Púrpura trombótica trombocitopénica

¿Qué es la púrpura trombótica trombocitopénica?

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una forma rara de microangiopatía trombótica. Se caracteriza por:

• Hemólisis microangiopática.

• Trombocitopenia.

• Anomalías neurológicas.

• Fiebre.

• Disfunción renal.

El diagnóstico de PTT debe tratarse como una urgencia médica. Sin tratamiento, la mortalidad es del 90% y alrededor de la mitad de los fallecimientos se producen en las 24 horas siguientes a la presentación; sin embargo, esto puede reducirse en gran medida con un tratamiento rápido con recambio plasmático.¹

Patogénesis

La PTT congénita y la adquirida aguda se deben a una deficiencia de la proteína escindente del factor von Willebrand, también conocida como ADAMTS1.¹

Frecuencia de la PTT (Epidemiología)

La incidencia está aumentando a medida que aumenta el reconocimiento de la enfermedad.

• La PTT es poco frecuente, con una incidencia comunicada de 6 por 1.000.000 al año en el Reino Unido.¹

• Es más frecuente en adultos, aunque se ha descrito en neonatos y en personas no adultas. El pico se produce en la cuarta década de la vida.

• Es más frecuente en mujeres que en hombres; la proporción es de 3:2.

¿Cuáles son las causas de la púrpura trombótica trombocitopénica? (Etiología)

El embarazo y el puerperio representan el 10-25% de los casos de PTT. La interrupción del embarazo no altera el curso del síndrome. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con infección por VIH y puede ser el síndrome de presentación inicial. La PTT también puede estar asociada a enfermedades autoinmunes y cáncer, y también puede ser iatrogénica, relacionada con fármacos como la quinina y la simvastatina.La forma más común de PTT es la idiopática.

Síntomas de la PTT

Puede haber un pródromo parecido a una enfermedad gripal, con fiebre, fatiga, malestar general y artralgias. El paciente puede presentar¹

• Trombocitopenia (epistaxis, hematomas, petequias, hemorragia gingival, hematuria, menorragia, hemorragia gastrointestinal, hemorragia retiniana, hemoptisis).

• Confusión, cefalea, paresia, afasia, disartria, problemas visuales, encefalopatía, coma.

• Fiebre, palidez, ictericia (anemia hemolítica), fatiga, artralgia, mialgia.

• Proteinuria, microhematuria, urea y creatinina elevadas.

• Dolor torácico, insuficiencia cardiaca, arritmias, hipotensión.

• Dolor abdominal.

• Hemiparesia, hemiplejía o convulsiones: el 35% de los niños con PTT presentan este cuadro.

Examen

Esto puede ser normal. Sin embargo, usted puede encontrar:

• Fiebre.

• Purpura - non-palpable small purpuric spots or petechiae occur with thrombocytopenia, ie platelet count <50 x 10⁹/L.
  

  Erupción purpúrica

  

  Por Hektor, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons

• Ictericia - secundaria a hemólisis.

• Hipertensión grave.

• Problemas neurológicos como los anteriores.

• Esplenomegalia.

Investigaciones²

• El frotis sanguíneo muestra eritrocitos fragmentados, es decir, esquistocitos. Esto concuerda con la hemólisis. Los esquistocitos son una característica distintiva de la enfermedad, pero no existen directrices sobre el número de esquistocitos necesarios para diferenciar la PTT de otras microangiopatías trombóticas.

• Pruebas de función renal; el nivel de creatinina está ligeramente elevado en aproximadamente la mitad de los pacientes.

• Los estudios de coagulación no son diagnósticos.

• El nivel de LDH es extremadamente elevado. La liberan las células de los tejidos isquémicos o necróticos.

• El nivel de bilirrubina indirecta es elevado.

• El recuento de reticulocitos es elevado.

• El análisis de orina muestra proteinuria y hematuria microscópica.

• La medición previa al tratamiento de los niveles de actividad de ADAMTS13 y de los anticuerpos anti-ADAMTS13 puede realizarse en atención secundaria.¹

• En el momento de la presentación deben realizarse pruebas serológicas del VIH, el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C, pruebas de detección de autoanticuerpos y una prueba de embarazo (cuando proceda).¹

Diagnóstico diferencial¹

• Hemólisis autoinmune/Síndrome de Evans.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Asociado al embarazo - por ejemplo, síndrome HELLP.

• Fármacos - por ejemplo, quinina, simvastatina, interferón, inhibidores de la calcineurina.

• Hipertensión maligna.

• Infecciones - típicamente, víricas (citomegalovirus, adenovirus, virus del herpes simple) o bacterianas graves (meningococo, neumococo), fúngicas.

• Enfermedad autoinmune (nefritis lúpica, esclerodermia aguda).

• Vasculitis.

• Síndrome hemolítico urémico (diarrea positiva/negativa).

• Malignidad.

• Síndrome antifosfolípido catastrófico.

Tratamiento y gestión de la PTT

Recambio de plasma intravenoso (IV)

La plasmaféresis intravenosa también se denomina plasmaféresis. Es el tratamiento de referencia actual para la PTT. Durante el recambio plasmático, se eliminan los anticuerpos inhibidores y se repone el plasma con la proteasa deficiente.

• El intercambio de plasma debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente en un plazo de 4-8 horas.¹

• Se puede utilizar la infusión de plasma fresco congelado (PFC) 30 mL/kg hasta que el paciente pueda ser trasladado a un centro donde se disponga de recambio plasmático.

• Se utilizan esteroides glucocorticoides y antiagregantes plaquetarios. Los corticoides suelen administrarse antes de la plasmaféresis. No se ha demostrado que los esteroides aporten un beneficio añadido con respecto a la plasmaféresis sola, pero algunos pacientes responden a dosis altas de prednisona (200 mg/día) sola, sin terapia plasmática.

• La hemorragia es motivo de preocupación con el tratamiento antiagregante plaquetario y no se ha demostrado su beneficio.³

• Rituximab:
  

  • t.

  • En la PTT idiopática aguda con patología neurológica o cardiaca (asociada a una elevada mortalidad) debe considerarse el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, en el momento del ingreso, en combinación con recambio plasmático y esteroides.¹

  • A los pacientes con PTT inmunomediada refractaria o recidivante se les debe ofrecer rituximab.¹

  • El aumento del recambio plasmático y/o la terapia con rituximab son los agentes de elección en la enfermedad recidivante.¹

  • En pacientes con un episodio agudo de PTT, el tratamiento inicial con rituximab, recambio plasmático y corticosteroides produce la remisión en más del 90% de los pacientes en un plazo de 14 a 21 días. El rituximab también puede disminuir la frecuencia de recaídas posteriores.⁴

• Otros tratamientos:¹
  

  • La transfusión de glóbulos rojos debe administrarse en función de las necesidades clínicas, especialmente si hay afectación cardiaca.

  • La administración de suplementos de folato es necesaria durante la hemólisis activa.

  • Las transfusiones de plaquetas están contraindicadas en la PTT a menos que exista una hemorragia potencialmente mortal.

  • Se recomienda la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) una vez que el recuento de plaquetas haya alcanzado >50 x^109/L.

  • No se ha demostrado el uso de antiagregantes plaquetarios en la PTT, pero pueden administrarse dosis bajas de aspirina durante la recuperación plaquetaria (recuento de plaquetas >50 x^109/L).

Cirugía

En ocasiones se recurre a la esplenectomía, pero su beneficio probado es limitado y presenta riesgos significativos, con una mortalidad del 40% si se realiza durante la PTT aguda.¹

Otras medidas

Pueden ser necesarios cuidados de apoyo para el daño orgánico terminal, por ejemplo, hemodiálisis para la lesión renal aguda.

NB: las transfusiones de plaquetas están contraindicadas debido al riesgo de provocar nuevos episodios trombóticos; la única excepción podría ser en caso de hemorragia potencialmente mortal.¹

Pronóstico

La mejora del tratamiento ha mejorado la mortalidad asociada a los episodios agudos, que ha pasado del 90% a alrededor del 10-20%.¹ Aproximadamente un tercio de los supervivientes sufre una recaída en los diez años siguientes.