Criptococosis

Describe la infección por la levadura en ciernes no micelial encapsulada cryptococcus, que se encuentra en todo el mundo.

Etiología

Esta infección oportunista, en gran medida grave, está causada por dos serotipos en pacientes con inmunidad mediada por células T defectuosas, denominados: ¹

• Cryptococcus neoformans var grubii (serotipo A - causa de la gran mayoría) y

• Cryptococcus neoformans var neoformans (serotipo D).

C. neoformans abunda en el suelo contaminado por excrementos de palomas. Sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en personas infectadas por el VIH en todo el mundo, a pesar del uso de la terapia antirretroviral.¹

Existe una tercera causa de criptococosis, Cryptococcus gattii (antes C. neoformans var gattii serotipos B y C), que infecta a individuos inmunocompetentes y se asocia a los árboles de eucalipto rojo. C. gattii suele encontrarse en los trópicos, aunque ahora se ha aislado en la isla de Vancouver (Canadá).

Este artículo se centrará en la criptococosis causada por C. neoformans var grubii y C. neoformans var neoformans.

Epidemiología

• La criptococosis es la causa más común de meningitis relacionada con el VIH en África central y meridional, y representa hasta el 40% de los casos.¹

• La criptococosis pulmonar también se reconoce cada vez más, con un estudio que informa de una prevalencia del 7% en un grupo de mineros sudafricanos (prevalencia del VIH del 24%).²

Factores de riesgo

Por lo general, una función defectuosa de las células T predispone a esta infección, p. ej:

• VIH

• Receptores de trasplantes de órganos sólidos, por ejemplo, trasplante de hígado

Otros factores de riesgo son:

• Diabetes mellitus

• Cirrosis hepática

• Neoplasias hematológicas

• Terapia con corticosteroides

• Sarcoidosis

• Trastornos del tejido conjuntivo

• Nuevas terapias inmunosupresoras con anticuerpos monoclonales, como el infliximab.

Presentación

El criptococo puede afectar a varios órganos, pero la mayoría de los pacientes presentan meningitis o meningoencefalitis. Por lo tanto, es necesario realizar una evaluación clínica exhaustiva, buscando especialmente signos neurológicos y otros focos de infección. Recuerde que los pacientes infectados por el VIH pueden ser asintomáticos o presentar síntomas inespecíficos, como letargo o pérdida de peso.

Meningitis y meningoencefalitis

• Dolor de cabeza

• Confusión

• Estado mental alterado

• Coma

• Convulsiones

• Los signos neurológicos incluyen diplopía, ataxia y afasia

Criptococosis pulmonar

• Está infradiagnosticado

• Se observa entre el 25 y el 55% de los pacientes con SIDA que padecen meningitis criptocócica²

• Los pacientes suelen ser asintomáticos

• De lo contrario, puede presentarse con tos y dolor torácico pleurítico y/o disnea

• También puede observarse neumonía grave con insuficiencia respiratoria o síndrome de dificultad respiratoria aguda

Otras manifestaciones son cutáneas (p. ej., pápulas, pústulas, nódulos, etc.), osteomielitis, oculares (coriorretinitis), hepatitis y miocarditis.

Investigaciones

• La carga fúngica puede determinarse mediante cultivos de LCR, sangre y orina.

• Títulos de antígenos criptocócicos (pueden medirse en LCR y/o suero): es un mejor indicador de la carga fúngica y del resultado.

• Análisis de sangre: hemograma, pruebas de función renal y hepática (esto puede ayudar a detectar otras enfermedades y a controlar la toxicidad de los fármacos; por ejemplo, la anfotericina B puede provocar anemia).

• Radiología: depende en parte de la localización de la infección; por ejemplo, Rx en enfermedad pulmonar e imagen cerebral en meningitis/meningoencefalitis (en general, la RM es mejor que la TC).¹²

• Otras investigaciones: de nuevo, pueden ser específicas del lugar de la infección, por ejemplo, lavado broncoalveolar en la criptococosis pulmonar, biopsia hepática.

Gestión

Terapia antifúngica

Se divide en 3 fases: (basadas en las directrices de la Infectious Diseases Society of America)²

• Inducción (tratamiento inicial): normalmente anfotericina B (puede ser una formulación liposomal en caso de insuficiencia renal) y flucitosina.

• Consolidación (terapia de aclaramiento): fluconazol por vía oral, normalmente durante un mínimo de 8 semanas.

• Mantenimiento (terapia de supresión): dosis bajas de fluconazol oral durante 6-12 meses.

La interrupción del tratamiento suele basarse en cada paciente.

La enfermedad aislada de órganos y el tratamiento de pacientes inmunocompetentes pueden ser diferentes en función de la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, la neumonía aislada de leve a moderada puede tratarse con dosis altas de fluconazol durante 6-12 meses, seguidas de una dosis más baja de mantenimiento.

Niños y mujeres embarazadas

• El tratamiento de los niños se basa en los regímenes utilizados en adultos y, de nuevo, consiste en anfotericina B y fluconazol.³

• El tratamiento en mujeres embarazadas es más difícil, pero se ha utilizado fluconazol (después del parto) con resultados satisfactorios.⁴

Complicaciones

• Hidrocefalia

• Deterioro a largo plazo de la función mental

Pronóstico

La mortalidad aguda de la meningitis criptocócica asociada al VIH no varía, aunque los resultados a largo plazo mejoran siempre que el paciente se establezca en la terapia antirretroviral.¹

La mayor mortalidad se asocia a:¹

• Fallo micológico a las dos semanas

• Diseminación inicial de la enfermedad

• Título elevado de antígeno criptocócico (≥1:512)

• Falta de flucitosina durante la terapia inicial

• Función mental anormal

Prevención

Primary prophylaxis with fluconazole in HIV-infected patients whose CD4 count is <100 cells/mm³ has been used but it is not always effective.²