Pruebas de función hepática anormales

¿Qué son las pruebas de función hepática anormales?

La mayoría de las pruebas miden el daño hepatocelular en lugar de la función, por lo que están mal nombradas. Las verdaderas pruebas de función hepática (PFH) son aquellas que miden la síntesis de proteínas producidas por el hígado (albúmina, factores de coagulación) o la capacidad del hígado para metabolizar medicamentos.¹

Las pruebas de función hepática (LFTs) no son específicas para sistemas o procesos de enfermedad específicos, sin embargo, las anomalías pueden indicar una enfermedad significativa o grave. Interpretar LFTs anormales e intentar diagnosticar cualquier enfermedad hepática subyacente es un escenario común en Atención Primaria. Las anomalías individuales en las LFTs son difíciles de localizar y diagnosticar.²

However, the pattern of abnormality tests helps determine the origin of the issue. This usually means dividing the clinical picture into non-hepatic, hepatocellular and cholestatic patterns of abnormality. When this is then combined with a clinical history, medication and drug history and the presence of any current or recent symptoms, it is usually possible to develop a differential diagnosis. ³

Las pruebas de función hepática anormales no necesariamente indican una anomalía subyacente de la función. Tradicionalmente, los valores 'normales' se definen como aquellos que se encuentran dentro de ±2 desviaciones estándar de la media (de un rango distribuido normalmente), lo que significa que poco más del 95% de una población sana caerá dentro del 'rango normal', pero el 2.5% de una población normal serán valores atípicos normales que se encuentran por encima de él, y otro 2.5% serán valores atípicos normales que se encuentran por debajo de él.⁴

However, as liver disease is frequently asymptomatic, this argument should not be used as an excuse for inadequate investigation. Abnormal LFTs are often inadequately investigated - which may miss an early opportunity of identifying and treating chronic liver disease.

Las pruebas de función hepática (LFTs) a menudo se incluyen como una investigación de referencia para una gran cantidad de diferentes presentaciones. Generalmente consisten en:²

Bilirrubina

• La bilirrubina se deriva de la descomposición del hemo en los glóbulos rojos dentro del sistema reticuloendotelial.

• Esta bilirrubina no conjugada luego se une a la albúmina y es captada por el hígado.

• Allí se conjuga, volviéndolo soluble en agua y permitiendo que sea excretado en la orina.

• El nivel de bilirrubina sérica total suele medirse; sin embargo, los niveles de las porciones no conjugadas y conjugadas pueden determinarse mediante la medición de las fracciones de bilirrubina indirecta y directa, respectivamente.

Albúmina

• Este es un marcador sensible de la función hepática, aunque no es útil en las etapas agudas ya que tiene una vida media larga (20 días). Los niveles bajos pueden ser una función de problemas nutricionales, pérdida de proteínas a través de enfermedad renal, falla en la síntesis de proteínas debido a la pérdida extensa de tejido hepático funcional y algunas condiciones inflamatorias donde el hígado cambia a producir otras proteínas.

Proteína total

• This measures the total of albumin and globulinas, the two main proteins. It is usually normal in liver disease, as globulin levels tend to increase as albumin levels fall. High values are seen in chronic active hepatitis and alcoholic hepatitis. They are also in conditions which increase the globulin fraction significantly, most commonly in those with overactivity of the immune system, such as acute infection, chronic inflammatory disease and mieloma múltiple.

Transferasas

• Usually se mide alanine aminotransferase (ALT) or aspartate aminotransferase (AST) is measured - most laboratories do not routinely provide both:

  • Estas proteínas indican la fuga de células dañadas debido a la inflamación o muerte celular.

  • Normalmente residen dentro de las células (en el citoplasma), por lo que los niveles elevados suelen representar daño hepatocelular. La ALT es más específica del hígado, ya que la AST también se encuentra en el músculo cardíaco y esquelético y en los glóbulos rojos.

• Los niveles de creatina quinasa (CK) pueden ayudar a determinar la fuente de las transferasas elevadas: un aumento de CK confirmará daño muscular y un aumento de troponinas localizará esto en el corazón.

• La enfermedad hepática es más probable cuando los valores de AST y ALT son más altos, aumentando ALT más que AST en el daño hepático agudo. Niveles muy altos (>1000 IU/L) sugieren hepatitis inducida por medicamentos (por ejemplo, paracetamol), hepatitis viral aguda (A o B), isquémica, o (raramente) hepatitis autoinmune.

• La relación de AST a ALT puede dar algunas pistas adicionales sobre la causa: en la enfermedad hepática crónica ALT > AST, una vez que se establece la cirrosis AST > ALT. El nivel de la relación AST:ALT también puede ser útil: >2 sugiere enfermedad hepática alcohólica, y una relación de <1.0 sugiere enfermedad hepática no alcohólica.⁴

• Los niveles de suero por debajo del rango citado no indican enfermedad; solo indican que el resultado del paciente está en el 2.5% más bajo de la población. Cuando ocurre daño, los niveles aumentan en cuestión de horas y permanecen elevados durante unos días.

Gamma-glutamiltransferasa (GGT)

• Todas las enfermedades hepáticas pueden mostrar niveles séricos de GGT alterados.

• Los niveles de GGT pueden ser 2-3 veces mayores que el valor de referencia superior en más del 50% de los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico y por encima del valor de referencia superior en aproximadamente el 30% de los pacientes con infección crónica por hepatitis C.

• El aumento de GGT en pacientes con enfermedad hepática crónica está asociado con daño en los conductos biliares y fibrosis. La falta de especificidad pero alta sensibilidad para la enfermedad hepática hace que el GGT sea útil para identificar las causas de los niveles alterados de fosfatasa alcalina (ALP).⁵

Fosfatasa alcalina (ALP)

• La ALP proviene principalmente de las células que recubren los conductos biliares, pero también se encuentra en los huesos.

• La elevación marcada es típica de la colestasis (a menudo con GGT elevada) o de los trastornos óseos (generalmente con GGT normal). Si la concentración de GGT es normal, un resultado alto de ALP sugiere enfermedad ósea.

• El análisis de isoenzimas puede ayudar a identificar la fuente.

• La ALP se incrementa fisiológicamente cuando hay un aumento en el recambio óseo (por ejemplo, en la adolescencia) y se eleva en el tercer trimestre del embarazo (producida por la placenta).

Cuando las pruebas de función hepática básicas son anormales, asegúrese de realizar una historia clínica completa y un examen:

Historia y examen de un paciente con pruebas de función hepática anormales⁵

Pruebas adicionales a considerar⁶

• Verifica la otra transaminasa - para asegurarte de tener los resultados de ALT y AST. La relación de AST a ALT puede ser útil para distinguir el hígado graso debido a etiologías alcohólicas y no alcohólicas.

• Tiempo de protrombina (INR) - marcador sensible de la función sintética hepática.

• Serología viral - por ejemplo, hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV) y hepatitis C (HCV), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr y posiblemente VIH.

• Pantalla de autoanticuerpos - por ejemplo, anticuerpo antimitochondrial, anticuerpo antimusculo liso y anticuerpo antinuclear.

• Inmunoglobulinas (si no están disponibles, las inmunoglobulinas elevadas pueden ser sugeridas por una fracción de globulina elevada (proteína total menos albúmina)).

• Ferritina sérica y saturación de transferrina.

• Alfa-fetoproteína (AFP).

• Cobre/ceruloplasmina.

• Alfa-1 antitripsina (A1AT).

• Imágenes: el ultrasonido es no invasivo y útil para detectar anomalías estructurales.

Considerar la epidemiología local

La incidencia de muchas condiciones crónicas del hígado varía según la ubicación. Por ejemplo, muchos casos de transaminasas elevadas en el Reino Unido se atribuyen a la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), mientras que esto es mucho menos probable en el Lejano Oriente (Asia). La cirrosis biliar primaria varía de 1.9-2.2 por 100,000 en Australia a 0.34-0.42 por 100,000 en Asia.⁴

Considere las características del paciente

Consider the age of the patient, comorbid conditions and ingestion of medications. For example, Wilson's disease is more likely to present in younger patients than in elderly ones.

Considerar la toxicidad de los medicamentos (en todos los casos)

Casi cualquier medicamento puede alterar las enzimas hepáticas, incluidos los remedios de venta libre y herbales. Tome un historial de medicación cuidadoso y completo.

Common patterns of abnormal LFTs

Existen algunos patrones comunes de anormalidad que pueden orientar al clínico hacia un cuadro predominantemente hepatocelular o predominantemente colestásico (o un cuadro no hepático). El análisis completo debe involucrar la observación de:

• Patrón predominante de alteración enzimática (hepatocelular vs colestásico).

• Magnitud de la alteración enzimática en el caso de las aminotransferasas (<5 veces, 5-10 veces o >10 veces el límite superior de referencia, o leve, moderada o marcada).

• Tasa de cambio a lo largo del tiempo.

• Patrón del curso de la alteración (por ejemplo, fluctuación leve vs aumento progresivo).

Aumento solo en bilirrubina

La bilirrubina es el producto de la descomposición de la hemoglobina. En el hígado, la bilirrubina no conjugada e insoluble se conjuga con ácido glucurónico por la UDP-glucuroniltransferasa y se excreta en la bilis.

Determine si se trata de hiperbilirrubinemia no conjugada o hiperbilirrubinemia conjugada. Esto se puede determinar midiendo el componente de bilirrubina directa del total de bilirrubina (>50% confirma la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada).

No conjugada

• La bilirrubina no conjugada puede aumentar debido a una mayor producción de bilirrubina o a una disminución en la captación hepática o conjugación, o ambas.

• En adultos, las condiciones más comunes asociadas con no conjugado son la hemólisis y el síndrome de Gilbert.

• El síndrome de Gilbert está determinado por defectos genéticos en la UDP-glucuroniltransferasa que afectan aproximadamente al 5% de la población. La bilirrubina no conjugada generalmente no supera los 68 μmol/L, y otras pruebas de función hepática y la ecografía del hígado son normales.

• Otras causas menos comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada incluyen la reabsorción de grandes hematomas y la eritropoyesis ineficaz:

  • Hemólisis - verificar el recuento de reticulocitos, el frotis de sangre, las haptoglobinas y la lactato deshidrogenasa (LDH); puede ser necesario realizar la prueba de Coombs directa. Consulte con un hematólogo.

  • Medicamentos.

  • Síndrome de Gilbert.

  • Síndrome de Crigler-Najjar.

Conjugado ⁴

• En personas sanas, la bilirrubina conjugada está prácticamente ausente en el suero debido al rápido proceso de secreción biliar.

• Los niveles aumentan cuando el hígado ha perdido al menos la mitad de su capacidad excretora:

  • El aumento de bilirrubina conjugada suele ser un signo de enfermedad hepática.

  • Puede estar presente en reacciones medicamentosas colestásicas y en enfermedades colestásicas autoinmunes.

  • La obstrucción biliar puede causar hiperbilirrubinemia conjugada. La gravedad depende del grado y la duración de la obstrucción y de la reserva funcional del hígado.

  • Other causes include síndrome de Dubin-Johnson y Síndrome de Rotor

Niveles elevados de aminotransferasas séricas³

Cuadro hepático: aumento de AST y ALT mayor que ALP y GGT

• Alcohol - infiltración grasa y hepatitis alcohólica aguda (generalmente asociada con una función hepática marcadamente alterada).

• Cirrosis de cualquier causa, siendo el alcohol una de las más comunes.

• Medicamentos - por ejemplo, fenitoína, carbamazepina, isoniazida, estatinas, metotrexato, sobredosis de paracetamol, amiodarona (las transaminasas pueden ser >1000 IU/L).

• Chronic VHB y HCV.

• Acute viral hepatitis - eg, HAV, HBV and HCV and infección por citomegalovirus (CMV).

• Hepatitis autoinmune.

• Neoplasias - primarias o secundarias.

• Hemocromatosis.

• Metabolic - trastornos de almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Wilson.

• Lesión hepática isquémica - por ejemplo, hipotensión severa,

• Enfermedad del hígado graso (mild elevation in transaminases <100 IU/L).

• Non-hepatic causes: enfermedad celíaca, haemolysis and hipertiroidismo.

Aumentos leves en aminotransferasas⁴

• Un aumento mínimo o leve en el nivel de aminotransferasa es la alteración bioquímica más común que se encuentra en la práctica clínica diaria.

• La enfermedad del hígado graso no alcohólico es la causa más común de alteración leve de los niveles de enzimas hepáticas en el mundo occidental.⁷

• La infección crónica por VHC también se caracteriza por niveles de aminotransferasas que fluctúan alrededor del límite superior de lo normal.

• La imagen incluye niveles de aminotransferasas ligeramente elevados y niveles de GGT hasta tres veces el valor de referencia superior en ausencia de consumo de etanol.

• Se debe interrogar a todos los pacientes con aumentos leves en los niveles de aminotransferasas sobre los factores de riesgo para la infección por HBV o HCV. Es recomendable realizar pruebas para detectar anticuerpos contra el HCV y antígenos de superficie de la hepatitis B.

• Hemocromatosis is a relatively common autosomal recessive condition that may cause an hepatitic picture.

• Mild elevation in aminotransferase levels in female patients with co-existing autoimmune disorders suggests hepatitis autoinmune.

• Hasta el 10% de los pacientes con transaminasas elevadas inexplicablemente en realidad tienen enfermedad celíaca. La alteración mínima o leve de los niveles de aminotransferasas puede ser la única punta visible del 'iceberg celíaco'.⁸

Aumentos marcados en aminotransferasas

• Los pacientes con lesión hepática aguda viral, isquémica o tóxica alcanzan los niveles más altos de aminotransferasas.

• Existe una amplia superposición en los valores de aminotransferasas entre pacientes con hepatitis alcohólica aguda y hepatitis autoinmune, así como entre pacientes con hepatitis crónica y cirrosis hepática.

• Niveles muy altos de aminotransferasa (>75 veces el límite superior de referencia) indican daño hepático isquémico o tóxico en >90% de los casos, y se observan con menos frecuencia en la hepatitis viral aguda.

• En aproximadamente el 80% de los pacientes con lesión isquémica, el nivel de bilirrubina es <34 μmol/L. La LDH, un marcador de daño isquémico, puede alcanzar concentraciones elevadas.

• El daño hepático agudo isquémico e hipóxico es más probable en pacientes con otras condiciones clínicas como sepsis o hipotensión.

• En la hepatitis viral aguda, los niveles de aminotransferasas generalmente alcanzan su punto máximo antes de que aparezca la ictericia y luego disminuyen de manera más gradual.

• La ictericia se observa en alrededor del 70% de los casos de VHA, 33-50% de los casos de infección aguda por VHB y 20-33% de los casos de infección aguda por VHC.

• El alfabeto completo de la hepatitis viral (A, B, C, D y E) puede causar un gran aumento en los niveles de aminotransferasas. El aumento asociado con la infección por VHC tiende a ser menor que para la infección por VHA o VHB.

• Los pacientes con hepatitis viral aguda pueden no tener antecedentes de exposición a factores de riesgo y pueden presentar síntomas inespecíficos.

• HAV es más comúnmente sintomático (70-80%), seguido por HBV (30-50%) y luego HCV (20%).

• Después de haber excluido las causas más comunes de lesión hepática aguda, se debe considerar la posibilidad de virus de hepatitis menores (por ejemplo, virus de Epstein-Barr, CMV) y causas autoinmunes, extrahepáticas y congénitas.

• La hepatitis autoinmune puede presentarse con un aumento leve en el nivel de aminotransferasas.

Obstructivo/colestásico: el aumento de ALP y GGT supera el aumento de aminotransferasas

La lesión hepática con un patrón colestásico es menos común. A menudo se mide el nivel de GGT como una ayuda adicional.

Colestasis

Esto puede ser intrahepático o extrahepático (la bilirrubina también estará elevada).

Intrahepático

• Cirrosis biliar primaria.

• Medicamentos.

Extrahepático

• Cálculo biliar in common bile duct.

• Neoplasia de la cabeza del páncreas.

• La lesión hepática inducida por fármacos también puede presentarse con un patrón colestásico. Medicamentos de uso común como los antihipertensivos (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) o las hormonas (por ejemplo, estrógeno) pueden causar colestasis, al igual que la eritromicina, los antidepresivos tricíclicos, la flucloxacilina, la píldora anticonceptiva oral y los esteroides anabólicos.

• Insuficiencia cardíaca (la colestasis mejora con el tratamiento).

• Cirrosis biliar primaria - más común en mujeres, el primer signo es un aumento en ALP.

• Colangitis esclerosante primaria.

• Neoplasia - primaria (raramente) y secundarias.

• Familiar (benigna).

Aumentos aislados en enzimas hepáticas; GGT

• La GGT es una enzima presente en los hepatocitos y las células epiteliales biliares, los túbulos renales, el páncreas y el intestino.

• Se observan niveles elevados de GGT en una variedad de enfermedades no hepáticas, incluyendo EPOC e insuficiencia renal, y durante algunas semanas después de un infarto agudo de miocardio.

• El aumento aislado se debe más comúnmente al abuso de alcohol o a fármacos inductores de enzimas. En estos pacientes, los niveles séricos de GGT pueden estar marcadamente alterados (>10 veces el valor de referencia superior), mientras que los niveles de ALP pueden ser normales o solo ligeramente alterados. El aumento no está relacionado con la cantidad de consumo de alcohol: muchos usuarios intensivos de alcohol pueden tener GGT normal.

• Dejar de consumir alcohol durante cuatro semanas debería corregir la anomalía.

Aumento aislado de ALP

• ALP es una enzima que transporta metabolitos a través de las membranas celulares.

• Las enfermedades del hígado y los huesos son las causas más comunes de la elevación patológica de los niveles de ALP, pero la ALP también puede originarse en la placenta, los riñones, el intestino o los glóbulos blancos.

• La ALP aumenta en el tercer trimestre del embarazo (proviene de la placenta - un hallazgo normal).

• en caso de un aumento aislado de ALP, considere otras fuentes, por ejemplo, hueso o riñón.

• Grados variables de alteración de ALP en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (más comúnmente colitis ulcerosa) sugieren la presencia de colangitis esclerosante primaria (alrededor del 70% están asociados con enfermedad inflamatoria intestinal).⁹

• La elevación de ALP en mujeres de mediana edad con antecedentes de picazón y enfermedad autoinmune aumenta la sospecha de cirrosis biliar primaria.

• En pacientes con colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria, los niveles de bilirrubina en suero tienen significancia pronóstica.

• Los niveles anormales aislados de ALP también pueden ser un signo de cáncer metastásico del hígado, linfoma o enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis.

• En los ancianos considerar:
  

  • Fracturas.

  • Enfermedad ósea de Paget.

  • Osteomalacia.

  • Bony metastases (ALP is not usually raised in mieloma o osteoporosis without fracture).

Occasionally, the liver enzymes (eg, ALP, GGT, AST or ALT) que todos sean igualmente elevados making it difficult to determine whether it is a cholestatic or hepatitic picture.

Albumin and prothrombin time ⁴

• La síntesis hepática de albúmina tiende a disminuir en la enfermedad hepática en etapa terminal.

• Un aumento en el tiempo de protrombina generalmente resulta de una disminución de los factores de coagulación I, II, V, VII y X, que se producen en el hígado, pero el tiempo de protrombina también puede prolongarse por el tratamiento con warfarina y la deficiencia de vitamina K.

• Los niveles bajos de albúmina tampoco son específicos para la enfermedad hepática, ya que los niveles séricos de albúmina pueden disminuir en pacientes con síndrome nefrótico, malabsorción o enteropatía perdedora de proteínas, o desnutrición.

• La hipoalbuminemia o el tiempo de protrombina prolongado sin alteración en otras pruebas de función hepática es poco probable que sean de origen hepático.

• Sin embargo, cuando se tiene certeza de que la causa es una enfermedad hepática, los niveles de albúmina sérica y el tiempo de protrombina son útiles para monitorear la actividad sintética del hígado.

• La vida media de la albúmina en circulación es larga (aproximadamente 20 días), y la vida media de los factores de coagulación sanguínea es bastante corta (aproximadamente un día).

• Por lo tanto, los niveles de albúmina tienen un significado pronóstico en las condiciones hepáticas crónicas, mientras que los factores de coagulación pueden compensar, lo que lleva a la preservación del tiempo de protrombina.

• El tiempo de protrombina es más probable que se altere rápidamente en condiciones de insuficiencia hepática aguda, cuando puede ser un indicador pronóstico sensible de insuficiencia hepática aguda.

Cualquier anomalía hepática con evidencia de disfunción hepática (por ejemplo, albúmina baja, INR elevado) debe ser referida para investigación especializada y seguimiento.⁵

Aumento ligeramente anormal de las pruebas de función hepática (LFT)

• Si hay un aumento ligeramente anormal en las pruebas de función hepática (es decir, menos del doble del límite superior de lo normal):

  • Repetir pruebas de función hepática. Considerar serología viral y ecografía.

  • Si las pruebas siguen siendo anormales y no se encuentra una causa en la investigación de un paciente en buen estado, considere la derivación a atención secundaria para una investigación adicional. Recuerde, varios trastornos del hígado pueden causar fluctuaciones leves en las anomalías.

  • Si sospecha que la causa está relacionada con el alcohol, informe al paciente y pídale que se abstenga, y repita las pruebas.

  • Otros cambios en el estilo de vida pueden ayudar, por ejemplo, un buen control de la diabetes mellitus y la pérdida de peso.

  • Si persiste anormal durante más de seis meses, considere la derivación a un especialista.

  • Si el paciente se encuentra mal a pesar de tener LFTs ligeramente anormales, entonces puede necesitar ser referido con mayor urgencia.

LFTs muy anormales

• Si hay pruebas de función hepática (LFTs) muy anormales (es decir, más del doble del límite superior de lo normal):
  

  • Organizar más análisis de sangre y estudios de imagen.

  • Remitir a pacientes ambulatorios - si sospecha que la causa puede ser una malignidad, se debe realizar una derivación urgente para cáncer.

Admisión hospitalaria
Considere la derivación urgente para la admisión hospitalaria si un paciente está mal. Por ejemplo, él o ella tiene:

• Ictericia severa.

• Ascitis severa.

• Encefalopatía.

• Sepsis.

• Hematemesis de vómito en posos de café.

• Evidencia de coagulación desordenada.

• Deterioro rápido.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.