es poco probable que los miomas uterinos (una vez visualizados mediante ecografía) se confundan con otras patologías.

Investigaciones

La investigación de elección para las masas uterinas u ováricas en el embarazo es la ecografía detallada, incluido el Doppler:⁵

• Esto indica el tamaño, la localización, el aspecto y la probabilidad de cualquier problema, para ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento. Los criterios morfológicos permiten identificar con relativa precisión los quistes ováricos benignos frente a las masas malignas.

• Los marcadores tumorales ováricos se utilizan principalmente para monitorizar el estado de la enfermedad durante el tratamiento, más que como prueba diagnóstica, debido a su baja especificidad. Varios marcadores pueden elevarse debido al propio embarazo -por ejemplo, CA 125, beta gonadotrofina coriónica humana (beta-hCG)- y no se recomienda su uso en pacientes embarazadas con cáncer.⁶

• En caso de neoplasia maligna confirmada, puede recurrirse a investigaciones para estadificar el tumor, como la resonancia magnética de la pelvis, pero deben evitarse la tomografía computarizada y la tomografía por emisión de positrones (PET).⁶

Tratamiento y manejo de los tumores ováricos y los miomas en el embarazo

Masas ováricas

• Si se considera que la masa es benigna y es poco probable que cause complicaciones, se recomienda un tratamiento expectante y exploraciones de seguimiento.

• El tratamiento quirúrgico de las masas anexiales durante el embarazo parece tener resultados favorables para la madre y el feto.⁴

• Existen pocas pruebas que apoyen el uso de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de los tumores ováricos presuntamente benignos.⁷

• La cirugía después de las 15 semanas de gestación está indicada para los tumores de gran tamaño (más de 5-10 cm de diámetro) y/o sintomáticos y los que parecen altamente sospechosos de malignidad (sólidos o mixtos sólidos y quísticos) en la ecografía.⁸

• La cirugía nunca debe posponerse, si se considera crucial, sobre todo una vez alcanzado el tiempo de 25 semanas de gestación.⁶

• La extensión de la cirugía se decide por los hallazgos intraoperatorios que muestran si el tumor es benigno/maligno:
  

  • La cirugía conservadora está indicada para las masas benignas/tumores ováricos limítrofes.

  • En caso de neoplasias malignas confirmadas de alto grado, está indicada una cirugía más extensa (incluidas biopsias de estadificación).

• La quimioterapia puede administrarse a partir del segundo trimestre del embarazo, pero se asocia a un mayor riesgo de problemas obstétricos y fetales, como retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y rotura prematura de membranas. El etopósido, utilizado en el tratamiento de tumores de células germinales, se ha asociado específicamente a mielosupresión en el recién nacido.⁶

• El tratamiento de los tumores ováricos borderline suele ser difícil en mujeres jóvenes en edad reproductiva y se complica con el embarazo.⁹

Fibromas uterinos

• La mayoría de los miomas no causan problemas durante el embarazo y basta con observarlos.¹⁰

• Los miomas uterinos difusos pueden tratarse con éxito de forma conservadora para lograr un embarazo satisfactorio.¹¹

• El dolor fibroideo intratable que no responde a los tratamientos médicos es una indicación de miomectomía, al igual que un mioma grande (≥5 cm) situado en el segmento uterino inferior.

• Normalmente, los miomas no se operan en el primer o segundo trimestre, salvo en caso de urgencia.

• La miomectomía no debe realizarse normalmente en el momento de la cesárea, salvo en caso de urgencia, ya que existe una elevada morbilidad debida a la hemorragia, aunque hay pruebas emergentes de que puede ser un procedimiento seguro para miomas grandes (>5 cm) en casos cuidadosamente seleccionados si lo realiza un cirujano experimentado.¹² Un Cochrane sólo encontró pruebas limitadas de que la miomectomía mejore la fertilidad posterior, que es la indicación habitual para la miomectomía en el momento de la cesárea.¹³

• La embolización bilateral de la arteria uterina (EAU) inmediatamente después del parto por cesárea puede ser eficaz para disminuir la pérdida de sangre posparto y minimizar el riesgo de miomectomía o histerectomía.¹⁴

Complicaciones

Masas ováricas¹

• Torsión que se presenta como abdomen agudo.

• Ruptura que se presenta como abdomen agudo.

• Obstrucción del parto.

• Parto prematuro.

• Transformación maligna que causa diseminación peritoneal (puede provocar ascitis y edema periférico).

Fibromas uterinos

La mayoría de las mujeres con miomas tienen embarazos sin complicaciones; sin embargo, hay pruebas que sugieren una asociación con:¹⁵

• Degeneración roja por hipoperfusión - dolor abdominal agudo.¹⁶

• Sangrado vaginal inexplicable.

• Desprendimiento de la placenta.

• Retraso del crecimiento intrauterino.

• Parto prematuro.

• Hemorragia posparto.

• Mala presentación (poco frecuente).

• Parto obstruido (poco frecuente).

Los grandes miomas submucosos y retroplacentarios presentan el mayor riesgo de complicaciones.¹⁰

Pronóstico

El pronóstico es muy bueno para la mayoría de las pacientes con miomas y masas ováricas durante el embarazo.

• La cirugía electiva de una masa anexial en el segundo trimestre parece ser segura tanto para la mujer como para su bebé.¹⁷

• Cuando es necesaria una intervención quirúrgica para los miomas, el pronóstico es bueno, especialmente en el caso de la cirugía electiva; sin embargo, existe una mayor tasa de cesáreas en las mujeres que se someten a una miomectomía durante el embarazo, debido a la preocupación por la rotura uterina.¹⁵

• El pronóstico en los casos de neoplasia ovárica está relacionado con la histología y el estadio del tumor, pero una serie muestra una supervivencia materna del 70% y resultados fetales relativamente buenos:¹⁸
  

  • Un diagnóstico precoz ofrecía un mejor pronóstico.

  • Se asoció un peor pronóstico con la presencia de ascitis.