Síndrome hepatorrenal

¿Qué es el síndrome hepatorrenal?

El síndrome hepatorrenal es una complicación de la hepatopatía terminal que se produce en pacientes con disfunción hepática crónica con cirrosis y ascitis y también en la insuficiencia hepática aguda. En el síndrome hepatorrenal (SHR) existe un deterioro de la función renal que suele precipitarse por acontecimientos que disminuyen la presión arterial.¹

Diversos factores pueden precipitar el síndrome hepatorrenal, como las infecciones, la hepatitis alcohólica y las hemorragias.²

¿Es frecuente el síndrome hepatorrenal? (Epidemiología)³

El SHR es una complicación frecuente de la hepatopatía terminal. Se desconoce su incidencia. Sin embargo, se estima que el 35-40% de los pacientes con hepatopatía terminal y ascitis acaban desarrollando SHR.

Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal⁴

El SHR es esencialmente un diagnóstico de exclusión, es decir, en ausencia de otras causas identificables de insuficiencia renal. Los criterios diagnósticos se han definido de la siguiente manera:

El SHR es probablemente el resultado de una combinación de los siguientes factores: vasodilatación esplácnica que conduce a una disfunción circulatoria sistémica, activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y cambios en el gasto cardíaco (normalmente bajo, pero siempre inferior a las necesidades del paciente). Además, aumenta la liberación de mediadores vasoactivos (por ejemplo, tromboxano A2 y endotelina-1). El resultado final es una vasoconstricción arteriolar intrarrenal.⁶

Diagnóstico del síndrome hepatorrenal

Esto se hace después de excluir otras causas de insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia hepática:⁷

• Causas prerrenales (p. ej., si hay antecedentes de deshidratación, diuresis excesiva, pérdida de líquidos gastrointestinales).

• Cualquier antecedente de fármacos nefrotóxicos.

• Si hay antecedentes de shock antes de la insuficiencia renal (lo que sugeriría necrosis tubular aguda).

• Si hay proteinuria ± hematuria, lo que sugiere una enfermedad del parénquima renal (la ecografía renal puede ser útil) - en particular, glomerulonefritis (asociada a hepatitis B/hepatitis C o alcoholismo crónico).

Tratamiento del síndrome hepatorrenal⁴

Medidas generales

• Ingresar en el hospital, idealmente en la unidad de alta dependencia.

• Vigilar estrechamente el estado de los fluidos: por ejemplo, la diuresis y la monitorización de la presión venosa central, que ayudarán a guiar la reposición de fluidos.

• Restringir los líquidos si es necesario.

• Tratar enérgicamente cualquier infección precipitante. Si no hay un foco claro de infección, los pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro y completar el tratamiento.⁴

• Evite los fármacos nefrotóxicos y suspenda los diuréticos.

Vasoconstrictores esplácnicos

• Iniciar vasoconstrictores esplácnicos - por ejemplo, terlipresina en combinación con la reposición de albúmina.

• La terlipresina provoca un aumento de la presión arterial y de la TFG, a través de la constricción de los vasos sanguíneos esplácnicos.

• Vigilar de cerca: cardiopatía isquémica, arritmias, sobrecarga de líquidos e isquemia digital.

• Las alternativas incluyen noradrenalina (norepinefrina) o midodrina (sin licencia en el Reino Unido) y octreotida, aunque en la actualidad hay poca experiencia en el uso de estos fármacos.

Derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT)

• El DPIT se utiliza para reducir la ascitis en pacientes con hipertensión portal, en aquellos que no responden al tratamiento médico.⁴

• Está contraindicado en caso de insuficiencia hepática grave, lo que ha limitado su uso.

• Puede utilizarse como procedimiento "puente" mientras se espera un trasplante de hígado, pero puede complicarse con insuficiencia hepática y encepalopatía y sólo debe utilizarse en el contexto de una cuidadosa evaluación multidisciplinar.⁸

Otros métodos

• La mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo parece ser el trasplante de hígado.

• El tratamiento renal sustitutivo (TRS) puede ser necesario, por ejemplo, en caso de edema pulmonar, hiperpotasemia grave o acidosis metabólica que no responden a otros tratamientos. Sin embargo, no hay datos que sugieran mejoras en la supervivencia en el SHR con TRR.

Trasplante de hígado⁴

• El trasplante de hígado suele ser la mejor opción para el SHR (respondan o no a los vasoconstrictores).

• El trasplante combinado de riñón e hígado puede ser necesario en pacientes con SHR que requieren soporte renal prolongado (es decir, >3 meses).

Complicaciones del síndrome hepatorrenal

Infecciones bacterianas potencialmente mortales(septicemia, peritonitis bacteriana espontánea, neumonía)

• Hemorragia digestiva.

• Infecciones superpuestas - por ejemplo, neumonía.

Pronóstico⁴

El SHR se asocia a una baja supervivencia, que varía según el tipo y el tratamiento y que mejora significativamente con el trasplante de hígado. Algunos estudios muestran una supervivencia media del SHR no tratado inferior a dos semanas, que se eleva a una supervivencia a cinco años del 60% para los tratados con un trasplante de hígado.⁹

Prevención del síndrome hepatorrenal

• Puede ser posible reducir la incidencia de SHR en pacientes mediante la administración precoz de albúmina (especialmente en pacientes con peritonitis bacteriana).⁶

• La pentoxifilina y la norfloxacina pueden disminuir la incidencia de SHR en pacientes seleccionados, pero se necesitan más estudios.⁴