Epilepsia en adultos

¿Qué es la epilepsia en adultos?^{1 2}

Una crisis epiléptica es la aparición transitoria de signos o síntomas debidos a una actividad neuronal anormal excesiva o sincrónica en el cerebro. Las crisis pueden presentarse como una alteración de la conciencia, el comportamiento, la cognición, la emoción, la función motora o la sensibilidad. Una crisis aislada puede estar causada por factores tóxicos, metabólicos, estructurales e infecciosos y no debe confundirse con la epilepsia.

• Las crisis focales se originan en redes limitadas a un hemisferio, y pueden estar localizadas o más ampliamente distribuidas. Las crisis focales se dividen en crisis de conciencia conservada y crisis de conciencia alterada.

• Las crisis generalizadas se originan en redes distribuidas bilateralmente y pueden incluir estructuras corticales y subcorticales (pero no necesariamente todo el córtex). Las crisis generalizadas pueden ser tónico-clónicas (actualmente se prefiere el término tónico-clónico generalizado al de "gran mal"), tónicas o clónicas aisladas, mioclónicas (contracciones musculares breves similares a descargas) o de ausencia ("petit mal").

La epilepsia es un trastorno neurológico en el que una persona experimenta convulsiones recurrentes. La epilepsia no es un diagnóstico único, sino un síntoma con muchas causas subyacentes.³ La Liga Internacional contra la Epilepsia describe la epilepsia como una enfermedad del cerebro definida por cualquiera de las siguientes condiciones:

• Al menos dos convulsiones no provocadas con más de 24 horas de diferencia.

• Una convulsión no provocada y una probabilidad de nuevas convulsiones similar al riesgo general de recurrencia (al menos 60%) tras dos convulsiones no provocadas, ocurridas en los 10 años siguientes.

• Diagnóstico de un síndrome epiléptico.

El estado epiléptico convulsivo es una crisis convulsiva prolongada que dura cinco minutos o más, o crisis recurrentes una tras otra sin recuperación intermedia.

Los adultos que presenten una sospecha de crisis deben ser examinados por un especialista en el diagnóstico y tratamiento de las epilepsias en las dos semanas siguientes a su presentación.⁴ Un diagnóstico erróneo de epilepsia en adultos puede causar graves restricciones en el estilo de vida del paciente, así como efectos secundarios innecesarios de la medicación a largo plazo.

Las crisis epilépticas y los síndromes epilépticos en adultos deben clasificarse según la descripción de la crisis, el tipo de crisis, el síndrome epiléptico y la etiología. El tipo o tipos de crisis y el síndrome epiléptico, la etiología y la comorbilidad deben determinarse con precisión, ya que una clasificación incorrecta del síndrome epiléptico puede conducir a un tratamiento inadecuado y a la persistencia de las crisis.⁵

Existen otras formas de epilepsia, especialmente en niños. Para más información, consulte el artículo Epilepsia en niños y jóvenes.

Pacientes con dificultades de aprendizaje⁵

¿Es frecuente la epilepsia en adultos?¹

• La prevalencia de la epilepsia activa en adultos y niños es de 5-10 casos por 1.000, pero entre el 5 y el 30% de ellos son diagnosticados erróneamente de epilepsia.³

• La epilepsia afecta a más de 70 millones de personas en todo el mundo. Los estudios sugieren que el riesgo a lo largo de la vida de sufrir una sola crisis es del 8-10%, y existe un riesgo del 3% de desarrollar epilepsia.

• Una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios internacionales hallaron una prevalencia puntual de la epilepsia de 6,38 por 1.000 personas y una prevalencia a lo largo de la vida de 7,60 por 1.000 personas.

• La incidencia de la epilepsia en los países de renta baja es superior a la de los países de renta alta, pero las razones no están claras.

• La incidencia varía con la edad, con mayor riesgo en lactantes y personas mayores de 50 años. La incidencia de epilepsia de nueva aparición en personas mayores está aumentando.

• Aproximadamente un tercio de las personas con epilepsia en el Reino Unido tienen una causa anatómica identificable (epilepsia sintomática) - por ejemplo, enfermedad cerebrovascular, tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico. Esta es la causa más frecuente de epilepsia en las personas mayores.

• Las personas con dificultades de aprendizaje tienen tasas de epilepsia más elevadas que la población general (alrededor del 25% del total de personas con epilepsia y el 60% de las personas con epilepsia resistente al tratamiento).

Causas de la epilepsia en adultos

• La mayoría son idiopáticas; las convulsiones debidas a enfermedades subyacentes que afectan al cerebro tienen más probabilidades de tener un inicio focal.

• Enfermedades cerebrovasculares como infarto cerebral, hemorragia cerebral y trombosis venosa.

• Traumatismo craneoencefálico: el traumatismo craneoencefálico es más importante cuando cursa con pérdida de conocimiento de más de 30 minutos de duración, amnesia postraumática de más de 30 minutos de duración, hallazgos neurológicos focales o hallazgos de neuroimagen que sugieran una lesión estructural cerebral.

• Tras cirugía craneal.

• Infecciones del SNC como meningitis o encefalitis.

• Enfermedades neurodegenerativas: la epilepsia es más frecuente en personas con enfermedad de Alzheimer o demencia multiinfarto.

• Enfermedad autoinmune.

• Neoplasia cerebral.

• Enfermedades genéticas.

• Fármacos: por ejemplo, fenotiazinas, isoniazida, antidepresivos tricíclicos; abstinencia de fármacos (por ejemplo, benzodiacepinas).

• Consumo abusivo de alcohol: incluido el síndrome de abstinencia y los atracones de alcohol.

• Trastornos médicos metabólicos como insuficiencia renal, hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia e hipocalcemia.

Síntomas de la epilepsia en adultos²

La epilepsia en adultos puede ser difícil de diagnosticar en las primeras fases, especialmente en ausencia de un relato presenciado. Una historia clara del paciente y un testigo presencial del ataque proporcionan la información diagnóstica más importante.

Las crisis generalizadas en adultos provocan una alteración de la conciencia. La convulsión GTC clásica progresa a través de fases tónicas, clónicas y postictales. La fase postictal suele asociarse a dolor de cabeza y somnolencia. Las crisis GTC suelen asociarse a mordedura de lengua e incontinencia. Cualquiera que sea la causa, el paciente puede tener amnesia tanto del acontecimiento como de sus circunstancias exactas.

Las crisis de ausencia provocan una interrupción de la actividad mental durante menos de 30 segundos. Rara vez persisten en la edad adulta.

Las características que sugieren epilepsias generalizadas genéticas incluyen:²

• Comienzo en la infancia o la adolescencia.

• Desencadenado por la falta de sueño y el alcohol.

• Crisis tónico-clónicas o sacudidas mioclónicas a primera hora de la mañana.

• Respuesta fotoparoxística en electroencefalografía (EEG) de las crisis de ausencia breves.

• Picos y ondas generalizados de 3 por segundo o polipicos y ondas en el EEG.

Las características que sugieren epilepsias focales incluyen:²

• Historia de la causa potencial.

• Aura.

• Actividad motora focal durante la convulsión.

• Automatismos.

Las crisis focales complejas pueden tener características de:

• Motricidad: automatismo, relamerse los labios, arrancarse la ropa, el pelo.

• Sensoriales: parestesias transitorias.

• Autonómicas: sensación epigástrica extraña, náuseas, sabor u olor anormales.

• Psiquiátricos: irrealidad, déjà vu, miedo.

Síntomas

• Puede haber una causa precipitante clara: por ejemplo, sueño inadecuado, abuso de alcohol o medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, que reducen el umbral convulsivo.

• Es habitual que la frecuencia de las convulsiones varíe a lo largo del ciclo menstrual. En los ciclos ovulatorios, los picos se producen en torno al momento de la ovulación y en los pocos días previos a la menstruación. En los ciclos anovulatorios, se produce un aumento de las crisis durante la segunda mitad del ciclo menstrual.⁶

• Los posibles síntomas relacionados con las convulsiones incluyen:
  

  • Caídas repentinas.

  • Movimientos espasmódicos involuntarios de las extremidades mientras está despierto.

  • Hechizos en blanco.

  • Incontinencia urinaria inexplicable con pérdida de conciencia, o durante el sueño.

  • Sucesos extraños durante el sueño: caídas de la cama, movimientos espasmódicos, automatismos.

  • Episodios de comportamiento confuso con alteración de la conciencia.

  • Posibles convulsiones focales simples.

  • Sensación de plenitud epigástrica.

  • Déjà vu.

  • Premonición.

  • Miedo.

  • Euforia, depresión.

  • Despersonalización, desrealización.

  • Incapacidad para comprender o expresar el lenguaje (escrito o hablado).

  • Pérdida de memoria, desorientación.

  • Alucinaciones olfativas, gustativas, visuales, auditivas.

  • Déficit motor o somatosensorial focal, o síntomas positivos (sacudidas, hormigueos).

Señales

• La exploración suele ser anodina.

• Compruebe si hay signos neurológicos o cerebrovasculares.

• El examen de la piel puede revelar manchas café con leche (neurofibromatosis), manchas de vino de Oporto (síndrome de Sturge-Weber) o adenoma sebáceo (esclerosis tuberosa).

Muerte súbita inesperada en epilepsia^{5 2}

La muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP) se define como la muerte súbita, inesperada, no presenciada, no traumática, no por ahogamiento, de una persona con epilepsia, con o sin crisis, excluyendo el estado epiléptico documentado, y en la que el examen post-mortem no revela una causa estructural o toxicológica de la muerte.

La incidencia notificada de SUDEP depende de las poblaciones estudiadas, pero los estudios basados en la comunidad dan incidencias de entre 0,09 y 0,35/1.000 pacientes-año. El riesgo de muerte relacionada con la epilepsia aumenta en personas con:

• Lesión cerebral previa.

• Infección previa del sistema nervioso central.

• Cáncer metastásico.

• Golpe anterior.

• Hallazgos anormales en la exploración neurológica.

Tipo y frecuencia de las crisis: Las crisis GTC son el principal factor de riesgo de SUDEP. La identificación precoz de la epilepsia resistente al tratamiento y la derivación para la evaluación de la cirugía de la epilepsia con el fin de reducir la frecuencia de las crisis pueden reducir la incidencia de la SUDEP.

• La SUDEP es la causa más común de muerte directamente relacionada con la epilepsia y ocurre con mayor frecuencia en personas con epilepsia crónica.⁷

• La información proporcionada a las personas con epilepsia y a sus cuidadores debe tener en cuenta el riesgo, pequeño pero cierto, de SUDEP.

• Entre los factores de riesgo de SUDEP potencialmente modificables se incluyen:

  • Falta de adherencia a la medicación.

  • Consumo de alcohol y drogas.

  • Crisis tónico-clónicas focales a bilaterales o crisis tónico-clónicas generalizadas.

  • Convulsiones incontroladas.

  • Vivir solo.

  • Dormir solo sin supervisión.

• La SUDEP parece ocurrir con mayor frecuencia durante el sueño y afecta más a menudo a adultos jóvenes con epilepsia intratable médicamente (especialmente crisis tónico-clónicas), a aquellos con comorbilidad neurológica y a pacientes que reciben politerapia con FAE.⁸

• El riesgo de SUDEP puede reducirse optimizando el control de las convulsiones y siendo conscientes de las posibles consecuencias de las convulsiones nocturnas.

• Las intervenciones para ayudar a reducir el riesgo de SUDEP pueden incluir:

  • Introducir o aumentar la supervisión nocturna - por ejemplo, utilizando un monitor nocturno para las personas con epilepsia que tienen crisis durante el sueño y que han sido evaluadas como de mayor riesgo de muerte relacionada con la epilepsia.

  • Ayudar a los epilépticos a tomar la medicación prescrita para reducir las crisis.

Diagnóstico diferencial^{5 9}

El diagnóstico erróneo de la epilepsia en adultos es frecuente. Los trastornos más frecuentemente confundidos con la epilepsia en adultos son el síncope vasovagal, el síncope cardíaco y el trastorno por ataque no epiléptico. Las enfermedades que pueden simular crisis epilépticas son la migraña, las parasomnias, los trastornos del movimiento, las alteraciones metabólicas y el trastorno de pánico.²

• Síncope.

• Arritmias cardíacas.

• Ataque isquémico transitorio.

• Migraña.

• Vértigo paroxístico.

• Trastornos metabólicos, hipoglucemia.

• Encefalopatía aguda.

• Ataques de caída.

• Trastornos del sueño: narcolepsia, apnea del sueño, parasomnias.

• Hiperventilación.

• Amnesia global transitoria.

• Trastorno del movimiento involuntario.

• Ataques de pánico.

• Fuga histérica.

• Estallidos agresivos - por ejemplo, relacionados con problemas de aprendizaje.

• Crisis no epilépticas.

Investigación^{2 5}

• Análisis de sangre apropiados (p. ej., glucosa, electrolitos, calcio, función renal, función hepática y bioquímica de la orina) para identificar posibles causas y/o identificar cualquier comorbilidad significativa.

• ECG de 12 derivaciones tras una primera sospecha de crisis epiléptica, para ayudar a identificar afecciones relacionadas con el corazón que podrían simular una crisis epiléptica.

• En caso de sospecha de encefalitis autoinmune, debe considerarse la realización de pruebas de detección de anticuerpos en personas con epilepsia de nueva aparición.

• Electroencefalograma (EEG):
  

  • Si el historial y la exploración de la persona sugieren un ataque epiléptico, y se sospecha un diagnóstico de epilepsia, considere la posibilidad de realizar un EEG rutinario estando despierto para apoyar el diagnóstico y proporcionar información sobre el tipo de ataque o síndrome epiléptico.

  • Un EEG puede ayudar a determinar el tipo de crisis y el síndrome epiléptico. No utilice el EEG para excluir un diagnóstico de epilepsia.

  • Si se solicita un EEG tras una primera crisis, debe realizarse lo antes posible (idealmente en las 72 horas siguientes a la crisis).

  • Discutir los beneficios y riesgos de las maniobras de provocación durante el EEG, como la hiperventilación y la estimulación fótica. Si se acuerda, incluir maniobras de provocación durante el EEG rutinario para evaluar una sospecha de primera convulsión.

  • Si el EEG rutinario es normal, considere la posibilidad de realizar un EEG con privación de sueño si así se acuerda tras discutir los beneficios y los riesgos.

  • Si los resultados del EEG rutinario y con privación de sueño son normales y persiste la incertidumbre diagnóstica, considere la posibilidad de realizar un EEG ambulatorio (durante un máximo de 48 horas).

  • No debe realizarse un EEG en caso de síncope probable debido a la posibilidad de un resultado falso positivo.

  • Los EEG estándar repetidos pueden ser útiles cuando el diagnóstico de la epilepsia o del síndrome no está claro.

  • El vídeo de larga duración o el EEG ambulatorio pueden utilizarse en la evaluación cuando existen dificultades diagnósticas tras la evaluación clínica y el EEG estándar.

• Neuroimagen:
  

  • Debe ofrecerse una RMN a toda persona diagnosticada de epilepsia, a menos que se trate de una epilepsia generalizada idiopática o de una epilepsia autolimitada con picos centrotemporales. La RM debe realizarse en un plazo de seis semanas a partir de la remisión de la RM.

  • Si la RM está contraindicada, debe considerarse la posibilidad de realizar una TC.

  • Las resonancias magnéticas deben ser informadas por un radiólogo experto en neurorradiología pediátrica o de adultos, según proceda.

  • Si las convulsiones continúan a pesar del tratamiento, y el diagnóstico sigue sin estar claro, considere la posibilidad de una revisión adicional de las resonancias magnéticas por un especialista en neurorradiología pediátrica o de adultos en un centro terciario.

  • Se debe considerar una RMN adicional si la exploración original no fue óptima, si hay nuevas características en su epilepsia, si la epilepsia generalizada idiopática o la epilepsia autolimitada con picos centrotemporales no ha respondido al tratamiento de primera línea, o si se está considerando la cirugía.

  • No debe realizarse un TAC a las personas con epilepsia establecida que acuden a un servicio de urgencias tras una crisis típica, a menos que existan otros motivos de preocupación.

• El vídeo-EEG de corta duración, preferiblemente con sugestión, debe estar disponible para la investigación y el diagnóstico de sospecha de epilepsia y trastorno por ataque no epiléptico. La monitorización video-EEG hospitalaria puede ser útil para pacientes que presentan dificultades diagnósticas.

• La polisomnografía puede utilizarse para confirmar un diagnóstico de epilepsia relacionada con el sueño.

• Vídeo portátil: pedir a familiares o amigos que graben en vídeo los acontecimientos debe considerarse en pacientes con diagnóstico incierto. Siempre debe solicitarse el consentimiento previo del paciente.

Evaluación neuropsicológica⁵

La evaluación neuropsicológica debe considerarse cuando es importante evaluar las dificultades de aprendizaje y la disfunción cognitiva, en particular en lo que se refiere al lenguaje y la memoria. Está indicada la derivación para una evaluación neuropsicológica:

• Cuando la persona con epilepsia tiene dificultades educativas o laborales.

• Cuando una resonancia magnética ha identificado anomalías en regiones cerebrales importantes desde el punto de vista cognitivo.

• Cuando se notifican déficits de memoria u otros déficits cognitivos y/o deterioro cognitivo.

Pruebas genéticas²

• Cualquier duda sobre si ofrecer pruebas genéticas o qué pruebas ofrecer a una persona con epilepsia debe discutirse con un neurólogo o genetista.

• La secuenciación del genoma completo debe considerarse para las personas con epilepsia de causa desconocida si se da alguno de los siguientes casos:

  • Tenía menos de 2 años cuando empezó la epilepsia.

  • Características clínicas sugestivas de un síndrome epiléptico genético específico (por ejemplo, síndrome de Dravet).

  • Características clínicas adicionales como una discapacidad de aprendizaje, un trastorno del espectro autista, una anomalía estructural (p. ej., dismorfismo o malformación congénita) o un deterioro cognitivo o de la memoria inexplicable.

• La secuenciación del genoma completo debe considerarse para las personas con epilepsia de causa desconocida que tenían entre 2 y 3 años cuando comenzó la epilepsia, si así lo acuerda clínicamente un equipo multidisciplinar especializado.

Tratamiento y gestión de la epilepsia en adultos⁵

Véase también el artículo Epilepsia y embarazo.

• Todos los adultos con epilepsia deben tener un plan de atención integral, que debe incluir tanto cuestiones médicas como de estilo de vida.

• Las enfermeras especializadas en epilepsia (ESN) deben ser parte integrante de la red asistencial.

• Una revisión Cochrane halló que dos tipos de intervención (enfermera especializada en epilepsia y educación para el autocontrol) mostraban algunas pruebas de beneficio; no había pruebas claras de que otros modelos de servicio mejoraran sustancialmente los resultados para los adultos con epilepsia.¹⁰

• Un estudio demostró que el acceso de los pacientes a las citas de atención primaria y el hecho de no haber sufrido convulsiones durante 12 meses se asociaban a menores tasas de ingreso hospitalario.¹¹

• Debe advertirse a las personas con epilepsia, en particular a las que padecen una epilepsia genética, de que la privación de sueño puede precipitar las crisis y aconsejarles que duerman lo suficiente con un patrón de sueño regular.²

La decisión de iniciar o no el tratamiento con FAE debe basarse en los riesgos relativos de crisis recurrentes y el compromiso de una medicación a largo plazo con posibles efectos adversos. Los FAE no deben administrarse hasta que se haya confirmado el diagnóstico de epilepsia.²

Tratamiento de las crisis provocadas²

Las crisis provocadas se definen como las que se producen en los siete días siguientes a una afección aguda como encefalitis, traumatismo craneoencefálico, infarto cerebral, craneotomía y hemorragia cerebral. Las crisis pueden ser provocadas por:

• Alteraciones metabólicas agudas, tratamiento con determinados fármacos y abstinencia de drogas (p. ej., alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos).

• Consumo de drogas (alcohol, heroína, cocaína, metadona, anfetamina, éxtasis).

El riesgo de recurrencia de tales crisis provocadas puede reducirse corrigiendo o retirando el factor provocador. Tras una lesión cerebral aguda, deben retirarse los FAE utilizados para tratar las crisis provocadas (a menos que posteriormente se produzcan crisis no provocadas). El tratamiento a largo plazo con FAE sólo está indicado si se producen crisis no provocadas.

Los pacientes con convulsiones provocadas por el abuso de alcohol o sustancias pueden beneficiarse de la derivación a servicios de adicción y otros organismos de apoyo.

Tratamiento farmacológico

En los artículos sobre Anticonvulsivos utilizados para las crisis generalizadas y Anticonvulsivos utilizados para las crisis focales se ofrecen todos los detalles.

• La estrategia de tratamiento con FAE debe individualizarse en función del tipo de crisis, el síndrome epiléptico, la medicación asociada y la comorbilidad, el estilo de vida y las preferencias de la persona y su familia y/o cuidadores, según proceda.

• El diagnóstico de epilepsia en adultos debe ser evaluado críticamente si los eventos continúan a pesar de una dosis óptima de un FAE de primera línea.

• Se recomienda suministrar sistemáticamente al adulto epiléptico un preparado de FAE de un fabricante determinado. Las diferentes preparaciones de algunos FAE pueden variar en biodisponibilidad o perfiles farmacocinéticos.

• El tratamiento debe realizarse con un único FAE siempre que sea posible. Si el tratamiento inicial no tiene éxito, puede probarse la monoterapia con otro fármaco.

• Si un FAE ha fracasado debido a sus efectos adversos o a la persistencia de las convulsiones, debe iniciarse un segundo fármaco hasta alcanzar una dosis adecuada o máxima tolerada y, a continuación, reducir lentamente la dosis del primero.

• La terapia combinada sólo debe considerarse cuando los intentos de monoterapia con FAE no hayan conseguido liberar al paciente de las crisis. Si los ensayos de terapia combinada no aportan beneficios que merezcan la pena, el tratamiento debe volver al régimen (monoterapia o terapia combinada) que haya resultado más aceptable.

• Si se utiliza carbamazepina, ofrecer preparados de carbamazepina de liberación controlada.

• La epilepsia es resistente al tratamiento farmacológico en un tercio de los pacientes.¹² De los nuevos fármacos, los FAE de amplio espectro levetiracetam, topiramato y zonisamida tienen múltiples mecanismos de acción y suelen elegirse en la epilepsia farmacorresistente.¹³

NB: no ofrecer valproato sódico a mujeres o niñas en edad fértil (incluidas las jóvenes que probablemente necesiten tratamiento durante su edad fértil), a menos que otras opciones sean ineficaces o no se toleren y esté en marcha el programa de prevención del embarazo.

Inicio del tratamiento farmacológico

• El tratamiento con FAE sólo debe iniciarse una vez confirmado el diagnóstico de epilepsia, salvo en circunstancias excepcionales. El tratamiento con FAE debe ser iniciado por un especialista.

• El tratamiento con FAE suele recomendarse tras una segunda crisis epiléptica. El tratamiento con FAE debe considerarse y discutirse tras una primera crisis no provocada si:
  

  • Hay un déficit neurológico.

  • El EEG muestra una actividad epiléptica inequívoca.

  • El paciente considera inaceptable el riesgo de sufrir una nueva crisis.

  • Las imágenes cerebrales muestran una anomalía estructural.

Continuación del tratamiento farmacológico

• Mantener un alto nivel de vigilancia de los efectos adversos del tratamiento.

• El tratamiento continuado con FAE debe ser planificado por un especialista, pero debe formar parte de un plan de tratamiento acordado y deben tenerse en cuenta las necesidades del paciente y de su familia y/o cuidadores, según proceda.

• Si el manejo es sencillo, puede prescribirse un tratamiento continuo con FAE en atención primaria si las circunstancias locales y/o la autorización lo permiten.

• La adherencia al tratamiento puede optimizarse con lo siguiente:
  

  • Educar a los pacientes y a sus familiares y/o cuidadores en la comprensión de su enfermedad y la justificación del tratamiento.

  • Reducir el estigma asociado a la enfermedad.

  • Utilizar regímenes de medicación sencillos.

  • Relaciones positivas entre los profesionales sanitarios, el adulto con epilepsia y su familia y/o cuidadores.

• No se recomienda la monitorización periódica de los análisis de sangre como rutina y sólo debe realizarse si está clínicamente indicado. Las indicaciones para la monitorización de los niveles sanguíneos de FAE son:
  

  • Detección de la falta de adherencia a la medicación prescrita.

  • Sospecha de toxicidad.

  • Ajuste de la dosis de fenitoína.

  • Gestión de las interacciones farmacocinéticas (p. ej., cambios en la biodisponibilidad, cambios en la eliminación, medicación conjunta con fármacos interactuantes).

  • Condiciones clínicas específicas: por ejemplo, estado epiléptico, insuficiencia orgánica y determinadas situaciones en el embarazo.

• Algunos ejemplos de análisis de sangre son
  

  • Antes de la cirugía - estudios de coagulación en los que toman valproato sódico.

  • Hemograma, electrolitos, enzimas hepáticas, niveles de vitamina D y otras pruebas del metabolismo óseo (p. ej., calcio sérico y fosfatasa alcalina) cada 2-5 años para los pacientes que toman fármacos inductores de enzimas.

  • Las anomalías menores asintomáticas en los resultados de las pruebas no son necesariamente una indicación de cambios en la medicación.

Abandono del tratamiento farmacológico

• La decisión de continuar o retirar la medicación debe tomarse tras una discusión completa de los riesgos y beneficios de continuar o retirar el tratamiento con FAE. La retirada de los FAE debe ser gestionada por el especialista o estar bajo su supervisión.

• Los riesgos y beneficios de continuar o retirar el tratamiento con FAE deben discutirse cuando la persona con epilepsia ha estado libre de crisis durante al menos dos años.

• La retirada del tratamiento con FAE debe realizarse lentamente (al menos 2-3 meses) y debe retirarse un fármaco cada vez.

• Debe tenerse especial cuidado al retirar las benzodiacepinas y los barbitúricos (puede llevar hasta seis meses o más) debido a la posibilidad de que aparezcan síntomas de abstinencia relacionados con el fármaco y/o reaparición de convulsiones.

• Debe haber un plan acordado para que, si reaparecen las convulsiones, se invierta la última reducción de la dosis y se busque consejo médico.

Intervenciones psicológicas

• No se ha demostrado que las intervenciones psicológicas afecten a la frecuencia de las crisis y no son una alternativa al tratamiento farmacológico.

• Las intervenciones psicológicas (relajación, terapia cognitivo-conductual, biorretroalimentación) pueden utilizarse junto con el tratamiento con FAE en pacientes en los que el control de las crisis es inadecuado con un tratamiento óptimo con FAE.¹⁴

Terapia complementaria²

No existen pruebas consistentes que apoyen, o excluyan definitivamente, el uso de ningún tipo concreto de terapia complementaria para mejorar la frecuencia de las crisis en pacientes con epilepsia. Algunos preparados de aromaterapia (por ejemplo, hisopo, romero, hinojo dulce, salvia y ajenjo) pueden tener un efecto de alerta en el cerebro y, por tanto, exacerbar las crisis.

Consulte

• Los adultos con epilepsia deben someterse a una revisión periódica estructurada y estar inscritos en una consulta de medicina general.

• Los adultos con epilepsia deben tener una revisión periódica estructurada con su médico de cabecera, pero dependiendo de los deseos de la persona, sus circunstancias y su epilepsia, la revisión puede ser realizada por el especialista.

• El intervalo máximo entre revisiones debe ser de un año, pero la frecuencia de la revisión vendrá determinada por la epilepsia del paciente y sus deseos. El intervalo suele oscilar entre 3 y 12 meses.

• El tratamiento debe revisarse a intervalos regulares para garantizar que no se mantiene al paciente durante largos periodos con un tratamiento ineficaz o mal tolerado y que se mantiene la concordancia con la medicación prescrita.

• La revisión anual debe incluir una pregunta sobre los efectos secundarios y una discusión del plan de tratamiento para garantizar la concordancia y el cumplimiento de la medicación.

• En la revisión debe haber acceso a información escrita y visual, servicios de asesoramiento, información sobre organizaciones de voluntariado, enfermeras especializadas en epilepsia, investigaciones apropiadas y derivación a servicios terciarios, incluida la cirugía, cuando esté indicada.

Epilepsia en adultos: tratamiento y gestión posteriores⁵

Derivación por epilepsia compleja o refractaria

• Si las crisis no se controlan, el diagnóstico es incierto o el tratamiento fracasa, los adultos con epilepsia deben ser remitidos a la mayor brevedad a los servicios terciarios para una evaluación más exhaustiva. Se debe considerar la derivación cuando estén presentes uno o más de los siguientes criterios:
  

  • La epilepsia no se controla con medicación en dos años.

  • El tratamiento no tiene éxito después de dos fármacos.

  • Un paciente experimenta, o corre el riesgo de experimentar, efectos secundarios inaceptables de la medicación.

  • Hay una lesión estructural unilateral.

  • Existe comorbilidad psicológica y/o psiquiátrica.

  • Existen dudas diagnósticas sobre la naturaleza de las convulsiones y/o del síndrome convulsivo.

• La regresión del comportamiento o del desarrollo o la imposibilidad de identificar el síndrome epiléptico deben dar lugar a una derivación inmediata a los servicios terciarios.

• Los pacientes con síndromes específicos como el síndrome de Sturge-Weber, los síndromes hemisféricos, la encefalitis de Rasmussen y el hamartoma hipotalámico deben ser derivados a un servicio de epilepsia terciario.

• La comorbilidad psiquiátrica y/o las investigaciones basales negativas no deben ser una contraindicación para la derivación a un servicio terciario.

Estimulación del nervio vago (ENV) y estimulación cerebral profunda (ECP)

• Si la cirugía resectiva de la epilepsia no es adecuada para una persona con crisis resistentes a los fármacos, puede considerarse la estimulación del nervio vago como tratamiento complementario a la medicación antiepiléptica.

• Para la estimulación cerebral profunda, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:¹⁵

  • Para los objetivos talámicos anteriores, la evidencia es limitada en cantidad y calidad; por lo tanto, este procedimiento sólo debe utilizarse con acuerdos especiales para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría o investigación.

  • Para objetivos distintos del tálamo anterior, la evidencia es inadecuada en cantidad y calidad; por lo tanto, este procedimiento sólo debe utilizarse en el contexto de la investigación.

Dieta cetogénica

Se puede considerar la dieta cetogénica en personas con ciertos síndromes epilépticos de inicio en la infancia, o para la epilepsia farmacorresistente si otras opciones de tratamiento no han tenido éxito o no son apropiadas.

Cirugía

La introducción de nuevos FAE con mejor tolerabilidad y menos interacciones farmacológicas ha tenido un impacto significativo en el tratamiento de la epilepsia. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes sigue padeciendo epilepsia intratable.¹⁶ La cirugía se utiliza cada vez más como tratamiento de la epilepsia focal refractaria.^{17 18}

Algunos procedimientos neuroquirúrgicos implican la resección de parte del cerebro y el objetivo es conseguir la ausencia total de crisis. En el caso de los procedimientos más frecuentes, que implican la resección del lóbulo temporal anterior y medial, aproximadamente el 70% de los pacientes quedan libres de crisis. Otros procedimientos son paliativos e incluyen callosotomía, transección subpial, ENV y ECP.²

• Las técnicas modernas para la localización precisa de la descarga epiléptica y el reconocimiento de patrones convulsivos específicos han aumentado el papel de la cirugía en el tratamiento de la epilepsia farmacorresistente.¹⁸

• El tratamiento neuroquirúrgico es especialmente beneficioso para determinadas personas con epilepsia focal refractaria.¹⁹

• Las intervenciones quirúrgicas para la epilepsia incluyen la resección temporal anteromedial (la operación más frecuente para la epilepsia del lóbulo temporal medial), la callosotomía (para los síndromes de epilepsia generalizada), la hemisferectomía funcional y la transección subpial múltiple.

El NICE recomienda la derivación para la evaluación de la cirugía resectiva de la epilepsia para las personas con epilepsia farmacorresistente, incluidas aquellas sin anomalías identificadas en la RM, y para las personas con anomalías en la RM que indiquen un alto riesgo de epilepsia farmacorresistente.

Conducir²⁰

Conducir legalmente puede verse afectado por la epilepsia: consulte Trastornos neurológicos - Guía DVLA para más detalles.

Complicaciones¹

• Estigmatización social y problemas laborales, incluida la baja laboral.

• Problemas psicosociales: la ansiedad, la depresión y las tasas de suicidio son más frecuentes que en la población general.²

• Problemas de desarrollo en niños con convulsiones de aparición temprana. Dificultades cognitivas y de aprendizaje específicas que repercuten en la educación si no se reconocen.

• Efectos secundarios de los FAE; riesgo de malformaciones fetales asociadas a los FAE.

• Los accidentes provocados por un ataque suelen causar lesiones, como traumatismos craneales, laceraciones, fracturas y quemaduras.

• Los estudios han sugerido que las mujeres con epilepsia tienen un mayor riesgo de fracturas, osteoporosis y osteomalacia.⁶

• Aumento de la tasa de mortalidad:

  • Muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP).

  • Muertes por accidentes durante convulsiones.

  • Muertes por estado epiléptico.

Pronóstico^{1 2}

• El 90% de las personas que sólo padecen crisis tónico-clónicas generalizadas consiguen controlarlas.

• En niños y adultos con epilepsia, aproximadamente el 70% estará en remisión (sin crisis durante cinco años con o sin tratamiento farmacológico), pero el 30% tendrá crisis continuas. El riesgo de crisis recurrentes es mayor en los primeros 12 meses y desciende a menos del 10% al cabo de dos años.

• El número de crisis en los seis meses posteriores a la primera presentación es un factor predictivo importante tanto para la remisión precoz como a largo plazo de las crisis.

• Una respuesta positiva al primer tratamiento con fármacos antiepilépticos es un fuerte predictor de un resultado favorable a largo plazo.

• La remisión se hace menos probable con la persistencia prolongada de las crisis.

• Los factores que sugieren un peor pronóstico incluyen una combinación de convulsiones discognitivas focales y convulsiones tónico-clónicas, agrupación de convulsiones, signos físicos anormales y la presencia de dificultades de aprendizaje.

• Los estudios informan de muertes prematuras en adultos con epilepsia en comparación con la población general. La mayoría de estas muertes se producen en personas menores de 55 años.

• La muerte prematura en la epilepsia tiene una amplia variedad de causas, entre ellas el abuso del alcohol, el ahogamiento, las caídas, la intoxicación medicamentosa y los accidentes de tráfico.

• Otra causa importante de mortalidad prematura es el suicidio. Un estudio basado en la población sobre el suicidio en la epilepsia informó de una tasa de suicidio en personas con epilepsia tres veces mayor que en la población general, y las tasas aumentaban aún más en las personas con epilepsia que tenían una afección psiquiátrica comórbida.