Hipernatremia

¿Qué es la hipernatremia?

La hipernatremia se define como una concentración sérica de sodio superior a 145 mmol/L. La concentración sérica de sodio y, por tanto, la osmolalidad, no suelen aumentar significativamente debido a la liberación de hormona antidiurética (ADH) o vasopresina, que limita las pérdidas de agua, y a la estimulación de la sed, que aumenta la ingesta de agua. La hipernatremia por pérdida de agua libre provoca deshidratación, ya que el agua intracelular se extrae de las células hacia el líquido extracelular (LEC), preservando este último en gran medida; sin embargo, si se pierde sodio además de agua, también puede producirse una hipovolemia significativa (reducción del volumen del LEC). Por lo general, los síntomas graves de hipernatremia sólo se observan con aumentos agudos y grandes de la concentración plasmática de sodio por encima de 160 mmol/L.

Epidemiología

Incidencia

La hipernatremia es relativamente rara en atención primaria y más frecuente en el hospital, donde es más probable que los mecanismos homeostáticos se vean alterados o subvertidos por los líquidos intravenosos. Esto es especialmente cierto en los pacientes críticos, como demuestran los estudios en los que el 9% y el 26% de los pacientes presentaron o desarrollaron hipernatremia durante su ingreso en la UCI.¹ .

Factores de riesgo de la hipernatremia

La hipernatremia sostenida suele producirse cuando se deteriora la sed o el acceso independiente al agua. En consecuencia, las personas con mayor riesgo son:

• Pacientes de edad avanzada: normalmente asociados a una dolencia o enfermedad febril.

• Lactantes - en riesgo con diarrea y lactancia materna inadecuada, cuando el suministro de leche es escaso o la madre no tiene experiencia. La deshidratación hipernatrémica secundaria a la lactancia materna exclusiva es un problema cada vez más reconocido.² . La prevalencia estimada oscila entre 1 de cada 200 y 1 de cada 1.400 bebés.³ .

• Pacientes con alteración del estado mental.

• Aquellos con lesiones hipotalámicas que afectan a la sensación de sed (adipsia).

• Aquellos con enfermedad crítica que cause lesión renal aguda y la consiguiente incapacidad para concentrar la orina, o dependencia de fluidos intravenosos.

Causas de la hipernatremia⁴

• Pérdida pura de agua libre (deshidratación):
  

  • Ingesta inadecuada de agua.

  • Diabetes insípida (DI) - de origen craneal o nefrogénico.

  • Deterioro de la sed:
    

    • Demencia.

    • Las lesiones hipotalámicas pueden alterar la función osmorreceptora o la respuesta a la sed.

• Pérdida hipotónica de líquidos (deshidratación + hipovolemia):
  

  • Pérdidas dérmicas:
    

    • Quemaduras.

    • Sudoración excesiva: los deportistas de resistencia, sobre todo bajo estrés térmico, son vulnerables. Un estudio sugirió que el 25% de los maratonianos colapsados eran hipernatrémicos, en comparación con el 9% de los maratonianos asintomáticos.⁵ .

  • Pérdidas gastrointestinales:
    

    • En las heces: diarrea no secretora, abuso de laxantes.

    • Vómitos.

    • Drenajes nasogástricos.

    • Fístulas.

  • Pérdidas urinarias:
    

    • Diuréticos de asa.

    • Diuresis osmótica - por ejemplo, estados hiperglucémicos.

    • Necrosis tubular aguda (fase inicial poliúrica).

• Aumento hipertónico de sodio (puede provocar hipervolemia):
  

  • Iatrogénico:
    

    • Uso de solución salina hipertónica.

    • Alimentación por sonda.

    • Antibióticos intravenosos que contienen sodio.

    • Bicarbonato sódico intravenoso.

    • Diálisis hipertónica.

    • Uso de solución salina isotónica para reemplazar las pérdidas en la diuresis osmótica.

  • Ingestión excesiva de sal:
    

    • Inadvertido: por ejemplo, un error en la leche maternizada.

    • Envenenamiento: más frecuente en niños y un tipo de lesión no accidental. Se cree que es muy poco frecuente en el Reino Unido. La cantidad mínima de sal que podría ser mortal para un lactante o un niño oscila probablemente entre 0,75 y 3 g/kg (aproximadamente de 13 a 51 mmol) de peso corporal.³ .

  • Hiperaldosteronismo (normalmente sólo una ligera elevación del sodio).

• Desplazamiento intracelular del agua (poco frecuente):
  

  • El ejercicio muy extenuante o las convulsiones inducidas por electroshock provocan un aumento transitorio de la osmolalidad celular y, por tanto, el agua entra en las células.

Síntomas de hipernatremia

En la DI suele haber sed, polidipsia y poliuria. Otros signos y síntomas de los estados hipernatrémicos están relacionados principalmente con disfunciones del SNC (letargo, debilidad, confusión, irritabilidad, sacudidas mioclónicas y convulsiones) o con deshidratación e hipovolemia (sequedad de boca, turgencia cutánea anormal, oliguria, taquicardia, hipotensión ortostática).

En las personas mayores, los síntomas y signos pueden no ser siempre los clásicos⁶ . Los estudios realizados en ancianos han demostrado que la turgencia anormal de la piel subclavicular y del muslo, la sequedad de la mucosa oral y el cambio reciente de conciencia se asocian de forma significativa con la hipernatremia⁷ .

Investigaciones

• Controle el sodio sérico, el potasio, la urea, la creatinina, el calcio y la glucosa plasmática.

• Solicitar los niveles de litio cuando proceda. La hipernatremia reduce la eliminación del litio y aumenta el riesgo de toxicidad.⁸ .

• Solicitar osmolalidad de orina y suero si se sospecha DI; en este caso habría una osmolalidad sérica elevada (>300 mOsm/kg) combinada con una orina inapropiadamente diluida (menor que la osmolalidad sérica).

• Neuroimagen cuando esté indicado clínicamente.

Tratamiento y gestión de la hipernatremia

Los objetivos son:

• Tratar cualquier trastorno subyacente si es posible.

• Corregir la deshidratación reponiendo las pérdidas de agua libre.

• Corregir la hipovolemia, si existe, administrando electrolitos además de agua libre.

Evaluar la gravedad^{9 10}

• Repetir el análisis de sangre para confirmar el resultado verdadero y excluir la pseudohipernatremia que puede producirse con los estados hipoproteinémicos y algunos métodos de medición del sodio sérico.

• Trate de establecer si se trata de un cuadro agudo y rápidamente cambiante o crónico y estable; esto y el estado clínico del paciente son generalmente más importantes que el valor absoluto de sodio sérico para determinar la acción.

• Consulte a un especialista si no hay una causa clínica aparente, si no es posible la rehidratación oral o si el sodio sérico es igual o superior a 155 mmol/l.

Corrección de la hipernatremia⁴

Abordar la causa subyacente siempre que sea posible: por ejemplo, detener las pérdidas de líquidos gastrointestinales, controlar la pirexia, corregir la hiperglucemia, suspender la lactulosa y los diuréticos. Esto puede ser suficiente para revertir la hipernatremia. Cuando deba realizarse una corrección activa de la hipernatremia, los líquidos deben administrarse por vía oral o enteral y la terapia intravenosa debe utilizarse sólo como último recurso. Las claves del tratamiento de la hipernatremia son la monitorización periódica del paciente y del sodio sérico y el ajuste de la infusión hipotónica (en relación con el sodio sérico del paciente) en consecuencia.

Determinar las necesidades de fluidos¹¹

• Déficit de agua.
  Es la cantidad de agua libre necesaria para que el sodio sérico vuelva a la normalidad y puede estimarse mediante la fórmula:
  

  Déficit hídrico (L) = TBW x ((suero [Na⁺] (mmol/L)/145) - 1)

  Donde TBW es el agua corporal total que depende del contenido de grasa del cuerpo y varía con la edad y el sexo. Por lo tanto, para calcular el ACT, multiplique el peso corporal magro (kg) por:

  • 0,6 para niños, hombres adultos.

  • 0,5 para mujeres adultas y hombres mayores.

  • 0,45 para las mujeres mayores.

  Sin embargo, si además de agua libre se pierde sodio (como en la pérdida de líquido hipotónico), el déficit hídrico total será superior a este valor.

• Pérdidas continuas de líquidos medidas e insensibles.
  En algunos casos puede ser útil calcular la pérdida continua de agua libre en la orina a partir del aclaramiento de agua libre de electrolitos (EFWC):
  

  EFWC = volumen de orina (1 - ((urinario [Na⁺] + [K⁺] + glucosa urinaria/2)/ suero [Na⁺]))

  Los volúmenes se expresan en L y las concentraciones en mmol/L.

Tasa de corrección

• Cuando se sepa que la hipernatremia es crónica (>24 horas) o de duración desconocida, evite una corrección más rápida de 0,5 mmol/L/hora o 10-12 mmol/L/día. Por ejemplo:
  

  Tasa inicial de reposición de agua libre = déficit hídrico x [Na⁺deseada/deseada total [Na⁺] deseada

• Cuando la hipernatremia se ha desarrollado muy rápidamente durante unas horas, la corrección rápida disminuye el riesgo de desmielinización osmótica y mejora el pronóstico sin riesgo de edema cerebral. En estos pacientes es conveniente reducir la concentración sérica de sodio hasta valores próximos a los normales en un plazo de 24 horas.

Líquidos apropiados

• Si la hipovolemia es significativa (p. ej., shock), utilizar líquido isotónico (solución salina al 0,9%) para restablecer el volumen circulante.

• En caso de hipervolemia por aumento hipertónico de sodio, administrar diuréticos y dextrosa al 5% para descargar líquido y proporcionar agua libre.

• En caso de pérdida concurrente de la función renal y/o sodio sérico extremadamente elevado (>170 mmol/L), considerar la hemodiálisis o la filtración.

• De lo contrario, administre líquidos hipotónicos (solución salina al 0,45%, dextrosa al 5%, agua por vía oral), pero tenga en cuenta que cualquier líquido que contenga sodio o potasio sólo proporcionará una proporción de su volumen como agua libre. Por ejemplo, el 0,45% de solución salina es un 50% de agua libre, y el 0,45% de solución salina + 40 mmol/L de KCl es sólo un 25% de agua libre.

Supervisar los progresos

• Monitorizar al paciente y volver a comprobar los electrolitos con frecuencia durante el periodo de corrección, alterando la velocidad o el líquido hipotónico utilizado para mantener la velocidad de corrección deseada.

Complicaciones

• Hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, daño cerebral permanente y muerte secundaria a la contracción cerebral con hipernatremia aguda.

• Edema cerebral con corrección demasiado rápida de la hipernatremia crónica. También pueden producirse convulsiones y lesiones cerebrales permanentes.
  

Pronóstico

La tasa de mortalidad depende de la gravedad de la enfermedad y de la rapidez de su aparición:

• La hipernatremia grave conlleva una tasa de mortalidad de aproximadamente el 40-70% en pacientes de edad avanzada. En la práctica, suele ser difícil separar la contribución de la hipernatremia a la mortalidad de la de la enfermedad subyacente. El nivel de consciencia es el mejor indicador pronóstico individual asociado a la mortalidad en los ancianos⁷ .

• Los estudios sobre pacientes críticos en UCI sugieren que la hipernatremia es un factor de riesgo independiente de mortalidad¹² . La mayoría de los casos parecen surgir tras el ingreso en la UCI y, por lo tanto, pueden tener un origen al menos parcialmente iatrogénico^{13 14} .

Prevención

Los profesionales sanitarios deben estar alerta ante el riesgo de que la propia atención médica precipite la hipernatremia y otros trastornos del equilibrio hídrico y de sodio en pacientes ancianos frágiles o gravemente enfermos.

La hipótesis más segura es que es muy probable que se produzcan alteraciones durante la hospitalización o en los cuidados de larga duración, por lo que es esencial que los equipos médicos y de enfermería presten una atención meticulosa al equilibrio de líquidos y tengan un umbral bajo para sospechar y detectar el desarrollo de estos problemas.

Para prevenir la deshidratación hipernatrémica en lactantes amamantados, se sugiere el pesaje precoz y el apoyo a la lactancia con el fin de detectar rápidamente los problemas corregibles.¹⁵ . Se utilizan mucho los pesos diarios y la "regla empírica" de derivar a los lactantes que pierden más del 10% de su peso corporal en la primera semana posnatal, aunque hay quien defiende que el uso de tablas de cambio de peso relativo es una mejor estrategia de detección¹⁶ .