Hepatitis A

¿Qué es la hepatitis A?

El virus de la hepatitis A (VHA) es un pequeño virus de ARN simétrico no desarrollado (picornavirus). El VHA fue aislado por primera vez por Purcell en 1973. Desde la década de 1980, las pruebas de anticuerpos específicos han ayudado a desvelar la epidemiología, las manifestaciones clínicas y la historia natural de la infección por VHA. La infección por el virus va desde síntomas leves de náuseas hasta, en casos muy raros, insuficiencia hepática. Los síntomas suelen ser peores y la enfermedad más grave en pacientes de edad avanzada.

El contagio se produce normalmente por vía fecal-oral, aunque hay brotes ocasionales a través de los alimentos. El lavado de manos y una buena higiene en torno a la comida y la bebida evitan la propagación de la infección. Se recurre a la inmunización activa y pasiva en las personas con riesgo de infección. Los viajeros a determinados países, los consumidores de drogas inyectables y las personas en contacto con individuos infectados corren riesgo de infección.

El determinante más importante de la gravedad de la enfermedad es la edad y existe una correlación directa entre el aumento de la edad y la morbilidad y mortalidad. La mayoría de las muertes por infección aguda por VHA se producen en personas mayores de 50 años, a pesar de que la infección es poco frecuente en este grupo de edad.

Fisiopatología¹

• Los humanos parecen ser el único reservorio del VHA.

• El periodo de incubación suele durar entre 2 y 6 semanas. El tiempo transcurrido hasta la aparición de los síntomas puede estar relacionado con la dosis.

• La replicación viral depende de la captación por los hepatocitos.

• Tras la captación, el ARN vírico no está recubierto y los ribosomas del huésped se unen para formar polisomas.

• A continuación, las proteínas virales pueden sintetizarse con el genoma viral copiado por una ARN polimerasa viral.

• Las partículas de virus ensambladas se eliminan a través del árbol biliar hacia las heces.

• La excreción del VHA es mayor durante el pródromo anictérico de la infección (entre 14 y 21 días después de la infección). Esto corresponde al momento en que la transmisión es mayor.

¿Es frecuente la hepatitis A? (Epidemiología)

• La tasa de seroprevalencia del VHA está disminuyendo actualmente en muchas partes del mundo; sin embargo, en las regiones menos desarrolladas y en varios países en vías de desarrollo, la infección por VHA sigue siendo muy común en los primeros años de vida y las tasas de seroprevalencia se acercan al 100%.² .

• La hepatitis A es la forma más común de hepatitis vírica aguda en todo el mundo.

• Las zonas del mundo con mayor riesgo de infección por VHA son el subcontinente indio (en particular India, Pakistán, Bangladesh y Nepal), África, partes de Extremo Oriente (excepto Japón), América del Sur y Central y Oriente Medio.

• Se calcula que cada año se producen 1,4 millones de casos de infección por VHA en todo el mundo, pero es probable que la incidencia real sea entre 3 y 10 veces superior.³

• La tasa de incidencia está estrechamente relacionada con los indicadores socioeconómicos y el acceso al agua potable.

• Durante 2019, hubo 503 informes de laboratorio confirmados de infección por VHA en Inglaterra y Gales.⁴ Es probable que esta cifra sea una subestimación.

• En los países desarrollados, la reducción de los encuentros con el VHA en los jóvenes ha provocado una disminución de la inmunidad de rebaño.

Factores de riesgo⁵

La mayoría de las personas que adquieren la infección por VHA no tienen factores de riesgo, pero éstos incluyen:

• Contacto personal.

• Determinadas ocupaciones (por ejemplo, personal de grandes instituciones residenciales, trabajadores de alcantarillado).

• Viajes a zonas de alto riesgo.

• Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y los comportamientos sexuales de riesgo, como el sexo anónimo o el sexo en grupo.

• Uso indebido de drogas intravenosas.

• Personas con trastornos del factor de coagulación que reciben concentrados de factor VIII y factor IX.

Características clínicas⁶

• El periodo de incubación es de 2 a 6 semanas, con una media de cuatro semanas.

• Existe un pródromo de síntomas gripales leves (anorexia, náuseas, fatiga, malestar y dolores articulares) que preceden a la ictericia. Los fumadores suelen perder el gusto por el tabaco. Puede producirse diarrea, sobre todo en los niños.

• La fiebre no suele ser frecuente.

• Esto puede progresar a la fase ictérica con:
  

  • Orina oscura (aparece primero).

  • Heces pálidas (no siempre).

  • La ictericia se presenta en el 70-85% de los adultos con infección aguda por VHA.

  • Dolor abdominal en el 40% de los pacientes.

  • Picor o prurito (normalmente con ictericia pero puede ocurrir sin ella).

  • Artralgias y erupciones cutáneas. Éstas se presentan con menor frecuencia (miembros inferiores y con aspecto vasculítico).

• Pueden aparecer hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía.

• Los niños pequeños suelen ser asintomáticos y la probabilidad de que aparezcan síntomas tiende a aumentar con la edad.⁷

• El 70% de las infecciones en niños menores de 6 meses son asintomáticas.

• La recuperación clínica completa puede tardar hasta seis meses tras el inicio de la enfermedad.

• La anorexia, el malestar y la debilidad pueden persistir durante algunas semanas tras la recuperación bioquímica.

• La edad media de infección ha aumentado en los países en desarrollo, por lo que la hepatitis es más grave.⁸

Diagnóstico diferencial

• Otras formas de hepatitis vírica.

• Infección aguda por VIH.

• Fármacos (hipersensibilidad y toxicidad).

• Citomegalovirus.

Diagnóstico de la hepatitis A (investigaciones)⁶

Pruebas de anticuerpos específicos

• Los anticuerpos IgM contra el VHA son positivos con la aparición de los síntomas (normalmente unas 3-4 semanas después de la exposición, pero hasta seis semanas). La prueba es sensible y específica. Permanece positiva entre 3 y 6 meses (hasta 12 meses). Sigue siendo positiva en la hepatitis recidivante.

• Los anticuerpos IgG contra el VHA aparecen poco después de los IgM y persisten durante muchos años. En ausencia de IgM, indica una infección pasada o una vacunación más que una infección aguda. La IgG permanece detectable de por vida.

Enzimas hepáticas

• La alanina aminotransferasa (ALT) vuelve a aumentar más que la aspartato aminotransferasa (AST) con la aparición de los síntomas, unas cuatro semanas después de la exposición. Los niveles suelen volver a los valores de referencia al cabo de varias semanas, pero pueden permanecer elevados durante meses.

• La fosfatasa alcalina aumenta con la ALT y la AST.

Otros resultados de las pruebas

• La bilirrubina aumenta poco después del aumento de los niveles de ALT y AST. Los niveles pueden ser muy altos y permanecer elevados durante varios meses. Los pacientes de edad avanzada tienen niveles de bilirrubina más elevados.

• Pueden producirse descensos moderados del nivel de albúmina sérica.

• El tiempo de protrombina (TP) suele permanecer normal y su estimación sólo es necesaria en casos inusuales o con complicaciones. La prolongación del TP en más de cinco veces es un signo de infección grave.⁹

• Pueden detectarse índices de hemólisis de bajo grado.

• Es frecuente una linfocitosis leve.

• En muy raras ocasiones puede producirse aplasia pura de eritrocitos y pancitopenia.

Imagen
En raras ocasiones puede ser necesaria una ecografía para excluir otras enfermedades.

Tratamiento de la hepatitis A^{10 11}

• Principalmente de apoyo con tratamiento de los síntomas (líquidos, antieméticos, reposo).

• Evite el alcohol hasta que las enzimas hepáticas sean normales.

• Ingresar a los pacientes con alteraciones sistémicas graves o vómitos intratables para rehidratación y observación.

• Debe advertirse a las mujeres embarazadas del mayor riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro y de la necesidad de acudir al médico si aparecen síntomas.⁹

• Debe obtenerse el historial laboral para poder aconsejar al paciente adecuadamente. Hasta que los pacientes se vuelvan no infecciosos, se les debe aconsejar que eviten la manipulación de alimentos y las relaciones sexuales sin protección.⁹

• Debe solicitarse asesoramiento sobre la gestión de cualquier brote a las organizaciones regionales de salud pública del Reino Unido.

Complicaciones de la hepatitis A⁵

Estos raramente ocurren pero incluyen:

• Hepatitis colestásica. Puede afectar a alrededor del 8% de las personas. Puede cursar con prurito intenso, diarrea, pérdida de peso y malabsorción. Sin embargo, suelen recuperarse totalmente.

• Insuficiencia hepática fulminante. Ocurre en menos del 0,4% de las personas y suele manifestarse durante las cuatro primeras semanas de enfermedad. Es más frecuente en personas con hepatitis B o C crónica concurrente.¹²

• The overall mortality is <0.1%, although this rises to 40% in those with actue liver failure.⁹

• La infección recidivante por VHA puede producirse en hasta un 15% de las personas, en un intervalo de 4-15 semanas tras la enfermedad original. Puede ocurrir más de una vez.

• Otras complicaciones muy raras (por ejemplo, lesión renal aguda, aplasia de glóbulos rojos, síndrome de Guillain-Barré, pancreatitis).

• La hepatitis sintomática, la enfermedad grave y la muerte son más probables cuando la infección se produce a una edad más avanzada.¹³

Prevención de la hepatitis A¹⁴

La hepatitis A es la enfermedad prevenible mediante vacunación más frecuente entre los viajeros.

Puede ser una enfermedad grave, sobre todo en las personas mayores. Con medios de prevención probados, es importante llevar a cabo una prevención activa. Tras la infección y la inmunización activa, la inmunidad es probablemente de por vida.

• Es necesario controlar la infección en su origen. Para ello es necesario notificar y rastrear los contactos.

• Una buena higiene y saneamiento son de importancia fundamental. El agua del grifo debe evitarse en las zonas de alto riesgo.

• Es necesario educar a la población sobre la transmisión y la prevención, especialmente en las comunidades donde el VHA es endémico.

• La vacunación es eficaz y debe utilizarse adecuadamente. Véase el artículo separado Vacunación contra la hepatitis A.

Pronóstico⁵

• Excelente. Suele ser autolimitada sin secuelas a largo plazo.

• No hay estado de portador y no se produce enfermedad hepática crónica.

Brotes de hepatitis A

Debe solicitarse asesoramiento sobre su gestión a las organizaciones regionales de salud pública del Reino Unido.