Complejo Mycobacterium avium

Sinónimos: Mycobacterium avium-intracellulare, MAI

Existen dos especies diferenciadas en el complejo Mycobacterium avium (MAC):

• Mycobacterium avium (M. avium).

• Mycobacterium intracellulare (M. intracellulare).

Estas dos especies son difíciles de diferenciar, por lo que también se las denomina colectivamente Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) . Aunque lo más lógico sería denominarlas complejo Mycobacterium a vium-intracellulare, no se ha adoptado esta nomenclatura. Ambos son patógenos oportunistas que afectan a los inmunodeprimidos, en particular a los seropositivos. También pueden afectar a personas inmunocompetentes, especialmente a aquellas con enfermedad pulmonar preexistente. El MAC es ubicuo. Sin embargo, sólo una minoría de las personas expuestas al MAC contrae la infección.

El MAC puede causar infección respiratoria, gastrointestinal o diseminada en pacientes con SIDA. Normalmente sólo afecta a los pulmones en los inmunocompetentes. Puede causar linfadenitis en los niños.¹La infección por MAC es mucho menos frecuente en pacientes seropositivos desde la introducción de la terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA).

Epidemiología

• Antes de la llegada de la TARGA, hasta el 30% de los pacientes con infección por VIH desarrollaban MAC diseminada. En la actualidad, esta prevalencia ha disminuido significativamente.

• Una encuesta realizada en pacientes franceses reveló que la infección estaba presente en aproximadamente el 5% de los pacientes infectados por el VIH que fallecieron.²Estos pacientes tenían más probabilidades de haber sido diagnosticados recientemente y de no tomar TARGA.

• La linfadenitis infantil debida al MAC es muy poco frecuente, pero parece estar aumentando en los países desarrollados.³

Fisiopatología

• M. avium causa el 95% de las infecciones por MAC relacionadas con el SIDA.⁴

• M. intracellulare causa el 40% de las infecciones por MAC en inmunocompetentes.

• La transmisión se produce por vía respiratoria (inhalación) y gastrointestinal (ingestión). Existen muchas fuentes ambientales de MAC, entre ellas⁵

  • Sistemas de agua caliente por tuberías (domésticos y hospitalarios).

  • Agua aerosolizada (por ejemplo, jacuzzis).

  • Polvo doméstico.

  • Suelo.

  • Aves y animales de granja.

  • Tabaco, filtros de cigarrillos y papel.

• Los patógenos invaden la mucosa respiratoria o gastrointestinal y son transportados a los ganglios linfáticos.

• A continuación, pueden propagarse a través del torrente sanguíneo a lugares como el hígado, el bazo y la médula ósea (esto sólo suele ocurrir en los inmunodeprimidos).

• La colonización de la mucosa puede producirse sin invasión ni diseminación linfática. La propagación puede producirse en una fase posterior a medida que disminuye el recuento de CD4.

• En las personas con enfermedad pulmonar preexistente, el MAC suele provocar una infección pulmonar.

• La infección puede aparecer (raramente) en ancianas sin enfermedad pulmonar preexistente que suprimen crónicamente el reflejo de la tos y, por lo tanto, permiten que las secreciones respiratorias se estanquen. Es lo que se conoce como síndrome de Lady Windermere.⁶

• El MAC también puede presentarse como una neumonitis por hipersensibilidad. Esto puede ocurrir en las personas expuestas a vapor de agua que contiene MAC (comúnmente en jacuzzis o piscinas interiores mal mantenidas).⁷

Factores de riesgo

• Infección por VIH, en particular si no reciben TARGA profiláctica.

• Otra inmunosupresión.

• Bronquiectasias.

• Fibrosis quística.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Neoplasia pulmonar.

• Cifoescoliosis u otra anomalía esquelética que reduzca la ventilación pulmonar.

• Prolapso de la válvula mitral.

Presentación

Infección pulmonar por MAC

Inicio insidioso. Las características incluyen:

• Tose.

• Producción excesiva de esputo.

• Disnea.

• Hemoptisis.

• Fiebre y sudores nocturnos.

• Fatiga.

• Pérdida de peso.

• Signos torácicos focales inespecíficos: crepitaciones, sibilancias, respiración bronquial, matidez a la percusión.

• Clubbing (en casos con bronquiectasias subyacentes).

Infección MAC diseminada

CD4 count is usually <50 cells/mm³.⁴Features include:

• Fiebre (puede presentarse como pirexia de origen desconocido).

• Sudando.

• Malestar.

• Disnea.

• Diarrea.

• Pérdida de peso significativa con emaciación marcada.

• Linfadenopatía generalizada

• Palidez.

• Hepatoesplenomegalia sensible.

• Afectación cutánea.

Linfadenitis

• Suele afectar a niños de 1 a 4 años. Los casos en personas mayores pueden estar relacionados con el VIH.

• Suele presentarse con un agrandamiento unilateral de los ganglios linfáticos cervicofaciales.

• Los ganglios linfáticos afectados son los submaxilares, submandibulares, parotídeos, preauriculares y postauriculares.

• Puede resolverse espontáneamente.

Otras presentaciones

Son poco frecuentes. Pueden ocurrir en individuos inmunocomprometidos u, ocasionalmente, inmunocompetentes.

• Bursitis.

• Artritis séptica.

• Osteomielitis.

• Infecciones de la piel y los tejidos blandos (que suelen presentarse como nódulos de color carne/rojo púrpura, úlceras, foliculitis, abscesos o pústulas).⁸

• Tenosinovitis.

Diagnóstico diferencial

• Pacientes seropositivos: otras infecciones oportunistas como neumoníapor Pneumocystis jirovecii, toxoplasmosis, neumonía bacteriana, tuberculosis, criptococosis, criptosporidiosis, histoplasmosis y leishmaniosis.

• Enfermedad pulmonar en inmunocompetentes: aspergiloma, infección por patógenos bacterianos comunes, neoplasia pulmonar, neoplasia hematológica que causa inmunosupresión, tuberculosis.

• Linfadenitis infantil: actinomicosis, paperas, enfermedad por arañazo de gato y otras causas de linfadenopatía.

Investigaciones

Sospecha de infección diseminada

• Los pacientes seropositivos necesitan una investigación exhaustiva para evaluar el estado subyacente de su infección por VIH y buscar otras causas de sus síntomas. Considere la posibilidad de someterse a la prueba del VIH si se desconoce su estado serológico.

• Hemocultivos: deben utilizarse medios de cultivo de micobacterias. Tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (AFB).

• Cultivo de orina, heces, lesiones cutáneas y esputo. Tinción AFB.

• TC de tórax: puede mostrar linfadenopatía mediastínica y afectación parenquimatosa.

• TAC/ecografía abdominal: puede mostrar hepatoesplenomegalia y linfadenopatía retroperitoneal/periaórtica.

• Biopsia de ganglios linfáticos/médula ósea/lesiones cutáneas: puede ser necesaria para establecer el diagnóstico/excluir otras afecciones. Existen cambios histológicos específicos.

• Análisis de sangre: para detectar anemia, pancitopenia, alteraciones de la función hepática, etc.

Enfermedad pulmonar en inmunocompetentes

• Tinción de AFB en esputo: es positiva en la mayoría de los casos de MAC.

• Cultivo de esputo: tarda 1-2 semanas en detectar el organismo, pero no diferencia entre infección o sólo colonización. Suelen ser necesarios varios cultivos positivos para el diagnóstico y existen criterios establecidos.

• RXC: puede mostrar cambios cavitarios, nódulos y afectación parenquimatosa, sobre todo en los lóbulos medio y superior, y linfadenopatía mediastínica.

• Tomografía computarizada del tórax: puede ser necesaria para mostrar la afectación pulmonar.

• Broncoscopia y biopsia transbronquial/biopsia con aguja guiada por TAC: puede ser necesaria para establecer el diagnóstico. Existen cambios histológicos específicos en el tejido pulmonar.

Linfadenitis infantil

• Aspiración con aguja o biopsia de ganglio linfático: seguida de tinción y cultivo de AFB. Pueden utilizarse técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). También hay cambios histológicos específicos.

• Biopsia por escisión: se realiza con frecuencia.

Gestión⁵

El MAC suele tratarse con dos o tres antibióticos durante al menos 12 meses.⁹Solicite siempre asesoramiento microbiológico antes de iniciar el tratamiento.

Infección diseminada

• La terapia triple con claritromicina o eritromicina, etambutol y rifabutina suele ser la más eficaz.

• Existe un problema con la rifabutina y las interacciones farmacológicas. También puede causar toxicidad ocular (uveítis).

• La levofloxacina o la amikacina se utilizan en los casos resistentes.

• Si el paciente no está recibiendo tratamiento antirretroviral en la actualidad, debe iniciarse la TARGA.

• In HIV-positive patients with a CD4 count <50 cells/mm³, prophylaxis should be given as clarithromycin, azithromycin or, as second-line, rifabutin.

• Probablemente, la profilaxis pueda suspenderse una vez que se aprecien todos los beneficios de la TARGA, con un recuento de CD4 sostenido por encima de 100 y una reducción significativa de la carga viral.⁴¹⁰

Enfermedad pulmonar en inmunocompetentes

• El régimen habitual es la terapia triple con claritromicina o eritromicina, etambutol y rifabutina.

• Los casos graves o que no responden pueden requerir la extirpación quirúrgica de las partes afectadas del pulmón, pero esto es cada vez menos frecuente.

Linfadenitis infantil

• Debe tratarse mediante escisión quirúrgica completa, que suele ser curativa.³

• Por lo general, no se necesitan antibióticos.

Complicaciones

• El MAC diseminado puede causar un rápido deterioro y la muerte en pacientes con SIDA. La pérdida de peso y la anemia son complicaciones frecuentes. Pueden producirse abscesos cutáneos y cerebrales.

• La MAC pulmonar con afectación pulmonar extensa puede conducir a un empeoramiento de la reserva respiratoria y a insuficiencia respiratoria.

Pronóstico

• Antes de la llegada de los nuevos macrólidos y de la TARGA, el pronóstico para una persona con SIDA y MAC diseminada era muy malo, con una esperanza de vida de cuatro meses.

• Gracias al tratamiento activo con antibióticos y TARGA, el pronóstico ha mejorado considerablemente.⁴

• La linfadenitis por MAC puede sufrir una regresión espontánea en los niños. Si no se trata, puede producirse ruptura y formación de senos.

• La infección pulmonar por MAC suele responder al tratamiento, dependiendo de la gravedad de la enfermedad subyacente.

• La enfermedad nodular focal tiene el mejor pronóstico y suele ser bastante benigna. Las tasas de recuperación siguen siendo elevadas (90%) en las personas con enfermedad más extensa, pero la recaída puede afectar hasta a una quinta parte.⁵

Prevención

Prophylaxis for MAC is essential in susceptible HIV-positive individuals with CD4 counts <50 cells/mm³.⁴