Fiebre de Lassa, virus de Marburgo y Ébola

La fiebre de Lassa, la enfermedad por el virus de Marburgo y la enfermedad por el virus del Ébola son fiebres hemorrágicas víricas. Los reservorios de estas tres enfermedades se encuentran principalmente en África Ecuatorial. Sin embargo, su contagiosidad significa que el potencial de brote es real si no se detectan los casos importados. Por lo tanto, es importante conocerlas y comprender las condiciones que crean el potencial de propagación epidémica. Las fiebres hemorrágicas víricas (FHV) deben figurar en el diagnóstico diferencial de todos los viajeros con pirexia inexplicada que regresan de una zona afectada. Deben ocupar un lugar muy alto en la lista de posibilidades si hay características que sugieran hemorragia, hipovolemia, aumento de la permeabilidad vascular o fallo orgánico. Esto es especialmente importante en el caso de la fiebre de Lassa, dada la elevada incidencia de nuevas infecciones en zonas endémicas. Véase el artículo sobre fiebres hemorrágicas víricas.

Los virus de Marburgo y Ébola se consideran posibles armas bioterroristas, aunque es difícil imaginar cómo podrían utilizarse sin afectar en última instancia a combatientes y civiles de ambos bandos de un conflicto.

Fisiopatología

Agentes causantes

La familia de virus Filoviridae incluye tres géneros: Cuevavirus, Marburgvirus y Ebolavirus.

• Se han identificado cinco especies del virus del Ébola: Zaire, Bundibugyo, Sudán, Reston y Taï Forest. Las tres primeras se han asociado a grandes brotes en África. El virus causante del brote de África Occidental de 2014-2016 fue la especie Zaire.

• Se han demostrado dos virus de Marburgo ligeramente diferentes, denominados MARV y Ravn. Ambos fueron identificados durante el mayor brote hasta la fecha. Nunca se estableció la contribución relativa de cada virus al brote.

La FH es el más común de los patógenos humanos por arenavirus. Otros son la fiebre hemorrágica argentina (FH), la FH boliviana, la FH brasileña y la FH venezolana.

Aparición de patógenos

Las FHV son enfermedades emergentes, que dieron el salto de especie hace relativamente poco tiempo en términos evolutivos (a modo de comparación, se cree que la tuberculosis ha sido un patógeno humano desde que existe la humanidad, que aprendió a adoptar un enfoque lento e indolente, a veces latente). Las enfermedades nuevas para la humanidad suelen tener un curso relativamente dramático y letal.

• La LF se describió por primera vez en la década de 1950; el virus causante de la enfermedad de Lassa no se identificó hasta 1969, cuando apareció en Lassa en Nigeria. Los análisis genéticos sugieren su presencia como patógeno en ratas desde hace mil años.

• La enfermedad por el virus de Marburgo (EMV) -también llamada fiebre hemorrágica de Marburgo (FHM)- se reconoció por primera vez en 1967, cuando se produjeron simultáneamente brotes de fiebre hemorrágica en laboratorios de Marburgo, Fráncfort y Belgrado. Enfermaron 31 personas, inicialmente trabajadores de laboratorio, seguidos de personal médico y familiares. Siete fallecieron. Los primeros infectados habían estado expuestos a monos verdes africanos durante una investigación.

• La enfermedad por el virus del Ébola (EVE) -también llamada fiebre hemorrágica del Ébola (FHE)- apareció por primera vez en 1976 en dos brotes simultáneos: uno en Nzara (actual Sudán del Sur) y el otro en Yambuku, República Democrática del Congo (antiguo Zaire), en una aldea cercana al río Ébola.

Depósitos y transmisión

Fiebre de Lassa (FL)

• El reservorio natural de la FL es la rata multimamífida, uno de los roedores más comunes en África Occidental y Ecuatorial.

• Los roedores presentan una infección asintomática persistente. El virus se elimina a través de la orina y las heces, que pueden aerosolizarse e inhalarse. Se cree que la inhalación es la vía de exposición más importante, aunque también puede producirse ingestión gastrointestinal.

• La infección también se adquiere a través de la piel o las mucosas rotas que están expuestas directamente al material infeccioso.

• En algunas regiones endémicas de Lassa, se consumen ratas, lo que puede provocar la infección.

• El virus puede transmitirse entre personas y animales infectados por picaduras de insectos.

• La FL es muy contagiosa. El personal médico corre un alto riesgo de contagiarse de los pacientes. Se calcula que se producen hasta 300.000 infecciones y 5.000 muertes al año, principalmente en Sierra Leona, Liberia y Guinea.¹ .

Enfermedad por el virus de Marburgo

• Los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae son los hospedadores naturales del virus de Marburgo.

• Originalmente, la infección humana se producía por la inhalación de excrementos de murciélago aerosolizados en minas o cuevas.

• El virus de Marburgo también se transmite por contacto con fluidos corporales de animales o personas infectados.

• La transmisión de persona a persona es rápida y se produce por contacto con fluidos corporales.

• Las ceremonias funerarias en las que los dolientes tienen contacto directo con el cuerpo del difunto pueden desempeñar un papel importante.

• La transmisión a través del semen infectado puede producirse hasta siete semanas después de la recuperación clínica.

• La transmisión al personal sanitario es frecuente.

• La transmisión a través de material de inyección contaminado o de heridas por pinchazo de aguja se asocia a una enfermedad más grave.

Enfermedad por el virus del Ébola (EVE)

• Se cree que los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae son los huéspedes naturales del virus del Ébola.

• El virus del Ébola se introduce en la población humana a través del contacto estrecho con los fluidos corporales de animales infectados como primates, murciélagos frugívoros, antílopes de bosque y puercoespines, encontrados enfermos o muertos o en la selva tropical.

• La epidemia de 2014-2016 pudo comenzar con un niño que jugaba en el bosque y estuvo expuesto a excrementos infectados de murciélagos frugívoros.

• La transmisión de persona a persona es rápida y se produce por contacto con fluidos corporales.

• Las ceremonias funerarias en las que los dolientes tienen contacto directo con el cuerpo de la persona fallecida también desempeñan un papel en la transmisión.

• El personal sanitario se ha infectado con frecuencia al tratar a pacientes con EVE.

• Las personas siguen siendo infecciosas mientras su sangre contenga el virus.

• Se necesita más investigación sobre los riesgos de transmisión sexual y, en particular, sobre la prevalencia del virus viable y transmisible en el semen a lo largo del tiempo.

Epidemiología

Estos virus representan enfermedades relativamente nuevas para la humanidad. Los dos factores principales que explican la aparición de las FHV son la expansión de la población humana y la globalización del comercio. Los problemas mundiales actuales, como el creciente movimiento de diversas especies animales, las alteraciones ecológicas, las migraciones masivas y el bioterrorismo, siguen creando las condiciones para la propagación² .

Epidemias y endemicidad

Fiebre de Lassa (FL)³

• La FL es común en África Occidental, donde presenta una fluctuación estacional.

• La enfermedad es asintomática en más del 80% de los pacientes.

• Se cree que se producen entre 300.000 y 500.000 nuevos casos al año, de los cuales unos 5.000 (1-2%) son mortales.

• La incidencia de seroconversión en las regiones endémicas, es del 5-20% de la población no inmune por año

• La seroprevalencia de anticuerpos específicos de la FL en la población general residente en las regiones endémicas varía del 2 al 55% en algunas zonas.

• La mayoría de los casos se registran en Guinea, Sierra Leona, Liberia y Nigeria.

• La FL se ha hecho endémica en Benín, Ghana, Guinea y Malí, posiblemente en un periodo de cinco años. También se ha detectado seropositividad en la República Centroafricana, la República Democrática del Congo y Senegal.

• El aumento de los viajes internacionales y la posibilidad de que el virus de Lassa se utilice como arma bioterrorista incrementan el potencial de daño más allá de las regiones endémicas.

• En 2016, la "temporada de Lassa" generó más casos de lo habitual, con una mortalidad por casos inusualmente superior al 50%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recibió notificación de 273 casos, 149 de ellos mortales, en Nigeria. Esto puede deberse en parte a una mejor detección, pero la secuenciación genética mostró un nuevo linaje del virus de Lassa.

• El aumento de los brotes también puede deberse a la creciente urbanización y a las condiciones climáticas que favorecen a la rata⁴ .

Enfermedad por el virus de Marburgo^{5 6}

• La MVD es una enfermedad mucho menos frecuente que la LF o la EVD. Se incluye aquí por su similitud clínica con la EVE.

• La mayoría de los brotes de MVD han sido de una sola cifra. Desde el brote de 1967 se han producido brotes esporádicos.

• Desde 1967 sólo se han producido dos brotes de tamaño significativo, cada uno de ellos con una mortalidad superior a la habitual: en el brote de Angola de 2004-2005 se registraron 252 casos (de los cuales murieron el 83%). Un brote muy letal entre los mineros del oro en la República Democrática del Congo en 1998-2000 infectó a 154 personas, de las que también murieron el 83%.

• Desde entonces se han originado casos esporádicos en Uganda.

Enfermedad por el virus del Ébola (EVE)^{7 8}

• Antes de la epidemia de ébola de África Occidental de 2014-2016, los brotes de EVE se producían principalmente en aldeas remotas cercanas a las selvas tropicales de África Ecuatorial.

• Se han notificado casos confirmados en la República Democrática del Congo, Sudán, Gabón, Uganda, la República del Congo y Costa de Marfil.

• La epidemia de EVE de 2014-2016 en África Occidental infectó a más de 26.000 personas, de las que murieron alrededor del 40%. Esta fue la mayor epidemia de EVE que se había visto en el mundo y el primer brote significativo en África Occidental⁹ .

Lecciones aprendidas de la epidemia de EVE de 2014-2016¹⁰

Las lecciones aprendidas de la epidemia de EVE servirán de base a las iniciativas sanitarias mundiales en el futuro. La OMS concluyó que este tipo de epidemias surgen por varios factores, entre ellos:

• Cambio en la susceptibilidad del huésped (por ejemplo, aumento del número de susceptibles).

• Cambio en el patógeno (aumento de la infectividad).

• Introducción de un agente patógeno en una población huésped ingenua.

• Condiciones optimizadas para la transmisión.

La epidemia de EVE de África Occidental de 2014-2016 probablemente comenzó con un solo individuo expuesto a murciélagos insectívoros. El análisis de la OMS de por qué un brote creció hasta alcanzar proporciones epidémicas constituye una lectura informativa para quienes se preocupan por la contención de la EVE epidémica.

Los países de África Ecuatorial han sufrido brotes de EVE durante cuatro décadas.

• Todos los brotes anteriores se controlaron en tres meses, con centenares de víctimas mortales en el peor de los casos, porque África Ecuatorial estaba bien informada y preparada.

• Los médicos sospechan que se trata de una EVE cuando aparece una enfermedad "misteriosa".

• Existe capacidad de laboratorio y el personal sabe dónde enviar las muestras para un diagnóstico rápido.

• Los sistemas sanitarios están preparados y, a pesar de la debilidad del sistema sanitario, algunos hospitales cuentan con salas de aislamiento y personal formado en el control de infecciones.

• Los gobiernos tratan un caso confirmado como una emergencia nacional inmediata.

Los países de África Occidental nunca habían experimentado un brote de EVE y estaban mal preparados para esta enfermedad desconocida e inesperada.

• Los clínicos nunca habían gestionado casos.

• Ningún laboratorio había diagnosticado nunca una muestra de paciente. Ningún gobierno había sido testigo de la agitación de un brote.

• Las poblaciones no lo entendían.

• Los países más gravemente afectados, Guinea, Liberia y Sierra Leona, tenían sistemas sanitarios débiles, carecían de recursos humanos e infraestructurales y acababan de salir de largos periodos de conflicto e inestabilidad.

• El virus del Ébola era, pues, una vieja enfermedad en un nuevo contexto que favorecía una propagación rápida e inicialmente invisible.

• Como resultado de estos y otros factores, el virus se comportó de forma diferente en África Occidental que en África Ecuatorial.

Fisiopatología

Los tres virus son patógenos intracelulares capaces de infectar muchos tipos de células diferentes.

• La fase inicial de la viremia afecta al sistema vascular, provocando rubor, inyección conjuntival y hemorragias petequiales, a menudo con fiebre y mialgias.

• La viremia puede ser abrumadora si la respuesta inmunitaria es inadecuada o tardía.

• El proceso patológico central en la enfermedad grave es el desarrollo de un aumento de la permeabilidad vascular, con o sin coagulopatía.

• Posteriormente, pueden producirse hemorragias mucosas e hipovolemia, con hipotensión, shock y colapso circulatorio.

• El daño orgánico directo puede ser causado por los propios virus; el daño multiorgánico también puede ser consecuencia del shock y la hipovolemia.

• Los distintos FHV varían en su infectividad, virulencia y tendencia a afectar a lugares específicos como el hígado, el cerebro, el riñón y los pulmones.

• En casos graves, la muerte se produce por hemorragia, shock, daño orgánico directo y fallo orgánico secundario a la hipovolemia.

Fiebre de Lassa (FL)

• Se diferencia de la MVD y la EVD. Tiene menor mortalidad y mayor prevalencia.

• No obstante, se produce una alteración de la función endotelial vascular, y los signos de aumento de la permeabilidad vascular, como el edema facial y los derrames pleurales, indican un mal pronóstico.

• En los casos graves, la patogénesis de la FL se basa en la incapacidad de desarrollar una respuesta inmunitaria celular que controle la diseminación y replicación del virus. Sin embargo, el mecanismo de progresión de la enfermedad no se conoce con claridad.

• Una teoría es que los efectos catastróficos son el resultado de la inducción de una expresión incontrolada de citoquinas desencadenada por la infección, similar a la que se observa en la sepsis. Otra es que está implicada la inmunosupresión inducida por el virus. Ambos procesos ocurren en la EVE.

Virus de Marburgo y virus Ébola¹¹

• Los monocitos, macrófagos y células dendríticas son los lugares preferidos de replicación de los filovirus en la infección inicial.

• Las células infectadas migran a los ganglios linfáticos regionales, el hígado y el bazo, diseminando la infección. El virus del Ébola puede infectar distintos tipos de células, pero la replicación vírica más extensa se produce en el tejido linfoide, el hígado y el bazo.

• El virus del Ébola tiene la capacidad de modular la expresión de genes implicados en la respuesta inmunitaria del huésped, provocando la apoptosis de los linfocitos y la atenuación de los efectos protectores del interferón¹² .

• La respuesta inmunitaria del huésped dicta el resultado de la infección.

• La progresión al extremo grave del espectro de la enfermedad se produce cuando el virus desencadena la expresión de una serie de citoquinas proinflamatorias, entre ellas: interferones, interleuquinas y factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa. Esto, a su vez, afecta a la integridad vascular y desencadena una coagulopatía y un aumento de los niveles de óxido nítrico (con hipotensión asociada).

• La trombocitopenia es consecuencia del tejido dañado y de la coagulación intravascular diseminada (CID) inducida por virus.

• La CID, junto con el deterioro hepático agudo, predispone al paciente a complicaciones hemorrágicas.

• Otras complicaciones de la enfermedad grave son la hepatitis, la pancreatitis y la lesión renal aguda.

• Una respuesta temprana de anticuerpos, junto con una reducción de la depleción linfocitaria, se asocia con una eliminación viral y una supervivencia eficaces.

• El desarrollo del shock aún no se conoce bien. Múltiples factores pueden contribuir, incluyendo:

  • Sepsis bacteriana (posiblemente por translocación intestinal de bacterias).

  • Un efecto directo del virus.

  • DIC.

  • Hemorragia.

• Hubo una rápida mutación del virus del Ébola en el brote de 2014-2016, lo que sugiere que puede evadir las respuestas inmunes del huésped y evolucionar¹³ .

Presentación

Fiebre de Lassa (FL)¹⁴

• La FL es leve o asintomática hasta en el 80% de los infectados.

• El 20% restante desarrolla una enfermedad multisistémica grave con una mortalidad de alrededor del 15%.

• Los brotes nosocomiales han tenido tasas de mortalidad más elevadas (36-65%).

• El periodo de incubación oscila entre 6 y 21 días.

• El inicio, cuando es sintomático, es gripal, con fiebre, debilidad general y malestar general.

• Al cabo de unos días, puede aparecer dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor muscular, dolor torácico, náuseas, vómitos, diarrea, tos y dolor abdominal.

• En los casos graves, el paciente se deteriora rápidamente entre el 6º y el 10º día de enfermedad con edema pulmonar, dificultad respiratoria aguda, encefalopatía y shock.

• En los casos graves se producen hemorragias de las superficies mucosas.

• El nivel de viremia es altamente predictivo del resultado de la enfermedad.

• La viremia alcanza su punto máximo entre 4 y 9 días después del inicio de la enfermedad sintomática. En los casos mortales, la muerte suele producirse a los 14 días del inicio de la enfermedad.

• La hemorragia es una característica menos notable de la LF que de la MVD y la EVD.

• La FL es especialmente grave al final del embarazo, con muerte materna y/o pérdida fetal en más del 80% de los casos durante el tercer trimestre.

• La recuperación de la LF suele comenzar a los 8-10 días del inicio de la enfermedad.

• Los pacientes que se recuperan de la LF eliminan el virus de la circulación sanguínea unas tres semanas después del inicio de la enfermedad.

Enfermedad por el virus de Marburgo

• El periodo de incubación de la MVD es de 5-10 días.

• Los síntomas son similares a los de la gripe: fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor de garganta.

• Hacia el quinto día puede aparecer una erupción maculopapular, más prominente en el tronco.

• A continuación son típicas las náuseas, los vómitos, el dolor torácico, el dolor abdominal y la diarrea.

• Los síntomas son cada vez más graves y pueden incluir ictericia, pancreatitis, edema pulmonar, encefalitis, alteración de la conciencia, shock, insuficiencia hepática, hemorragia masiva y fallo multiorgánico.

• Debido a su rareza y a que muchos de los signos y síntomas de la FH de Marburgo son similares a los de otras FHV, y a los de otras enfermedades tropicales como la malaria, la identificación clínica es difícil.

• La insuficiencia hepática es más frecuente en la MVD y la EVD que en la LF, al igual que la CID.

• La tasa de letalidad de los grandes brotes de MVD se ha situado en torno al 80%. La tasa de letalidad de los casos aislados es muy alta, debido a un reconocimiento tardío. La tasa de letalidad de las infecciones adquiridas por pinchazo de aguja también es muy alta.

Enfermedad por el virus del Ébola (EVE)

• La incubación de la EVE es de 2-21 días.

• Los humanos no son infecciosos hasta que desarrollan síntomas.

• La infección tiene un curso clínico muy similar a la MVD.

• Los síntomas aparecen de forma repentina y son similares a los de la gripe: fiebre (superior a 38,6 °C), escalofríos, mialgia, dolor de cabeza intenso y dolor de garganta.

• Hacia el quinto día puede aparecer una erupción maculopapular, más prominente en el tronco.

• A continuación son típicas las náuseas, los vómitos, el dolor torácico, el dolor abdominal y la diarrea.

• Los síntomas son cada vez más graves y pueden incluir ictericia, pancreatitis, edema pulmonar, encefalitis, alteración de la conciencia, shock, insuficiencia hepática, hemorragia masiva, insuficiencia renal aguda y fallo multiorgánico.

• La enfermedad suele ser mortal en pocos días.

Diagnóstico diferencial

Esto ocurre sobre todo entre las otras VHF:

• Septicemia meningocócica

• Púrpura de Henoch-Schönlein

• Sarampión

• Hepatitis

• Paludismo

• Síndrome hemolítico urémico

Investigaciones

Durante la epidemia de EVE de 2014-2016, la importancia de las pruebas de diagnóstico rápidas, fiables e in situ adquirió gran relevancia.

• El hemograma muestra una disminución de los leucocitos (excepto en LF) y de las plaquetas.

• Las transaminasas están elevadas y el INR prolongado.

• Puede haber signos de CID (inusual en LF).

• La confirmación del organismo causante en una infección aparente por FHV se realiza mediante las siguientes investigaciones:

  • Prueba inmunoenzimática de captura de anticuerpos IgM (MAC-ELISA) - LF, MVD, EVD.

  • Pruebas de detección por captura de antígenos (LF, MVD, EVD).

  • Prueba de seroneutralización (EVD).

  • Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) (LF, MVD, EVD).

  • Microscopía electrónica.

  • Aislamiento del virus mediante cultivo celular (sólo en laboratorios de alta contención).

  • Las pruebas post mortem -mediante inmunohistoquímica, aislamiento del virus o PCR de muestras de sangre o tejido- pueden utilizarse para diagnosticar retrospectivamente¹⁵ .

Gestión

No farmacológico

El tratamiento es de apoyo. Los síntomas y las complicaciones se tratan a medida que aparecen. Las siguientes intervenciones básicas, cuando se aplican precozmente, pueden mejorar significativamente las posibilidades de supervivencia:

• Suministro de líquidos intravenosos (IV) y equilibrio de electrolitos (sales corporales).

• Mantener el estado de oxígeno y la presión arterial.

• Tratar otras infecciones si se producen.

La recuperación de las FHV graves depende de unos buenos cuidados de apoyo y de la respuesta inmunitaria del paciente.

Tratamientos farmacológicos

• Pueden ser necesarios analgésicos y antipiréticos. Evite la aspirina y las inyecciones intramusculares (IM) debido a las hemorragias.

• Sólo la LF dispone actualmente de un tratamiento antiviral establecido.

• A pesar de la búsqueda frenética, no se encontró ningún antiviral eficaz durante la crisis de la EVE de 2014-2016. Y ello a pesar de cierta relajación de los requisitos de los protocolos normales de ensayo de fármacos.

Medicamentos que se han sugerido

Fiebre de Lassa (FL)
El fármaco antivírico ribavirina parece ser un tratamiento eficaz para la FL si se administra en una fase temprana de la enfermedad clínica. No hay pruebas que apoyen el papel de la ribavirina como tratamiento profiláctico postexposición de la fiebre de Lassa.¹⁶ .

Enfermedad por el virus de Marburgo (EMV)
No se han aprobado tratamientos, medidas profilácticas, terapias ni vacunas eficaces para tratar la EMV.

Enfermedad por el virus del Ébola (EVE)

• El brote de EVE de 2014-2016 provocó una intensa concentración mundial en busca de una solución terapéutica. A falta de un tratamiento aprobado, se utilizaron medicamentos experimentales sobre el terreno por motivos humanitarios. A medida que se recopilaban más datos, se introdujeron ensayos clínicos de fase II/III en Guinea, Sierra Leona y Liberia para probar candidatos prometedores, incluidos fármacos de moléculas pequeñas, tratamientos basados en ARN y terapias basadas en anticuerpos¹⁵ .

• La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) permitió el uso de dos medicamentos, ZMapp y un fármaco de interferencia de ARN llamado TKM-Ebola, a dos trabajadores sanitarios estadounidenses que habían contraído la EVE.¹⁷ .

• ZMapp:

  • Se había demostrado que ZMapp proporcionaba un beneficio de supervivencia en primates no humanos infectados experimentalmente con el virus, incluso cuando habían desarrollado una enfermedad avanzada.

  • ZMapp consta de tres anticuerpos monoclonales quiméricos que proporcionan inmunidad pasiva frente al virus al reaccionar directa y específicamente con él en forma de "cerradura y llave".

  • Durante 2014, se utilizó un suministro limitado de ZMapp para tratar a siete personas infectadas por el virus del Ébola; de ellas, dos murieron. Mapp anunció en agosto de 2014 que se habían agotado las existencias de ZMapp.

  • Hubo controversia en torno al hecho de que el fármaco se administrara primero a estadounidenses y a un europeo y no a africanos. A la inversa, también se plantearon cuestiones éticas sobre el significado del consentimiento informado al utilizar el fármaco en enfermos graves que no estaban familiarizados con el contexto de la medicina occidental y con un medicamento ya probado.^{15 18} .

  • Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) realizado en 71 pacientes en 2015 concluyó que, aunque el efecto estimado de ZMapp parecía ser beneficioso, el resultado no alcanzó el umbral estadístico preespecificado de eficacia¹⁹ .

• Pocas semanas después de la primera administración compasiva de ZMapp, un grupo de expertos de la OMS acordó que la modificación de las vías tradicionales de regulación y gobernanza para el uso y desarrollo de medicamentos de emergencia podría ser aceptable por motivos éticos y probatorios específicos. Promovieron la progresión clínica acelerada de muchos tratamientos, y se revisó el uso de un brazo de control con placebo para cumplir los criterios "gold-standard" de los ECA. Se iniciaron ensayos clínicos de fase II/III en Liberia, Sierra Leona y Guinea.

• TKM-Ebola:

  • Se trata de una mezcla de tres pequeños ARN de interferencia (siARN) encapsulados en nanopartículas lipídicas que interrumpen la replicación, la transcripción y el ensamblaje virales, así como la evasión de las respuestas inmunitarias del huésped. El ensayo de fase I de TKM-Ebola se suspendió debido a la elevada liberación de citocinas en los participantes. Dos pacientes lo recibieron con transfusiones de plasma convaleciente. Se temió que contribuyera al deterioro general de la salud de uno de los pacientes, que, no obstante, sobrevivió. En marzo de 2015 se inició un ensayo clínico de fase II abierto y no aleatorizado para evaluar el impacto del tratamiento. El estudio se interrumpió en junio de 2015 debido a la aparente falta de beneficios terapéuticos generales para los pacientes.

• Favipiravir:

  • Este fármaco antivírico, desarrollado para el tratamiento de la gripe grave, fue uno de los varios ensayados durante el brote después de que la OMS lo recomendara entre varios fármacos adecuados para la investigación de la EVE. En el contexto del brote, no se consideró apropiado aleatorizar a los pacientes para que recibieran la atención estándar o la atención estándar más un fármaco experimental. Un ensayo no aleatorizado no llegó a conclusiones claras, pero sugirió que la monoterapia con favipiravir merecía más estudio. Algunos casos anecdóticos en los que el fármaco se administró junto con plasma o fármacos ZMapp sugirieron un beneficio para la supervivencia²⁰ .

• Plasma convaleciente:

  • En Guinea se evaluó el tratamiento con plasma de supervivientes de la EVE con niveles desconocidos de anticuerpos; sin embargo, no mejoró la supervivencia.²¹ .

• Otros fármacos que se probaron pero no mostraron beneficios fueron la amiodarona (que había demostrado actividad antivírica in vitro) y el brincidofovir. Ninguno de ellos demostró beneficios clínicos en humanos.

Factores de riesgo

Entre ellas figuran:

• Vivir o visitar una zona endémica.

• Exposición a personas o materiales infectados.

• Exposición a cadáveres infectados, humanos o no.

• Exposición al vector.

Control de infecciones

Los pacientes con sospecha de FHV contagiosa requieren cuidados de barrera. Deben restringirse las visitas. Un número repentino y elevado de casos simultáneos haría sospechar de bioterrorismo. Las muestras de laboratorio deben manipularse con extremo cuidado.

Pronóstico

• Para estos tres virus, la enfermedad grave suele ser mortal. La mortalidad global (todos los casos) suele ser mayor en el caso de la MVD y la EVD que en el de la LF.

• Las tasas de mortalidad han variado entre epidemias.

Fiebre de Lassa (FL)

• Las cifras de mortalidad de la fibrosis quística varían, ya que un gran número de casos leves o asintomáticos no se diagnostican. Probablemente se sitúe en torno al 1%.

• Más significativa es la mortalidad del 20% de los pacientes que presentan una enfermedad grave. Alrededor del 15% de estos pacientes fallecen.

• La sordera se produce en el 25% de los pacientes que sobreviven a una enfermedad grave. En la mitad de ellos, la audición se recupera parcialmente. Durante la recuperación puede producirse pérdida de cabello y trastornos de la marcha.

• Tras la recuperación, el virus permanece en los fluidos corporales durante largos periodos de tiempo. Se excreta en la orina entre tres y nueve semanas después de la infección y en el semen hasta tres meses.

Enfermedad por el virus de Marburgo

La mortalidad de la MVD se sitúa en torno al 80%, aunque el número de casos confirmados es relativamente pequeño. Se dispone de poca información sobre las complicaciones a largo plazo.

Enfermedad por el virus del Ébola (EVE)

El brote de EVE de África Occidental de 2014-2016 tuvo una mortalidad global de alrededor del 40%.

• La recuperación de la EVE puede ir seguida de una recaída.

• Las secuelas de la EVE pueden ser graves, como artritis y uveítis con riesgo para la visión.⁷ .

• Los efectos sobre la salud mental de los supervivientes son profundos.

• El virus del Ébola puede persistir durante muchas semanas en determinados compartimentos corporales de los supervivientes, sobre todo en el semen de los hombres, lo que conlleva el riesgo de una nueva transmisión allí donde se ha eliminado previamente.²² .

• Los supervivientes de la infección por el virus del Ébola desarrollan anticuerpos que duran al menos 10 años. No se sabe si las personas que se recuperan son inmunes de por vida o si pueden infectarse con una especie diferente de Ébola.

Prevención

La OMS ha afirmado que la mejor manera de prepararse para una epidemia es reforzar las campañas de vacunación, contar con un sistema eficaz de vigilancia de la enfermedad, poder enviar rápidamente personal de emergencia y vacunas almacenadas y disponer de una forma legítima de garantizar la seguridad y la salud del propio personal sanitario (esto último fue uno de los primeros obstáculos para la contención eficaz de la epidemia de EVE en África Occidental).²³ .

Control de vectores

Se necesitan programas de control de roedores y mosquitos en zonas endémicas²⁴ .

• La prevención de la LF se basa en promover una buena "higiene comunitaria" para disuadir a los roedores de entrar en las casas. Entre las medidas eficaces figuran almacenar el grano y otros alimentos en recipientes a prueba de roedores, tirar la basura lejos de las casas, mantener los hogares limpios y tener gatos.

• Como los roedores son tan abundantes, no es posible eliminarlos del medio ambiente¹⁶ .

Información pública⁸

Se centra en:

• Reducción del riesgo de transmisión de la fauna silvestre al ser humano por contacto con murciélagos frugívoros o primates infectados y consumo de su carne cruda: los animales deben manipularse con guantes; los productos animales deben cocinarse a fondo antes de consumirlos.

• Sensibilizar tanto sobre los factores de riesgo de infección por el virus del Ébola como sobre las medidas de protección que pueden adoptar las personas es una forma eficaz de reducir la transmisión humana.

• Reducir el riesgo de transmisión de persona a persona por contacto directo o estrecho con personas con síntomas de EVE, en particular con sus fluidos corporales, con equipos de protección personal adecuados.

• Reducción del riesgo de posible transmisión sexual: la OMS recomienda que los varones supervivientes de la EVE practiquen sexo seguro durante 12 meses desde el inicio de los síntomas o hasta que su semen dé negativo dos veces en las pruebas de detección del virus del Ébola.

• Medidas de contención del brote, como el entierro rápido y seguro de los fallecidos, la identificación de las personas que puedan haber estado en contacto con alguien infectado por el virus del Ébola y la separación de los sanos de los enfermos para evitar una mayor propagación.

• La importancia de una buena higiene y de mantener un entorno limpio.

Preparación del sistema

Esto requiere una formación adecuada del personal sanitario en materia de diagnóstico, cuidados intensivos de los pacientes en aislamiento, rastreo de contactos, medidas de precaución adecuadas en la manipulación de muestras infecciosas de laboratorio, control del vector y cuidado y eliminación de residuos infecciosos.²⁵ .

• En los centros sanitarios, el personal debe aplicar siempre precauciones de prevención y control de infecciones al atender a los pacientes, independientemente de su presunto diagnóstico. Esto incluye el uso de equipos de protección individual adecuados.

• El personal sanitario que atiende a pacientes con sospecha o confirmación de LF debe aplicar medidas adicionales de control de la infección.

• Los trabajadores de laboratorio también corren peligro. Las muestras deben procesarse en laboratorios adecuadamente equipados en condiciones de máxima contención biológica.

Vacunación

• La vacunación contra el virus del Ébola se convirtió en una prioridad durante el brote más reciente y se lograron avances²⁶ :

  • Se han desarrollado y evaluado varias vacunas candidatas mediante ensayos clínicos. Entre ellas, la vacuna recombinante basada en el virus de la estomatitis vesicular (rVSV-EBOV) es la más prometedora, ya que demostró una protección significativa contra la EVE en un ensayo clínico de fase III. Sin embargo, los candidatos a vacuna contra el ébola siguen suscitando varias preocupaciones, como el perfil de seguridad, el calendario de vacunación de emergencia y la persistencia de la protección.

  • Aún no se dispone de vacunas autorizadas; sin embargo, dos vacunas potenciales están siendo sometidas a pruebas de seguridad en humanos.

• No existen vacunas contra la fiebre catarral ovina ni contra el virus de Marburgo.

Vigilancia

Se han utilizado modelos informáticos basados en variables como la pluviosidad y la temperatura para predecir las zonas de riesgo de fibrosis quística en África Occidental.²⁷ .

Detección precoz

La capacidad de realizar diagnósticos rápidos depende de la inversión en servicios de laboratorio y vigilancia de la enfermedad²⁸ .

Contención de casos

• La detección rápida y el aislamiento de los casos confirmados reducen el riesgo de brote y epidemia.

• Cuando se trata a pacientes, es necesario un equipo de prevención personal adecuado, ya que la infección adquirida de los pacientes parece ser especialmente virulenta.

• Debe haber una estrecha vigilancia de los contactos durante tres semanas, con aislamiento de los que se conviertan en pirexiales.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.