Brucelosis

Sinónimos: enfermedad de Bang (por un veterinario danés), fiebre remitente gástrica mediterránea, fiebre de Malta, fiebre mediterránea, fiebre ondulante, fiebre del peñón, fiebre de Chipre, fiebre de Gibraltar.

La enfermedad se describió por primera vez en tiempos de Hipócrates, aunque el organismo no se aisló hasta 1887, cuando un médico del ejército británico, David Bruce, aisló el organismo del bazo de cinco pacientes con casos mortales en Malta. La enfermedad recibe su nombre tanto por su curso (fiebre ondulante) como por su localización (fiebre de Malta, fiebre de Crimea).

Patogénesis

Bacilo Gram negativo, aerobio (intracelular facultativo), endémico en todo el mundo, causante de enfermedades principalmente en animales domésticos y posteriormente transmitidas al hombre. Las especies afectadas incluyen:

• Cabras, ovejas, camellos, zorros, algunas especies de ciervos(Brucella melitensis).

• Cerdos, renos, bovinos, bisontes, liebres, roedores y varias especies de ciervos(B. suis).

• Bovinos, bisontes, alces, búfalos, zorros y diversas especies de cérvidos(B. abortus).

• Perros, coyote(B. canis).

Hay muchas otras cepas y especies, entre ellas B. ovis y la recién descubierta B. maris, que afectan a cetáceos y focas, una posible fuente de una nueva enfermedad profesional.

La mayoría de las infecciones humanas se deben a B. melitensis, la especie más patógena en el hombre, aunque B. suis está emergiendo como agente en el ganado y puede adquirir cada vez más importancia.

Epidemiología

• Es muy común en todo el mundo y se cree que está muy infradeclarada (en Nigeria occidental, más del 55% de la población era seropositiva).¹. La frecuencia de la brucelosis es mayor en las sociedades más agrarias. En Asia Central se está registrando un gran aumento de casos². La frecuencia notificada en EE.UU. es de 0,02 por 100.000 habitantes.³. Es poco frecuente en residentes del Reino Unido⁴. Sin embargo, debe mantenerse un alto índice de sospecha en las personas que viajan desde zonas endémicas⁵.

• Oriente Próximo también presenta un riesgo especialmente elevado⁶.

• En los países donde existen medidas adecuadas de control de los animales (programas de vigilancia y vacunación), se trata en gran medida de una enfermedad profesional.

• Sin embargo, entre las zonas consideradas de alto riesgo figuran⁷:
  

  • Portugal.

  • España.

  • Grecia.

  • Pavo⁸.

  • Norte de África (sólo teniendo en cuenta la zona europea)².

Presentación

El punto clave es pensar en el diagnóstico y luego hacer un historial de viajes y ocupacional. La mayoría de los casos implican la exposición a un animal infectado. El periodo de incubación suele ser de 5 a 30 días, pero puede durar hasta seis meses o incluso más.⁹.

Síntomas

La brucelosis puede ser asintomática¹⁰. Los síntomas suelen ser inespecíficos. Los síntomas pueden aparecer repentinamente en 1-2 días o gradualmente a lo largo de siete días o más. En un estudio de 84 pacientes¹¹:

• Se observó fiebre en el 73% de los pacientes. Es un diferencial en la pirexia de origen desconocido (PUO). Clásicamente ondulante pero se dan otros patrones.

• Artritis/artralgia (en el 64%).

Otros síntomas pueden incluir malestar general, dolor de espalda, dolores de cabeza, pérdida de apetito, pérdida de peso (en la infección crónica), estreñimiento, dolor abdominal, trastornos del sueño, tos, dolor testicular y erupciones cutáneas (menos frecuentes).²¹¹.

Puede ser apirexial en la forma crónica, con mialgia, fatiga y depresión (diferencial: síndrome de fatiga crónica)¹².

Señales

• En aproximadamente la mitad de los pacientes: artritis, sensibilidad en la columna vertebral¹³.

• En alrededor de una cuarta parte de los pacientes: aspecto enfermizo, palidez, linfadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, epididimoorquitis, erupción cutánea.

• Menos del 5%: ictericia, anomalías del sistema nervioso central (SNC), soplo cardíaco, neumonía.

Investigaciones¹⁴

El diagnóstico presuntivo se apoya en la prueba de rosa de Bengala (RBT) o en la prueba de seroaglutinación, pero para el cribado se requieren otras pruebas confirmatorias; las pruebas positivas deben confirmarse mediante una de las pruebas mencionadas a continuación:

• El aislamiento de Brucella spp. a partir de la muestra clínica se considera el patrón oro. Para ello, se inocula una muestra de sangre en el medio de Castaneda, un agar de infusión cerebro-corazón y un caldo con suplemento selectivo de Brucella.

• Si no se dispone de aislamiento directo (circunstancia común en zonas con pocos recursos), se puede recurrir a las pruebas de anticuerpos, aunque en el mejor de los casos proporcionan pruebas indirectas de contacto.¹⁵¹⁶:
  

  • La mejor prueba es el método de aglutinación en tubo, que detecta anticuerpos anti-O-polisacáridos.

  • Los títulos de 1:160 o superiores son diagnósticos.

  • El aumento de los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) indica una infección reciente; el aumento de los anticuerpos IgM indica una enfermedad activa.

• Aumento de las aglutininas séricas de brucela.

• Los cultivos de líquido cefalorraquídeo son positivos para la brucelosis en menos del 50% de los casos, pero las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa pueden detectar cantidades relativamente pequeñas de ADN de brucela.¹⁶.

• El recuento de leucocitos suele ser normal. La leucocitosis es rara y un número significativo de pacientes son neutropénicos.

• Las radiografías simples de las articulaciones y la columna vertebral suelen ser normales. Ocasionalmente hay destrucción ósea en la unión discovertebral con osteofitos anteriores y espacio discal reducido. La TC y la gammagrafía ósea tienen un valor limitado debido a su resolución inadecuada de los tejidos blandos, y la RM es más sensible. La artrocentesis puede ser necesaria para excluir una artritis séptica.¹⁷.

• La RM es la prueba de elección para la espondilodiscitis brucelar. Las imágenes de ponderación de la difusión pueden ayudar a diferenciar entre infección aguda y crónica.¹⁸.

• La biopsia hepática o de médula ósea puede ser apropiada en determinados casos.

Diagnóstico diferencial

Esto es bastante amplio, dado que los síntomas de la brucelosis son inespecíficos. Las afecciones a tener en cuenta incluyen:

• Dolor de espalda mecánico.

• Bronquitis.

• Enfermedades causadas por el uso de agentes de guerra biológica.

• Endocarditis.

• Gastroenteritis.

• Meningitis.

• Osteomielitis.

• Neumonía.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Púrpura trombocitopénica¹⁹.

• Tuberculosis.

• Infección urinaria.

Gestión

De los regímenes alternativos existentes actualmente, sólo la combinación de doxiciclina con gentamicina puede considerarse terapéuticamente adecuada y rentable, siendo este último factor un obstáculo importante en el uso de quinolonas para la brucelosis.²⁰²¹. La doxiciclina-rifampicina-aminoglucósido (régimen de triple fármaco) y los regímenes de tratamiento más prolongados (>6 semanas) presentan las tasas de fracaso más bajas²². Un estudio sobre el tratamiento de la espondilitis brucelar informó de que eran necesarios seis meses de terapia triple para prevenir las recurrencias²³.

Adultos

• La doxiciclina (100 mg PO bd durante seis semanas) es la monoterapia más adecuada en la infección simple; sin embargo, las tasas de recaída se aproximan al 40% para el tratamiento con monoterapia. Nota: insistir en la necesidad de completar el tratamiento antibiótico de seis semanas, ya que de lo contrario aumenta el riesgo de recaída.

• La rifampicina (600-900 mg/día) suele añadirse a la doxiciclina para un tratamiento completo de seis semanas. Una revisión Cochrane halló que la doxiciclina (seis semanas) más estreptomicina (dos o tres semanas) era un régimen más eficaz que la doxiciclina más rifampicina (seis semanas). Sin embargo, la estreptomicina requiere inyecciones intramusculares diarias y es más cara que la rifampicina.²⁴.

• En pacientes con espondilitis o sacroileítis, la doxiciclina más estreptomicina (1 g/día IM durante tres semanas) resultó más eficaz que la combinación de doxiciclina y rifampicina.¹².

• La revisión Cochrane halló que el régimen de quinolona más rifampicina (seis semanas) se tolera ligeramente mejor que el de doxiciclina más rifampicina, pero no hubo diferencias en la eficacia.²⁴.

Niños¹²

• En pacientes pediátricos mayores de 12 años, el tratamiento recomendado es doxiciclina (5 mg/kg/día durante tres semanas) más gentamicina (5 mg/kg/día IM durante los cinco primeros días).

• Para los niños menores de 12 años, lo más eficaz es administrar trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMZ) durante tres semanas y gentamicina durante cinco días.

Mujeres embarazadas¹²

• No se ha determinado el tratamiento óptimo durante el embarazo. Se desconoce el potencial teratogénico de muchos fármacos. El cotrimoxazol se ha utilizado en casos individuales con éxito. Otra alternativa es la terapia con rifampicina durante al menos 45 días, dependiendo del resultado clínico.

Problemas potenciales

• Las quinolonas tienen una alta tasa de recaídas cuando se utilizan como monoterapia.

• No existe ninguna recomendación uniforme para el tratamiento de la endocarditis. Sin embargo, se suelen utilizar TMP-SMZ, rifampicina y doxiciclina en diversas combinaciones. Se recomienda la sustitución precoz de la válvula infectada, junto con un tratamiento médico.²⁵.

• Tampoco existen directrices consensuadas para el tratamiento de la meningitis. Un estudio de caso informó del uso satisfactorio de TMP-SMZ, rifampicina y ceftriaxona en un niño menor de 8 años.²⁶. En los adultos, la quinolona puede sustituirse por doxiciclina o tetraciclina²⁷.

• Los corticosteroides pueden estar indicados en la infección del SNC, sobre todo si los síntomas empeoran debido a la salida extrema de antígenos de brucela y a la respuesta inmunitaria, pero faltan pruebas que respalden su eficacia²⁸.

Pronóstico²⁹

• La mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin complicaciones, si reciben un tratamiento antibiótico adecuado.

• La tasa de recaída es de aproximadamente el 10%, incluso con tratamiento.

• Mortality is rare, one review quoting a figure of <0.4%. Death is usually associated with endocarditis.

Complicaciones

Las complicaciones son raras en el paciente que recibe el tratamiento adecuado:

• Cardiovascular: la principal complicación es la necesidad de sustitución valvular en el paciente con endocarditis.

• Hueso: en el paciente con infección de larga duración, puede haber molestias musculoesqueléticas residuales, sacroileítis y osteomielitis.

• Genitourinario: especialmente epididimo-orquitis.

• Sangre: se ha descrito púrpura trombocitopénica inmune como consecuencia de la infección por brucelosis.

• Neurológicos: estado mental, visual, cambios auditivos (puede ser la causa más común de pérdida de audición adquirida en zonas endémicas), disfunción de nervios craneales y periféricos, ataxia cerebelosa, síndromes espinales, etc.

• Formación de abscesos: más frecuentemente hepáticos, pero también en otras partes.

• Puede observarse el síndrome de fatiga crónica.

• La infección durante el embarazo puede provocar abortos, infecciones congénitas y neonatales e infección del equipo de partos.³⁰.

Prevención

• Se basa en el control de la enfermedad en los animales, mediante una combinación de vigilancia, sacrificio y vacunación.

• Pasteurización de la leche y evitar el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carne cruda o poco cocinada.

• Educación, ropa protectora, ventilación y desinfección adecuadas de los locales y eliminación segura de los despojos, para las personas expuestas ocupacionalmente.

• No existe ninguna vacuna humana.