Anticonvulsivos utilizados para convulsiones generalizadas

Other relevant separate articles include Manejo del Status Epiléptico, Epilepsia en Adultos, Epilepsia en Niños y Jóvenes y Epilepsia en Personas Mayores.

¿Qué son las convulsiones generalizadas?

Las convulsiones generalizadas se caracterizan por la participación generalizada de regiones corticales y subcorticales bilaterales desde el inicio y generalmente van acompañadas de deterioro de la conciencia:¹

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) describe los diferentes tipos de convulsiones generalizadas de la siguiente manera:²

• Convulsión tónico-clónica generalizada: una convulsión caracterizada por un inicio abrupto con pérdida de conciencia y extensión tónica bilateral del tronco y las extremidades (fase tónica) seguida de sacudidas musculares sincrónicas (fase clónica). Generalmente seguida por una fase postictal, que dura desde varios minutos hasta horas, caracterizada por midriasis inicial, relajación corporal, hipotonía y sueño.

• Ausencias típicas: convulsiones caracterizadas por un inicio repentino, interrupción de actividades en curso, mirada fija, posiblemente desviación breve de la mirada hacia arriba, falta de respuesta, duración de unos pocos segundos a medio minuto, y recuperación rápida. Un EEG mostraría descargas epileptiformes generalizadas durante el evento.

• Crisis de ausencia, atípicas: crisis de ausencia con cambios en el tono más pronunciados que en las ausencias típicas o con inicio y/o cese no abrupto, a menudo asociadas con actividad de espiga-onda generalizada, lenta e irregular.

• Crisis mioclónica generalizada: convulsión caracterizada por sacudidas musculares involuntarias, breves y rápidas (<100 mseg) que pueden involucrar solo un músculo o toda la musculatura del tronco y están asociadas con una descarga ictal en el EEG. Pueden ocurrir bilateralmente, unilateralmente, de manera sincrónica o asincrónica.

• Convulsión tónica generalizada: una convulsión caracterizada por un aumento sostenido en la contracción muscular que dura de unos segundos a minutos.

• Convulsión atónica generalizada: convulsión caracterizada por una pérdida o disminución repentina del tono muscular sin un evento mioclónico o tónico aparente que dura 1-2 segundos, involucrando los músculos de la cabeza, tronco, mandíbula o extremidades.

Aproximadamente dos de cada tres adultos con epilepsia de inicio reciente lograrán una remisión duradera de las convulsiones generalizadas con o sin medicamentos antiepilépticos (AEDs), aunque alrededor de la mitad experimentará efectos adversos de leves a moderadamente severos.³

Información general sobre la prescripción para la epilepsia

• Ajuste cuidadosamente la dosis, comenzando con dosis bajas y aumentando gradualmente hasta que las convulsiones estén controladas o haya efectos adversos significativos.

• La frecuencia de dosificación debe mantenerse lo más baja posible para fomentar la adherencia.

• El cambio de un medicamento antiepiléptico a otro debe hacerse con precaución; retire lentamente el primer medicamento solo cuando se haya establecido el nuevo régimen. Los medicamentos antiepilépticos deben retirarse bajo la supervisión de un especialista.

• La reducción de la dosis debe ser gradual. Evite la retirada abrupta ya que esto puede precipitar convulsiones de rebote severas.

• La terapia combinada con dos o más medicamentos antiepilépticos puede ser necesaria, pero el uso concurrente de medicamentos antiepilépticos aumenta el riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Por lo tanto, se debe prescribir un solo medicamento antiepiléptico siempre que sea posible.

• Incluso en pacientes que han estado libres de convulsiones durante varios años, existe un riesgo significativo de recurrencia de convulsiones al retirar el medicamento. Si se están tomando varios medicamentos antiepilépticos, solo se debe retirar un medicamento a la vez.

Cambiando entre productos de diferentes fabricantes

Los medicamentos antiepilépticos se han dividido en tres categorías basadas en el riesgo para ayudar a decidir si es necesario mantener la continuidad del suministro de un producto de un fabricante específico:

• Categoría 1: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona - los pacientes deben mantenerse con el producto de un fabricante específico.

• Categoría 2: clobazam, clonazepam, acetato de eslicarbazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, perampanel, rufinamida, topiramato, valproato, zonisamida - la necesidad de continuar con el suministro de un producto de un fabricante en particular debe basarse en el juicio clínico y la consulta con el paciente y/o cuidador, teniendo en cuenta factores como la frecuencia de las convulsiones, el historial de tratamiento y las posibles implicaciones para el paciente de tener una convulsión de avance. También deben considerarse factores no clínicos como para los medicamentos de Categoría 3.

• Categoría 3: brivaracetam, etosuximida, gabapentina, lacosamida, levetiracetam, pregabalina, tiagabina, vigabatrina:

  • Generalmente no es necesario asegurar que los pacientes se mantengan con el producto de un fabricante específico, ya que se puede asumir la equivalencia terapéutica; sin embargo, otros factores son importantes al considerar si el cambio es apropiado.

  • Las diferencias entre productos alternativos (por ejemplo, nombre del producto, embalaje, apariencia y sabor) pueden ser percibidas negativamente por los pacientes y/o cuidadores, y pueden llevar a insatisfacción, ansiedad, confusión, errores de dosificación y reducción de la adherencia.

  • También se deben considerar las dificultades para los pacientes con autismo comórbido, problemas de salud mental o discapacidad de aprendizaje.

Efectos adversos

Todos los medicamentos antiepilépticos pueden estar asociados con un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Los síntomas pueden aparecer tan pronto como una semana después de comenzar el tratamiento.

Se debe aconsejar a los pacientes y sus cuidadores que busquen asesoramiento médico si experimentan cambios de humor, pensamientos angustiantes o sentimientos sobre el suicidio o autolesiones. Se debe advertir a los pacientes que no deben interrumpir o cambiar el tratamiento antiepiléptico, y que deben buscar el consejo de un profesional de la salud si tienen preocupaciones.

Síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos

• Síndrome raro pero potencialmente fatal asociado con algunos medicamentos antiepilépticos (carbamazepina, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona y rufinamida).

• Raramente ocurre sensibilidad cruzada entre algunos de estos medicamentos antiepilépticos. Algunos otros antiepilépticos (eslicarbazepina, stiripentol y zonisamida) tienen un riesgo teórico.

• Los síntomas generalmente comienzan entre 1 y 8 semanas después de la exposición; fiebre, erupción cutánea y linfadenopatía son los más comúnmente observados.

• Otros signos sistémicos incluyen disfunción hepática, anomalías hematológicas, renales y pulmonares, vasculitis y fallo multiorgánico.

• Si aparecen signos o síntomas del síndrome de hipersensibilidad, el medicamento debe ser retirado inmediatamente, el paciente no debe ser reexpuesto y se debe buscar el consejo de un experto.

Interacciones

Las interacciones entre los antiepilépticos son complejas y pueden aumentar la toxicidad sin ningún incremento en el efecto antiepiléptico. Las interacciones suelen ser causadas por la inducción o inhibición de enzimas hepáticas, y son muy variables e impredecibles.

Embarazo y lactancia

Existe un mayor riesgo de teratogenicidad asociado con el uso de medicamentos antiepilépticos (especialmente si se utilizan durante el primer trimestre y particularmente si el paciente está tomando dos o más medicamentos antiepilépticos).

Valproato⁶

See also the article on Epilepsia y Embarazo, particularmente en lo que respecta a que el valproato nunca debe usarse para la epilepsia en mujeres con potencial de procrear, a menos que no haya otro tratamiento efectivo disponible. El valproato es altamente teratogénico y la evidencia respalda que su uso durante el embarazo conduce a malformaciones congénitas (aproximadamente 10% de riesgo) y trastornos del neurodesarrollo (aproximadamente 30-40% de riesgo).

Los datos también han sugerido un mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo en niños cuyos padres tomaron valproato en los 3 meses antes de la concepción.

• El valproato no debe iniciarse en nuevos pacientes (hombres o mujeres) menores de 55 años, a menos que dos especialistas consideren y documenten de manera independiente que no hay otro tratamiento efectivo o tolerado, o que existen razones convincentes de que los riesgos reproductivos no se aplican. Para la mayoría de los pacientes, hay disponibles otras opciones de tratamiento efectivas.

• En su próxima revisión anual con el especialista, las mujeres en edad fértil y las niñas que reciben valproato deben ser evaluadas utilizando el Formulario de Reconocimiento de Riesgo Anual de valproato revisado. Se necesitará la firma de un segundo especialista si la paciente va a continuar con el valproato, sin embargo, las revisiones anuales posteriores solo requerirán un especialista

• Se aconseja a los pacientes masculinos que planean formar una familia dentro del próximo año que discutan las opciones de tratamiento con un profesional de la salud.

• Informe las sospechas de reacciones adversas a medicamentos asociadas con el valproato en una Tarjeta Amarilla.

See also the separate article Epilepsia y Embarazo for further details.

Crisis tónico-clónicas generalizadas (GTC)

• El valproato de sodio es el tratamiento de primera línea (pero vea arriba con respecto a la teratogenicidad del valproato).

• Para mujeres que pueden tener hijos o si el tratamiento con valproato de sodio no tiene éxito, ofrezca lamotrigina o levetiracetam como monoterapia de primera línea. Si la monoterapia con lamotrigina o levetiracetam no tiene éxito, se debe intentar con la otra de estas opciones.

• Si la monoterapia no tiene éxito, se debe considerar un tratamiento complementario:

  • Las opciones de primera línea para el tratamiento complementario incluyen clobazam, lamotrigina, levetiracetam, perampanel, valproato de sodio (en hombres y mujeres que no pueden tener hijos), o topiramato.

  • Las opciones de segunda línea incluyen brivaracetam, lacosamida, fenobarbital, primidona o zonisamida.

• Los pacientes que también tienen crisis de ausencia o mioclónicas pueden ver exacerbadas sus crisis si son tratados con carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina.

Crisis de ausencia

• Ofrecer etosuximida como tratamiento de primera línea para las crisis de ausencia.

• Si el tratamiento con etosuximida no tiene éxito, considere el valproato de sodio como monoterapia de segunda línea o tratamiento complementario para hombres y mujeres que no pueden tener hijos.

• El valproato de sodio debe usarse como primera opción si hay un alto riesgo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

• Si el tratamiento con valproato de sodio no es adecuado o no tiene éxito, se debe considerar lamotrigina o levetiracetam como monoterapia de tercera línea o tratamiento adyuvante.

• Si el tratamiento con lamotrigina o levetiracetam no tiene éxito, se debe considerar la otra de estas opciones.

• Los pacientes con crisis de ausencia pueden ver exacerbadas sus convulsiones si son tratados con carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina.

Crisis mioclónicas

Las convulsiones mioclónicas (sacudidas mioclónicas) ocurren en una variedad de síndromes, y la respuesta al tratamiento varía considerablemente.

• Ofrecer valproato de sodio como tratamiento de primera línea para las convulsiones mioclónicas en hombres y mujeres que no pueden tener hijos. Para las mujeres que pueden tener hijos, ofrecer levetiracetam como monoterapia de primera línea.

• Si el tratamiento con valproato de sodio no tiene éxito, se debe ofrecer levetiracetam como monoterapia de segunda línea o tratamiento adyuvante.

• Si el tratamiento con levetiracetam no tiene éxito, considere la monoterapia o el tratamiento adyuvante (para todos los pacientes) con brivaracetam, clobazam, clonazepam, lamotrigina, fenobarbital, piracetam, topiramato o zonisamida.

• En pacientes con crisis mioclónicas, no se recomienda el uso de carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina porque pueden exacerbar las crisis. La lamotrigina también puede ocasionalmente exacerbar las crisis mioclónicas.

• El valproato de sodio y el levetiracetam son efectivos en el tratamiento de las convulsiones tónico-clónicas generalizadas que coexisten con las convulsiones mioclónicas en la epilepsia generalizada idiopática.

Convulsiones tónicas o atónicas

• Las convulsiones atónicas o tónicas suelen observarse en la infancia, en síndromes epilépticos específicos, o asociadas con daño cerebral o discapacidades de aprendizaje. Pueden responder mal a los medicamentos tradicionales.

• Ofrecer valproato de sodio como tratamiento de primera línea para las convulsiones atónicas o tónicas en hombres y mujeres que no pueden tener hijos. Para las mujeres que pueden tener hijos, ofrecer lamotrigina como monoterapia de primera línea.

• Si el tratamiento con valproato de sodio no tiene éxito, se debe ofrecer lamotrigina como monoterapia de segunda línea o tratamiento complementario.

• Si el tratamiento con lamotrigina no tiene éxito, considere la monoterapia o el tratamiento complementario (para todos los pacientes) con clobazam, rufinamida o topiramato.

• Si todos los demás tratamientos no tienen éxito, considere el felbamato como tratamiento complementario bajo la supervisión de un neurólogo con experiencia en epilepsia.

• Los pacientes con convulsiones atónicas o tónicas pueden ver exacerbadas sus convulsiones si son tratados con carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, tiagabina o vigabatrina.

Espasmos infantiles

See the separate Síndrome de West (Espasmos Infantiles) article.

• La terapia combinada con prednisolona oral a dosis altas y vigabatrina se considera el tratamiento de primera línea para los espasmos infantiles que no se deben a la esclerosis tuberosa, a menos que el niño tenga un alto riesgo de efectos secundarios relacionados con los esteroides.

• El vigabatrin solo puede usarse como tratamiento de primera línea para espasmos infantiles en niños con alto riesgo de efectos secundarios relacionados con esteroides.

• El vigabatrin solo es el tratamiento de primera línea para los espasmos infantiles debido a la esclerosis tuberosa. Si el vigabatrin es ineficaz después de una semana, se debe añadir prednisolona oral a dosis altas.

• Si el tratamiento de primera línea para los espasmos infantiles no tiene éxito, se debe discutir un tratamiento adicional con un especialista en epilepsia pediátrica terciaria. Las siguientes opciones se consideran como monoterapia de segunda línea o tratamiento complementario para los espasmos infantiles: dieta cetogénica, levetiracetam, nitrazepam, valproato de sodio, topiramato.

Síndrome de Dravet (epilepsia mioclónica severa de la infancia)⁸

• El valproato de sodio debe considerarse como tratamiento de primera línea para todos los pacientes con síndrome de Dravet, incluidas las mujeres, debido a la gravedad del síndrome y la falta de evidencia de otras opciones efectivas de primera línea.

• Si se inicia o continúa el tratamiento con valproato de sodio en mujeres que pueden tener hijos, asegúrese de que se discutan los posibles riesgos y beneficios del tratamiento, y que se considere la probabilidad de embarazo y se implemente un programa de prevención del embarazo, si es apropiado.

• Si la monoterapia con valproato de sodio no tiene éxito, considere la terapia triple con clobazam y stiripentol como terapia adyuvante de primera línea.

• Si la terapia triple con valproato de sodio, clobazam y stiripentol no tiene éxito, se puede considerar el cannabidiol con clobazam como tratamiento adyuvante de segunda línea en ciertos pacientes.

• La fenfluramina también puede considerarse como tratamiento complementario a otros medicamentos antiepilépticos en ciertos pacientes.

• Bajo la supervisión de un neurólogo con experiencia en epilepsia, las opciones de tratamiento complementario adicionales incluyen topiramato o levetiracetam. Si todos los demás tratamientos no tienen éxito, se puede considerar el bromuro de potasio.

• Los pacientes con síndrome de Dravet pueden ver exacerbadas sus convulsiones si son tratados con carbamazepina, gabapentina, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, tiagabina o vigabatrina.

Fenfluramina para tratar las convulsiones asociadas con el síndrome de Dravet⁹

La fenfluramina es un medicamento que libera serotonina y estimula múltiples subtipos de receptores 5-HT. Se cree que esta acción sobre los receptores de serotonina en el cerebro contribuye a su actividad anticonvulsiva.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha emitido un consejo indicando que la fenfluramina ahora se recomienda como complemento a otros medicamentos anticonvulsivos para tratar las convulsiones asociadas con el síndrome de Dravet en personas de 2 años en adelante.

Solo se puede usar si:

• Las convulsiones no se han controlado después de intentar con dos o más medicamentos anticonvulsivos.

• La frecuencia de las convulsiones se verifica cada seis meses, y se suspende la fenfluramina si no ha disminuido al menos un 30% en comparación con los seis meses previos al inicio del tratamiento.

La evidencia clínica muestra que los pacientes a quienes se les prescribe fenfluramina además de los medicamentos utilizados para el cuidado estándar:

• Tener una reducción en la duración de sus convulsiones.

• Tener menos convulsiones no convulsivas.

• Tener beneficios de calidad de vida tanto para ellos mismos como para sus cuidadores.

síndrome de Lennox-Gastaut

Vea también el separado Síndrome de Lennox-Gastaut article.

• El valproato de sodio debe considerarse como tratamiento de primera línea para todos los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut, incluidas las mujeres, debido a la gravedad del síndrome y la falta de evidencia de otras opciones efectivas de primera línea.

• Si se inicia o continúa el tratamiento con valproato de sodio en mujeres que pueden tener hijos, asegúrese de que se discutan los posibles riesgos y beneficios del tratamiento, y que se considere la probabilidad de embarazo y se implemente un programa de prevención del embarazo, si es apropiado.

• Si la monoterapia con valproato de sodio no tiene éxito, considere lamotrigina como monoterapia de segunda línea o tratamiento complementario.

• Las opciones de tratamiento adyuvante de tercera línea incluyen cannabidiol con clobazam en ciertos pacientes, o clobazam, rufinamida o topiramato.

• El felbamato puede considerarse como terapia complementaria bajo la supervisión de un neurólogo con experiencia en epilepsia cuando todas las demás opciones de tratamiento no tienen éxito.

• Los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut pueden ver exacerbadas sus convulsiones si son tratados con carbamazepina, gabapentina, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, tiagabina o vigabatrina.

Epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales

• Considere lamotrigina o levetiracetam como tratamiento de primera línea para la epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales. Si lamotrigina o levetiracetam no tienen éxito, pruebe con la otra de estas opciones.

• Si los tratamientos de primera línea para la epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales no tienen éxito, considere las siguientes opciones de tratamiento en monoterapia de segunda línea: carbamazepina, oxcarbazepina o zonisamida.

• Si los tratamientos de segunda línea intentados no tienen éxito, considere sulthiame como monoterapia o tratamiento complementario, pero solo después de discutirlo con un neurólogo pediátrico terciario.

• La carbamazepina, oxcarbazepina y lamotrigina pueden raramente exacerbar las convulsiones o el desarrollo de otro síndrome epiléptico, o afectar el rendimiento cognitivo, en un pequeño número de niños y jóvenes con epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales.

• Si hay preocupación por el rendimiento escolar de un niño o joven que toma medicación antiepiléptica, busque orientación de un especialista en epilepsia y considere un EEG durante el sueño para excluir la exacerbación de la actividad epiléptica (estado epiléptico eléctrico durante el sueño) y una evaluación neuropsicológica para revisar el rendimiento académico.

• Si un niño o joven que está recibiendo tratamiento con medicamentos anticonvulsivos desarrolla otros tipos de convulsiones, considere un EEG durante el sueño para excluir la exacerbación de la actividad epiléptica (encefalopatía epiléptica del desarrollo con activación de espiga-onda durante el sueño).

• Considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento si un niño o joven con epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales está libre de convulsiones durante al menos 2 años o a la edad de 14 años.

Epilepsia con crisis mioclónicas-atónicas (síndrome de Doose)

• Discuta el tratamiento y manejo de la epilepsia con crisis mioclónicas-atónicas en niños con un neurólogo pediátrico terciario.

• Considere levetiracetam o valproato de sodio como tratamientos de primera línea para la epilepsia con crisis mioclónicas-atónicas. Si levetiracetam o valproato de sodio no tienen éxito, pruebe la otra de estas opciones.

• Si se inicia o continúa el uso de valproato de sodio para la epilepsia con crisis mioclónicas-atónicas en niñas o mujeres que pueden tener hijos (incluidas las niñas jóvenes que probablemente necesiten tratamiento cuando tengan la edad suficiente para tener hijos), discuta los riesgos y beneficios del tratamiento, incluidos los riesgos para un niño no nacido, y tenga en cuenta la probabilidad de embarazo y establezca un programa de prevención del embarazo, si es apropiado.

• Si los tratamientos de primera línea no tienen éxito, considere una dieta cetogénica como monoterapia de segunda línea o tratamiento complementario, bajo la supervisión de un equipo especializado en dietas cetogénicas.

• Si el tratamiento de segunda línea para la epilepsia con crisis mioclónicas-atónicas no tiene éxito, considere las siguientes opciones como monoterapia de tercera línea o tratamiento complementario: clobazam, etosuximida, topiramato o zonisamida.

• No use ninguno de los siguientes medicamentos porque pueden exacerbar las convulsiones en personas con epilepsia con convulsiones mioclónicas-atónicas:
  carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina o vigabatrina.

• Considere suspender el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos en niños con epilepsia con crisis mioclónicas-atónicas que estén libres de convulsiones durante dos años.

Otros síndromes epilépticos

Refer to a tertiary paediatric epilepsy specialist all children and young people with continuous spike and wave during slow sleep, síndrome de Landau-Kleffner or myoclonic-astatic epilepsy.

• La terapia con AED solo debe iniciarse una vez que se confirme el diagnóstico de epilepsia, excepto en circunstancias excepcionales. La terapia con AED debe ser iniciada por un especialista.

• El tratamiento con terapia AED generalmente se recomienda después de una segunda convulsión epiléptica. La terapia AED debe considerarse y discutirse después de una primera convulsión no provocada si:
  

  • Hay un déficit neurológico.

  • El EEG muestra actividad epiléptica inequívoca.

  • El paciente considera inaceptable el riesgo de tener otra convulsión.

  • La imagen cerebral muestra una anomalía estructural.

• La dosis de cada medicamento debe ajustarse lentamente hasta la dosis máxima tolerada o el nivel máximo recomendado en el Formulario Nacional Británico. El efecto puede ser monitoreado mediante la frecuencia de convulsiones registrada por el paciente.

• Las formulaciones de los AED no son intercambiables y no se debe realizar sustitución genérica de manera rutinaria. Se debe evitar el cambio rutinario entre diferentes fabricantes de AED.

• Mantén un alto nivel de vigilancia ante los efectos adversos del tratamiento.

• Tenga en cuenta que el tratamiento con AEDs está asociado con un pequeño riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, posiblemente tan pronto como una semana después de comenzar el tratamiento.

• La continuación de la terapia con AED debe ser planificada por un especialista, pero debe formar parte de un plan de tratamiento acordado y tener en cuenta las necesidades del niño, joven o adulto y de su familia y/o cuidadores según corresponda.

• Si el manejo es sencillo, la continuación de la terapia con AED puede ser prescrita en atención primaria si las circunstancias locales y/o la licencia lo permiten.

• La adherencia al tratamiento de las convulsiones generalizadas se puede optimizar con lo siguiente:
  

  • Educar a niños, jóvenes y adultos y a sus familias y/o cuidadores en la comprensión de su condición y la justificación del tratamiento.

  • Reducir el estigma asociado con la condición.

  • Usando regímenes de medicación simples.

  • Relaciones positivas entre los profesionales de la salud, el niño, joven o adulto con epilepsia y su familia y/o cuidadores.

• No se recomienda el monitoreo regular de análisis de sangre como rutina, y debe realizarse solo si está clínicamente indicado. Las indicaciones para el monitoreo de los niveles de AED en sangre son:
  

  • Detección de la falta de adherencia a la medicación prescrita.

  • Toxicidad sospechada.

  • Ajuste de la dosis de fenitoína.

  • Manejo de interacciones farmacocinéticas (por ejemplo, cambios en la biodisponibilidad, cambios en la eliminación y co-medicación con fármacos que interactúan).

  • Condiciones clínicas específicas - por ejemplo, estado epiléptico, fallo orgánico y ciertas situaciones en el embarazo.

• Ejemplos de análisis de sangre incluyen:
  

  • Antes de la cirugía - estudios de coagulación en aquellos que toman valproato de sodio.

  • Hemograma completo, electrolitos, enzimas hepáticas, niveles de vitamina D y otras pruebas del metabolismo óseo (por ejemplo, calcio sérico y fosfatasa alcalina) cada 2-5 años para adultos que toman medicamentos inductores de enzimas.

  • Las anomalías menores asintomáticas en los resultados de las pruebas no son necesariamente una indicación para cambios en la medicación.

• La epilepsia resistente a los medicamentos se ha definido como la incapacidad para lograr una libertad sostenida de convulsiones después de ensayos con dos esquemas de AED tolerados y apropiados (como monoterapias o en combinación). La mayoría de los pacientes con epilepsia recién diagnosticada responden bien a los AED. La falta de respuesta puede deberse a:

  • Un diagnóstico incorrecto de epilepsia.

  • Una elección inapropiada de AED para el síndrome epiléptico.

  • Fallo al no tomar el AED prescrito.

  • Un neoplasma cerebral subyacente, una condición metabólica o un proceso inmunológico.

  • Uso concurrente de drogas o alcohol.

• Dado un diagnóstico correcto de epilepsia, la incapacidad de controlar completamente las convulsiones generalizadas con el primer AED bien tolerado es un predictor de epilepsia resistente a los medicamentos. Una vez que dos AED han fallado como monoterapia, la probabilidad de libertad de convulsiones con más monoterapia es baja.

• La mejora en el control de las convulsiones generalizadas puede lograrse combinando AEDs. Se debe añadir una variedad de AEDs diferentes apropiados para el síndrome epiléptico según sea necesario, aumentando la dosis de cada uno lentamente para obtener la mejor respuesta. Puede valer la pena intentar la adición de una pequeña dosis de un tercer AED, pero puede ser necesario aceptar la persistencia de algunas convulsiones generalizadas.

• Para la epilepsia generalizada o no clasificada resistente a los medicamentos: lamotrigina, levetiracetam, etosuximida, valproato de sodio y topiramato pueden usarse en el tratamiento complementario de la epilepsia generalizada.

• La falta de respuesta a los AEDs apropiados debería motivar una revisión del diagnóstico de epilepsia y la adherencia a la medicación. Se debe considerar la terapia combinada cuando el tratamiento con dos AEDs de primera línea ha fallado o cuando se logra un mejor control durante el proceso de sustitución gradual.

• La decisión de continuar o retirar la medicación debe tomarse después de una discusión completa sobre los riesgos y beneficios de continuar o retirar la terapia con AED. La retirada de los AED debe ser gestionada por, o bajo la guía de, un especialista.

• Se deben discutir los riesgos y beneficios de continuar o retirar la terapia con AED cuando la persona con epilepsia ha estado libre de convulsiones durante al menos dos años.

• La retirada del tratamiento con AED debe realizarse de manera lenta (al menos 2-3 meses) y se debe retirar un medicamento a la vez.

• Se debe tener especial cuidado al retirar benzodiazepinas y barbitúricos (puede tomar hasta seis meses o más) debido a la posibilidad de síntomas de abstinencia relacionados con el medicamento y/o recurrencia de convulsiones.

• Debe haber un plan acordado que, si las convulsiones reaparecen, se revierta la última reducción de dosis y se busque consejo médico.