Fiebre amarilla y vacunación contra la fiebre amarilla

La fiebre amarilla es una enfermedad vírica transmitida entre primates por varias especies de mosquitos. No se transmite directamente de persona a persona. El agente patógeno es un virus ARN perteneciente al género flavivirus y sólo afecta a los primates (incluidos los humanos) y a ciertas especies de mosquitos cuyo vector principal es el mosquito de la fiebre amarilla (Aedesaegyptii). Otros mosquitos, como el mosquito tigre (Aedesalbopictus), originario del sudeste asiático, pueden actuar como vectores. La infección causa un amplio espectro de enfermedad, desde síntomas leves a enfermedad grave y muerte, y puede incluir ictericia (que da nombre a la enfermedad). Existen pruebas de la fiebre amarilla en textos históricos de hace más de 400 años.

Los humanos y los monos son los principales reservorios del virus. Probablemente siempre ha sido enzoonótico en África en monos de bosque, que no sufren enfermedad reconocible. Se propagó a América con el mosquito A. aegypti a través del comercio de esclavos. También se propaga a través de especies de Haemagogus, que sólo se encuentran en Sudamérica. El virus es captado por un mosquito hembra que se alimenta de un primate infectado. El virus se replica en el estómago del mosquito y luego se transfiere por vía hematógena a las glándulas salivales, lo que permite su inyección en el torrente sanguíneo de la siguiente persona picada. Los mosquitos hembra también pueden transmitir el virus verticalmente a sus huevos y larvas.

Existen tres ciclos principales de transmisión:

• El ciclo selvático causa casos esporádicos tanto en Sudamérica como en África. Los mosquitos silvestres adquieren la infección de primates infectados y luego la transmiten a los humanos que viven o trabajan en la selva.El ciclo selvático es la única vía de transmisión en Sudamérica.

• El ciclo intermedio sólo se da en las zonas húmedas de sabana de África, cuando los mosquitos semidomésticos infectan tanto a monos como a humanos y pueden causar pequeñas epidemias en aldeas rurales. Este ciclo es actualmente la fuente de la mayoría de las infecciones africanas.

• La transmisión por ciclo urbano puede producirse cuando los inmigrantes llevan el virus a las ciudades, donde sólo se propaga a través de las picaduras del mosquito A. aegypti. (Este mosquito también transmite otras fiebres hemorrágicas víricas como el dengue y el chikungunya). No hay transmisión por monos. Pueden desarrollarse grandes epidemias en poblaciones no vacunadas. Este ciclo se limita a África desde el Milenio.

Epidemiología

La fiebre amarilla es endémica en 10 países de Sudamérica y en más de 30 países del África subsahariana. Se cree que hay un alto grado de subnotificación de casos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que se producen unos 200.000 casos de fiebre amarilla al año, con 30.000 muertes.¹ .

La fiebre amarilla es poco frecuente en viajeros. Desde 1996 se han producido seis casos mortales importados en viajeros europeos y estadounidenses. Todos los casos mortales se produjeron en viajeros no vacunados.

Poblaciones de riesgo^{1 2}

Cuarenta y cuatro países endémicos de África y América Latina, con una población conjunta de más de 900 millones de personas, están en riesgo: en África, se calcula que 508 millones de personas viven en 31 países en riesgo. Los otros 13 países están en América Latina, con Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú en mayor riesgo.

Hasta principios del siglo XX, también se produjeron brotes de fiebre amarilla en Europa y América Central y del Norte. Nunca se han registrado casos de fiebre amarilla en Asia.

En los últimos 20 años se ha producido un resurgimiento de la fiebre amarilla, con más epidemias y un mayor número de países que notifican casos. Los más expuestos son los habitantes de zonas rurales. Los cambios en el medio ambiente mundial, como la deforestación y la urbanización, el cambio climático y el aumento de los viajes internacionales, pueden contribuir a aumentar el contacto con el mosquito/virus.

En los países libres de fiebre amarilla se importan pocos casos. Aunque nunca se ha notificado la enfermedad en Asia, la región está en riesgo porque allí se dan las condiciones necesarias para la transmisión. Entre los siglos XVII y XIX se registraron brotes de fiebre amarilla en Norteamérica (Charleston, Nueva Orleans, Nueva York, Filadelfia, etc.) y Europa (Inglaterra, Francia, Irlanda, Italia, Portugal y España).

Fisiopatología

La fiebre amarilla es una de las muchas causas de fiebre hemorrágica vírica. Tras la transmisión, la replicación vírica tiene lugar inicialmente en el sistema linfático. Infecta, entre otros, a monocitos, macrófagos y células dendríticas y desde allí llega al hígado para infectar a los hepatocitos. Esto conduce a la ruptura celular con liberación potencialmente masiva de citoquinas. Puede producirse un shock y un fallo multiorgánico.

Factores de riesgo

El riesgo está relacionado con la geografía (estar presente en una zona endémica) y recibir picaduras de mosquitos.

Presentación

La fiebre amarilla es difícil de diagnosticar, sobre todo en las fases iniciales. Puede confundirse con el paludismo grave, fiebres hemorrágicas víricas, leptospirosis, hepatitis víricas (especialmente las formas fulminantes de las hepatitis B y D) y otras enfermedades, así como con intoxicaciones. El diagnóstico es clínico, con síntomas de fiebre, dolor, náuseas y vómitos entre 6 y 10 días después de abandonar la zona afectada. La mayoría de los casos son leves, pero incluso los casos leves deben confirmarse virológicamente debido al riesgo de brote.

Síntomas muy variados, desde síntomas inespecíficos autolimitados de fiebre, malestar general, fotofobia y cefaleas hasta enfermedad de aparición súbita con fiebre y vómitos.¹ . Puede evolucionar a ictericia y hemorragia.

• El periodo de incubación, tras la picadura de un mosquito infectado, suele ser de 3 a 6 días, aunque puede ser más largo.

• La manifestación clínica es una fase aguda seguida de una fase tóxica.

• La fase aguda dura 3-4 días y se caracteriza por:
  

  • Fiebre.

  • Mialgia, especialmente dolor de espalda.

  • Dolor de cabeza.

  • Escalofríos.

  • Anorexia, náuseas y vómitos.

  • La fiebre puede ser muy alta pero el pulso suele ser lento

  • El individuo es virémico y, si le pica un mosquito, transmitirá potencialmente la enfermedad en adelante.

• En 24 horas, alrededor del 15% entra en la fase tóxica:

• La fase tóxica se caracteriza por:
  

  • Recurrencia de la fiebre.

  • Ictericia (generalmente no grave), dolor abdominal y vómitos.

  • Hemorragias por la boca, la nariz, los ojos y el estómago, debido a la disminución de la producción de factores de coagulación y/o a la coagulación intravascular diseminada (CID).

  • Deterioro de la función renal, que puede conducir a una lesión renal aguda. Ésta puede ser prerrenal (deshidratación) o deberse a glomerulonefritis y nefritis intersticial.

  • Alrededor de la mitad morirá por shock y fallo multiorgánico en 7-10 días. La mitad restante se recuperará sin daños orgánicos persistentes.

Investigaciones

• El hemograma puede mostrar hemoconcentración por deshidratación o dilución tras hemorragia. La leucopenia es frecuente. Las plaquetas son bajas si hay una coagulopatía consuntiva.

• El tiempo de protrombina es elevado.

• La deshidratación y la insuficiencia renal afectarán a las U y E y a la creatinina.

• La bilirrubina está elevada y las enzimas hepáticas muy elevadas. La albúmina puede ser baja. Esto puede causar edema, como en el síndrome nefrótico. La insuficiencia hepática puede provocar hipoglucemia.

• Los títulos antivirales muestran un aumento de al menos cuatro veces el título de IgG en el curso de la enfermedad. Un solo nivel puede ser diagnóstico si se detecta IgM pero no se forma hasta pasados 10 días. Sin embargo, estas pruebas pueden dar reacciones cruzadas con otros flavivirus como el dengue.

• Actualmente también se dispone de métodos de detección rápida basados en el ensayo inmunoenzimático (ELISA) o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

• El ECG puede ser útil para detectar la miocarditis.

• La biopsia hepática debe evitarse por el riesgo de hemorragia.

Diagnóstico diferencial

• Paludismo falciparum.

• Dengue.

• Tifoidea.

• Enfermedades rickettsiales.

• Fiebres hemorrágicas víricas.

• Fiebre de Lassa, Marburgo y Ébola.

• Leptospirosis.

• Otras causas de hepatitis vírica.

• Envenenamiento con tetracloruro de carbono.

Gestión

No existe un tratamiento antiviral específico. El tratamiento es de apoyo:

• Puede ser necesario un líquido de rehidratación oral junto con antipiréticos no hepatotóxicos, mantas refrigerantes y esponjas tibias.

• En una fase avanzada de la enfermedad puede ser necesario un recalentamiento gradual para corregir la hipotermia.

• Los cuidados intensivos son necesarios en los casos graves y pueden mejorar el resultado cuando están disponibles.

• En pacientes con hemorragia activa, se administra plasma fresco congelado para mantener el tiempo de protrombina en 25-30 segundos.

• Si la insuficiencia renal no se resuelve rápidamente, puede ser necesaria la diálisis.

• Deben evitarse los fármacos de acción central que puedan precipitar o agravar la encefalopatía.

Complicaciones

Estos son variados y pueden incluir:

• Insuficiencia hepatorrenal.

• Miocarditis.

• Infecciones bacterianas secundarias.

• Edema pulmonar.

• Hemorragia y CID.

• Encefalitis.

Pronóstico

• La infancia y la edad superior a 50 años se asocian a una mayor gravedad de la enfermedad y a un aumento de la mortalidad.

• En general, alrededor del 15% entran en la fase tóxica. Esta fase tiene una mortalidad del 50%. Los que no mueren tienden a recuperarse sin problemas a largo plazo.

• En las poblaciones locales de las zonas endémicas, la tasa global de letalidad es ligeramente inferior, en torno al 5% en lugar del 7,5%.

Prevención

La prevención personal de la fiebre amarilla incluye la vacunación, así como evitar las picaduras de mosquitos en zonas donde la fiebre amarilla es endémica.

Las medidas institucionales de prevención de la fiebre amarilla incluyen programas de vacunación y medidas de control de los mosquitos. Los programas de distribución de mosquiteras en los hogares están reduciendo los casos de paludismo y fiebre amarilla.

La pronta detección de la fiebre amarilla y la rápida respuesta mediante campañas de vacunación de emergencia son esenciales para controlar los brotes. La OMS recomienda que todos los países de riesgo dispongan al menos de un laboratorio nacional en el que se puedan realizar análisis básicos de sangre para la fiebre amarilla. Un caso confirmado de fiebre amarilla en una población no vacunada podría considerarse un brote^{1 3} .

Vacunación contra la fiebre amarilla

La vacunación contra la fiebre amarilla no está disponible en el SNS y se administra en los Centros de Fiebre Amarilla registrados.

• La vacuna viva atenuada 17D fue desarrollada en 1936 por Max Theiler y su equipo, y empezó a comercializarse ampliamente en 1951. Ha sido una de las vacunas antivirales de mayor éxito hasta la fecha y se han utilizado más de 540 millones de dosis en todo el mundo.⁴ .

• Siempre que se han alcanzado tasas de vacunación elevadas (>80%), la incidencia de la fiebre amarilla ha disminuido. Sin embargo, aunque la mayoría de los países con fiebre amarilla endémica cuentan con programas de vacunación, pocos logran una cobertura de vacunación superior a la mitad de su población.

• La expansión de los viajes a estas zonas ha aumentado la demanda de la vacuna y todos los años hay escasez.

Finalidad de la vacunación contra la fiebre amarilla

La vacunación contra la fiebre amarilla se lleva a cabo con tres fines diferentes:

• Proteger a las poblaciones de las zonas expuestas a enfermedades epidémicas y endémicas.

• Para proteger a los viajeros individuales de la enfermedad cuando puedan estar expuestos a ella: el riesgo de transmisión depende de la presencia, en el país de la enfermedad, en seres humanos, mosquitos u otros animales. Se recomienda la vacuna a todos los viajeros de 9 meses o más que se encuentren en una zona donde haya pruebas de transmisión persistente o periódica del virus de la fiebre amarilla.

• Por lo general, no se recomienda la vacunación cuando el potencial de exposición al virus es bajo (por ejemplo, no hay antecedentes de casos humanos o pruebas que sugieran que en el pasado sólo hubo niveles bajos). Una excepción podría ser el subgrupo de viajeros que corren un mayor riesgo por no poder evitar las picaduras de mosquitos o por un mayor riesgo de exposición a través de los planes de viaje.La OMS determina el riesgo a través de:

  • Historial de casos diagnosticados en esa zona.

  • Resultados de las encuestas serológicas sobre la fiebre amarilla.

  • La presencia de vectores de enfermedades y reservorios animales.

  • El potencial de exposición al virus.

• Para evitar la propagación de enfermedades de un país a otro. Estos requisitos los establece cada país. Los que exigen una prueba de vacunación son aquellos en los que:

  • La enfermedad se produce (aunque la falta de exigencia de vacunación no significa automáticamente que la enfermedad no se produzca o no se haya producido).

  • Puede que la enfermedad no aparezca, pero el mosquito vector y los posibles primates no humanos hospedadores están presentes, por lo que la propagación y el establecimiento de la enfermedad son teóricamente posibles.

• Una reunión de expertos en fiebre amarilla organizada en 2010 declaró que menos de 12 horas de tránsito aeroportuario en un país afectado conlleva un riesgo casi nulo y que puede no ser necesaria la prueba de vacunación; sin embargo, sigue siendo competencia de cada país determinar sus condiciones de entrada.

• En el sitio web de la OMS figura una lista actualizada de los países y sus requisitos.⁵ .

Calendario de vacunación²

• La vacuna contra la fiebre amarilla se administra como dosis única por vía subcutánea profunda y proporciona inmunidad en el 95-100% de los viajeros. La protección comienza al décimo día de la vacunación en al menos el 95% de las personas. Por lo tanto, debe administrarse al menos diez días antes de viajar a la zona endémica, para permitir que se desarrolle una inmunidad suficiente.

• La inmunidad probablemente persiste de por vida. Antes se aconsejaba la revacunación al cabo de diez años para aquellos cuyo riesgo de contraer la enfermedad persistiera. En 2013, la OMS anunció que ahora consideraba que una sola dosis de vacuna confería inmunidad de por vida. Sin embargo, el Reglamento Sanitario Internacional de 2005 sigue vigente y establece que el certificado de vacunación es válido durante diez años. Algunos países consideran ahora que este certificado es válido de por vida^{2 6} .

• El Reglamento Sanitario Internacional es un acuerdo entre 196 países para colaborar en la prevención y respuesta a las crisis de salud pública. Se acordó en 2005 y entró en vigor en junio de 2007.⁷ .

• La vacuna sólo puede administrarse en centros especializados.

Requisitos de vacunación contra la fiebre amarilla

• La prueba de vacunación contra la fiebre amarilla, registrada en un Certificado Internacional de Vacunación, es actualmente el único certificado de vacunación que debe exigirse en los viajes internacionales. Muchos países lo exigen a los viajeros, incluidos los que están en tránsito, que proceden de zonas infectadas o de países con zonas infectadas.⁵ .

• Algunos países exigen pruebas de vacunación a todos los todos los viajeros, aunque procedan directamente de un país no endémico. Esto puede aplicarse estrictamente, sobre todo a las personas que llegan a Asia procedentes de África o Sudamérica. El incumplimiento de esta norma puede conllevar la cuarentena durante varios días.

• El certificado es válido a partir del décimo día siguiente a la primovacunación y tiene una duración de diez años. El certificado también es válido inmediatamente después de la revacunación si esta se produce dentro del periodo de diez años.

• Si la vacunación está contraindicada, es posible la dispensa y debe expedirse un certificado de exención conforme a las normas de la OMS.

• Las vacunas vivas pueden administrarse al mismo tiempo que las inactivadas. Otras vacunas vivas pueden administrarse al mismo tiempo que la vacuna contra la fiebre amarilla, pero deben administrarse en lugares distintos y con jeringuillas diferentes. Si no se administran el mismo día, deben estar separadas por un intervalo de al menos tres semanas. La excepción es la vacuna triple vírica, que debe administrarse siempre con un intervalo de al menos cuatro semanas.

• Es una buena práctica obtener el consentimiento escrito o verbal antes de la vacunación.

• Deben registrarse los datos del paciente, junto con la fecha, la hora, el número de lote y el lugar de vacunación, y debe expedirse un certificado de vacunación firmado por el paciente y sellado por el centro emisor.

Deben vacunarse los siguientes grupos de personas:

• Trabajadores de laboratorio que manipulan material infectado

• Personas de 9 meses o más que viajan a países que exigen un Certificado Internacional de Vacunación para la entrada.

• Personas de 9 meses o más que viajen o vivan en áreas infectadas o países de la zona endémica de fiebre amarilla, aunque estos países no exijan pruebas de inmunización a la entrada.

Precauciones y contraindicaciones de la vacuna

• Edad igual o inferior a 5 meses (los lactantes de 6 a 9 meses sólo deben vacunarse si el riesgo de fiebre amarilla durante el viaje es inevitable; en estas situaciones debe recabarse la opinión de un experto).

• Anafilaxia o reacciones graves de hipersensibilidad:
  

  • No debe administrarse a quienes hayan tenido una reacción anafiláctica confirmada o una reacción de hipersensibilidad grave tras una dosis previa de la misma vacuna.

  • No administrar si una persona ha tenido una reacción anafiláctica confirmada al huevo.

  • Los que tienen un trastorno del timo.

  • Los que se consideran inmunodeprimidos debido a una afección congénita, un proceso patológico o un tratamiento.

• Las precauciones son las siguientes:
  

  • Si una persona se encuentra gravemente enferma, debe posponerse la vacunación hasta que se haya recuperado por completo. De este modo se evita confundir el diagnóstico diferencial de cualquier enfermedad aguda atribuyendo erróneamente cualquier signo o síntoma a los efectos adversos de la vacuna.

  • Las enfermedades leves sin fiebre ni alteraciones sistémicas no son razones válidas para posponer la vacunación.

  • Personas mayores de 60 años. El riesgo de efectos adversos neurológicos y viscerotrópicos aumenta con la edad.

  • Lactancia. No hay pruebas de que la vacunación de la madre lactante perjudique al bebé.⁸ . Aunque existe un riesgo teórico de que el virus de la vacuna contra la fiebre amarilla se excrete en la leche materna, debe considerarse la vacunación en los casos en que exista un riesgo real para la madre de contraer la enfermedad de la fiebre amarilla.

  • Embarazo. No debe administrarse la vacuna contra la fiebre amarilla debido al riesgo teórico de infección fetal por la vacuna de virus vivos. Debe aconsejarse a las mujeres embarazadas que no viajen a zonas de alto riesgo. Cuando el viaje es inevitable, el riesgo de la enfermedad y el riesgo teórico de la vacuna deben evaluarse de forma individual. La OMS afirma que la vacuna puede considerarse después del sexto mes de embarazo y debe administrarse si el riesgo de destino es alto.

Reacciones adversas

Los síntomas más frecuentes son:

• Dolor de cabeza, mialgia y fiebre baja. Son frecuentes y pueden afectar al 10-30% de las personas vacunadas.

• Puede producirse eritema en el lugar de la inyección y dolor local.

• Encefalitis postvacunal: se trata de un acontecimiento poco frecuente, más común en lactantes.

• Enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla (YEL-AND). Puede aparecer entre 4 y 23 días después de la vacunación y suele comenzar con fiebre y cefalea y evolucionar a confusión, déficits neurológicos focales, coma y síndrome de Guillain-Barré. Por lo general, los pacientes se recuperan completamente. Se produce en unos cuatro casos por cada millón de dosis de la vacuna.

• Enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla (YEL-AVD). Puede aparecer entre 2 y 7 días después de la vacunación y, por lo general, los pacientes presentan fiebre, malestar general, cefalea y mialgias, y luego evoluciona a hepatitis y fallo multiorgánico, como la fiebre amarilla salvaje. También tiene tasas de letalidad igualmente elevadas. Es extremadamente rara (tres casos por millón de dosis de vacuna).

• Parece haber dos patrones de riesgo distintos para la YEL-AVD:

  • La primera en personas jóvenes, sobre todo mujeres, con defectos de la inmunidad innata, en las que la tasa de letalidad es más elevada.

  • La segunda en personas de edad avanzada, en particular hombres con senescencia inmunitaria relacionada con la edad y una menor tasa de letalidad.

• De 1990 a 2012, el número de casos y muertes (n = 43) por YEL-AVD en viajeros superó los informes de fiebre amarilla (n = 6) adquirida por infección natural. Sin embargo, es difícil analizar cuántos casos más de fiebre amarilla se habrían producido sin la vacuna⁹ . Se está trabajando en el desarrollo de una vacuna inactivada contra la fiebre amarilla más segura, que podría ser útil para vacunar a personas con mayor riesgo de sufrir efectos adversos con la vacuna viva.^{3 10} .

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.