Hiperventilación

¿Qué es la hiperventilación?

El término hiperventilación describe la ventilación excesiva de los pulmones, más allá de lo necesario para conseguir una gasometría arterial normal.

Cuando la hiperventilación se produce de forma crónica o en episodios recurrentes y se asocia a síntomas somáticos (respiratorios, neurológicos, intestinales) o psicológicos (ansiedad), se conoce como síndrome de hiperventilación.¹

Se cree que alrededor del 5-10% de los pacientes ambulatorios de medicina general padecen este síndrome y, debido a la variedad de síntomas somáticos, el riesgo de diagnóstico erróneo es elevado.

La hiperventilación tiene poco efecto sobre la _pO2 arterial y casi ningún efecto sobre la saturación de oxígeno. Su principal efecto es disminuir la _pCO2 y producir una alcalosis respiratoria. También se produce una hipocalcemia secundaria, ya que la disociación del calcio se desplaza hacia la forma unida.

Hay muchos factores que influyen en el impulso respiratorio, como la elasticidad de los pulmones y la resistencia de las vías respiratorias, pero los más importantes son el pH arterial, la _pCO2 y la _pO2. De ellos, la _pCO2 es el más importante, aunque algunas personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden depender del impulso hipóxico.

¿Es frecuente la hiperventilación? (Epidemiología)

• Es bastante frecuente, pero se desconoce su prevalencia exacta. Una encuesta postal indicó que el 8% de los adultos sin asma tienen problemas respiratorios funcionales (de los cuales la hiperventilación sintomática es el más común).²

• El síndrome de hiperventilación es más frecuente en personas asmáticas y también más frecuente en mujeres.³

• Es más frecuente en pacientes asmáticos, presentándose en un 29% en una encuesta.⁴

¿Qué causa la hiperventilación?

La razón más común para aumentar la frecuencia y la profundidad respiratorias es el ejercicio, cuya magnitud depende del nivel de ejercicio. Sin embargo, dado que se trata de una respuesta fisiológica normal, no es apropiado denominarla hiperventilación.

Otras causas son:

• Acidosis metabólica, que causará hiperventilación compensatoria. Esto puede ocurrir con la cetoacidosis diabética o con la lesión renal aguda. El dióxido de carbono es un ácido muy débil, pero el volumen intercambiado en un día lo convierte en el factor más importante del equilibrio ácido-base.

• Pueden existir problemas de intercambio respiratorio, incluido un desequilibrio V/Q debido, por ejemplo, a una embolia pulmonar o a un intercambio gaseoso deficiente con edema pulmonar.

• Hipoxia, que puede ser consecuencia de la altitud, sobre todo cuando el ascenso ha sido demasiado rápido y no se ha producido la aclimatación. La hiperventilación puede provocar mal de montaña con edema cerebral. Es imperativo descender rápidamente, ya que la enfermedad puede ser mortal.

• La fiebre, las toxinas y los fármacos pueden aumentar la frecuencia respiratoria, posiblemente por una acción central sobre el cerebro.

• Sobredosis de aspirina, que provoca primero una hiperventilación primaria y una alcalosis respiratoria por estimulación central y después una hiperventilación secundaria por la acidosis metabólica provocada por la naturaleza ácida del fármaco.

• Hiperventilación iatrogénica por sobreventilación de pacientes con traumatismos craneoencefálicos, que en su día fue una técnica habitual pero que ha caído en desgracia, ya que se ha demostrado que produce peores resultados.⁵

• Hiperventilación en respuesta a la ansiedad, que es frecuente. Es más frecuente en las mujeres y puede estar asociada al trastorno de pánico.

• Hiperventilación, que también puede producirse como parte de una respiración disfuncional en personas asmáticas.⁴

El resto de este artículo se centrará en la hiperventilación tal y como puede presentarse en la comunidad.

Síntomas de hiperventilación

• La queja suele ser de naturaleza paroxística más que continua, aunque puede producirse hiperventilación crónica.

• El paciente puede quejarse de falta de aire cuando se produce un ataque.

• Es frecuente sentir dolor o molestias en el pecho.

• Las parestesias suelen afectar a ambos brazos. La queja suele ser de entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos y, a veces, de los pies.

• Otros síntomas incluyen:

  • Mareos.

  • Hormigueo perioral.

  • Debilidad.

  • Acúfenos.

  • Palpitaciones.

  • Sensación de ahogo o asfixia.

  • Sibilancias.

  • Sudando.

  • Pérdida de conocimiento (poco frecuente).

Signos de hiperventilación

Es poco probable que haya signos, a menos que el paciente sea atendido durante un ataque agudo:

• El paciente parecerá muy ansioso y le costará respirar.

• El habla es difícil y se utilizan los músculos accesorios de la ventilación.

• Observe la relación entre la duración inspiratoria y la duración espiratoria:

• En respiración tranquila, es aproximadamente 1:2.

• En el asma, la fase espiratoria es prolongada (especialmente si es grave) y el paciente puede expirar a través de los labios fruncidos.

• En la hiperventilación, la fase inspiratoria puede ser más enérgica y la fase espiratoria no es prolongada.

• El signo de Trousseau (también llamado "main d'accoucheur" o espasmo carpopedal) es un espasmo muscular de las manos, con las puntas de los dedos y el pulgar opuestas y los dedos rectos. Es el resultado de una hipocalcemia.

• El signo de Chvostek también se debe a una hipocalcemia. Flick detrás de la oreja, justo delante del hueso mastoides donde emerge el nervio facial. El nervio facial hipersensible hace que los músculos de la cara se contraigan.

Hiperventilación crónica

La hiperventilación crónica puede ser bastante más difícil de diagnosticar. El paciente rara vez hiperventila de forma clínicamente aparente y puede haber sido sometido ya a múltiples investigaciones.

• Puede haber una _pCO2 arterial persistentemente baja con una excreción renal elevada de bicarbonato, de modo que el pH es normal.

• Ocasionalmente se pueden observar respiraciones profundas y suspirantes. Esto mantiene la _pCO2 baja.

• Pueden hiperventilar de forma más evidente cuando están estresados y producir fácilmente síntomas en estas condiciones.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico puede ser obvio a partir de la historia clínica.

• Ataque de pánico o agorafobia.

• Asma (el asma leve asintomática no se asocia a una hiperventilación clínicamente significativa, pero sí a una reducción significativa de la _pCO2 arterial y de fin de corriente relacionada con la hiperreactividad de las vías respiratorias).⁶

• Otras causas de dificultad respiratoria: por ejemplo, embolias pulmonares recurrentes o neumotórax.

• Dolor torácico (la hiperventilación puede precipitar una angina de pecho).

• Espondilosis cervical y compresión nerviosa (cuando los síntomas sensoriales son unilaterales).

• Vértigo migrañoso (especialmente en adolescentes con vértigo y cefalea).⁷

La hiperventilación crónica puede simular muchos trastornos orgánicos graves, pero sus características suelen ser atípicas. Los pacientes con hiperventilación inducida por el ejercicio tienen más probabilidades de sufrir un trastorno psiquiátrico que cardiaco. La detección y el tratamiento precoces de estos pacientes pueden reducir la morbilidad potencial asociada a investigaciones invasivas innecesarias.

Diagnóstico de la hiperventilación (investigación)

El diagnóstico es esencialmente clínico, pero puede ser necesario realizar diversas pruebas para excluir otras afecciones:

• La gasometría arterial en un ataque puede ser útil, pero la _pCO2 también puede medirse en el aire espiratorio final. Esta última prueba se utiliza con más frecuencia, ya que es menos invasiva, menos dolorosa y, por tanto, menos propensa a inducir hiperventilación.

• El ECG puede excluir una cardiopatía coronaria o una arritmia, y puede ser necesario realizar una prueba de dímero D y una RXC en caso de embolia pulmonar o neumotórax. También puede revelar un intervalo QT prolongado debido a hipocalcemia durante un ataque agudo.

• Las pruebas de función pulmonar y la transferencia de gases pulmonares ayudan a descartar otras afecciones pulmonares subyacentes, como el asma o la embolia pulmonar.

• Examen toxicológico.

• El síndrome de hiperventilación aguda puede diagnosticarse clínicamente de forma errónea como crisis epilépticas. Por ello, puede ser necesario realizar un electroencefalograma (EEG).⁸

Tratamiento de la hiperventilación

La ansiedad puede provocar hiperventilación, produciendo síntomas que se interpretan como indicadores de una enfermedad física grave. Esto provoca más hiperventilación, peores síntomas y un círculo vicioso. Es necesario explicar cuidadosamente la naturaleza del trastorno. Los pacientes pueden tener dificultades para aceptar la etiología. Puede ser útil reproducir los síntomas con hiperventilación voluntaria.

• La reinhalación en una bolsa de papel puede ayudar a aumentar la _pCO2, pero sólo debe utilizarse cuando el diagnóstico es seguro, ya que puede ser peligroso si existe una enfermedad física.

• Las técnicas de relajación pueden ser útiles.

• Los ejercicios respiratorios se utilizan con frecuencia para tratar la respiración disfuncional y el síndrome de hiperventilación. Sin embargo, actualmente no existen pruebas sólidas de su beneficio ni en niños ni en adultos.^{9 10}

• El tratamiento de los asmáticos con respiración disfuncional, mediante una breve intervención de fisioterapia (enseñanza de ejercicios de reentrenamiento respiratorio), mejora la calidad de vida, pero sólo se mantiene en una cuarta parte de los pacientes seis meses después.¹¹

Farmacológico

La base del tratamiento debe ser la terapia conductual más que la medicación, pero puede haber un lugar para los fármacos.

• Las benzodiacepinas pueden utilizarse en la situación aguda si es grave. Usar sólo ocasionalmente, ya que existe la posibilidad de sedación y dependencia.

• El propranolol puede ser útil si se ha excluido el asma.

• Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también pueden ser útiles.

Enfermedades asociadas

Tratar cualquier afección contribuyente asociada:

• Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno de pánico y el 60% de los pacientes con agorafobia hiperventilan como parte de su trastorno, pero sólo el 25% de los pacientes con síndrome de hiperventilación padecen también trastorno de pánico.

• Otros trastornos psiquiátricos - por ejemplo, trastornos obsesivo-compulsivos; sin embargo, no todos los pacientes presentan una patología psicológica demostrable.

Complicaciones de la hiperventilación

• La mortalidad atribuible al síndrome de hiperventilación es extremadamente rara, pero se ha notificado.¹²

• Sin embargo, el síndrome de hiperventilación puede tener un efecto muy negativo en la calidad de vida.¹³

• Existe una importante morbilidad psiquiátrica asociada al síndrome.

• La hiperventilación desencadena crisis en la gran mayoría de las personas con epilepsia de ausencia.¹⁴

• La hiperventilación también puede inducir convulsiones psicógenas no epilépticas.¹⁵

• Las personas corren el riesgo de sufrir complicaciones iatrogénicas por la investigación o el tratamiento de un diagnóstico erróneo.

Pronóstico

• El pronóstico suele ser bueno, pero dependerá de la causa subyacente y de la comorbilidad.¹²

• El tratamiento de los trastornos asociados (como la agorafobia) alterará el curso de la hiperventilación.

• Los pacientes tratados con reentrenamiento respiratorio, intervenciones de reducción del estrés y determinados tratamientos farmacológicos (por ejemplo, ISRS) parecen experimentar reducciones significativas de la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones.