Síndrome de Lennox-Gastaut

Sinónimos: encefalopatía epiléptica infantil

¿Qué es el síndrome de Lennox-Gastaut?

El síndrome de Lennox-Gastaut se caracteriza por múltiples tipos de crisis epilépticas, un electroencefalograma (EEG) característico con descargas generalizadas de picos y ondas lentas, retraso psicomotor y trastornos del comportamiento.

Suele aparecer antes de los 8 años, con un pico entre los 3 y los 5 años. Raramente se han descrito casos tardíos en la adolescencia y en los primeros años de la edad adulta.¹

• Los tipos de crisis más comunes son las crisis tónico-axiales, atónicas y de ausencia; sin embargo, también pueden producirse crisis mioclónicas, tónico-clónicas generalizadas y parciales.

• Los ataques de gota son un tipo de crisis frecuentemente reconocible y también el más peligroso físicamente, ya que limitan gravemente la calidad de vida.²

• Las convulsiones suelen ser resistentes al tratamiento.

• El síndrome de Lennox-Gastaut puede clasificarse como idiopático (25% del total) o sintomático (75%).

• En la idiopática, el desarrollo psicomotor normal se produce antes de la aparición de los síntomas y no se encuentran anomalías neurológicas ni neurorradiológicas.

• Los casos sintomáticos se deben a diversas afecciones cerebrales, que suelen ser bilaterales, difusas o multifocales, con afectación de la sustancia gris cerebral.³

• Algunos ejemplos de trastornos subyacentes responsables del síndrome de Lennox-Gastaut sintomático son la encefalitis, la meningitis, la esclerosis tuberosa, las malformaciones cerebrales, las lesiones de nacimiento, las lesiones del lóbulo frontal y los traumatismos.

¿Es frecuente el síndrome de Lennox-Gastaut? (Epidemiología)¹

• El síndrome de Lennox-Gastaut representa aproximadamente entre el 3% y el 5% de todas las epilepsias de inicio en la infancia. En las cohortes de incidencia de epilepsia infantil basadas en la población, sólo hasta el 0,9% de los pacientes son identificados con el síndrome de Lennox-Gastaut cuando se diagnostica la epilepsia.

• Otras características definitorias, como los múltiples tipos de crisis y las características del EEG, evolucionan con el tiempo.

• La prevalencia del síndrome de Lennox-Gastaut se estimó en 26 por 100.000 en un estudio regional estadounidense.

Síntomas del síndrome de Lennox-Gastaut (presentación)⁴

El lenguaje se ve frecuentemente afectado, con lentitud tanto en la ideación como en la expresión, además de dificultades de disfunción motora. Casi siempre hay trastornos graves del comportamiento (por ejemplo, hiperactividad, agresividad y tendencias autistas) y de la personalidad. También hay una tendencia a la psicosis que se desarrolla con el tiempo.

El tipo tónico de crisis se observa en todos los pacientes, pero puede no estar presente en el momento de su aparición. Las crisis de ausencias atípicas (con inicio y finalización graduales) son el segundo tipo más común de actividad epiléptica, pero es difícil de diagnosticar clínicamente en pacientes con cognición disminuida. Las ausencias atípicas prolongadas se observan en el 66% de los pacientes con alteración de la conciencia, que se interrumpe periódicamente por episodios de crisis tónicas. Estos episodios no convulsivos pueden durar de horas a semanas en los casos graves (estado epiléptico no convulsivo).

También se han registrado crisis atónicas y mioclónicas. Los ataques de gota también son frecuentes (más del 50%), pero no constituyen una manifestación clínica patognomónica. Otros tipos de crisis que se observan con más frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad son las crisis focales, las crisis tónico-clónicas generalizadas o las crisis clónicas unilaterales.

Existe un mayor riesgo de discapacidad intelectual con antecedentes de estado epiléptico no convulsivo, un caso diagnosticado de síndrome de West, cualquier etiología identificable y una edad temprana de aparición. El deterioro cognitivo es secundario a la propia epilepsia, como todas las demás encefalopatías epilépticas, o puede deberse a conexiones neuronales anormales y a los efectos secundarios de los medicamentos.

Diagnóstico diferencial

• Otras encefalopatías epilépticas.⁵

• Epilepsia con discapacidad general del aprendizaje.

• Espasmos infantiles.

• Epilepsia mioclónica juvenil.

• Epilepsia mioclónica-astásica.⁶

Investigaciones

• Análisis de sangre para excluir una causa metabólica.

• Imágenes por resonancia magnética del cerebro.

• Electroencefalograma.

• Genotipado.

Tratamiento y manejo del síndrome de Lennox-Gastaut

La mayoría de los casos siguen siendo refractarios al tratamiento médico y requieren politerapia, y se estima que sólo el 10% de los casos experimentan una remisión completa de las crisis con las terapias disponibles.⁷

Actualmente se carece de ensayos controlados aleatorios de monoterapia y de comparación de fármacos anticonvulsivos complementarios. Sin embargo, una revisión Cochrane encontró pruebas de alta certeza para la reducción general de las convulsiones con lamotrigina y rufinamida.¹

Orientaciones del Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE)⁸

Garantizar que las personas con síndrome de Lennox-Gastaut cuenten con un neurólogo pediátrico o de adultos experto en epilepsia.

Tratamiento de primera línea:

• Considerar el valproato sódico como tratamiento de primera línea. El valproato sódico debe utilizarse con precaución en mujeres y niñas, pero se recomienda como tratamiento de primera línea para el síndrome de Lennox-Gastaut debido a la gravedad del síndrome y a la falta de evidencia de otras opciones eficaces de tratamiento de primera línea.

• Tener en cuenta la probabilidad de embarazo y poner en marcha un programa de prevención del embarazo, si procede.

Tratamiento de segunda línea:
Si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, considere la lamotrigina como monoterapia de segunda línea o tratamiento complementario para las personas con síndrome de Lennox-Gastaut.

Tratamiento de tercera línea:
Si el tratamiento de segunda línea no tiene éxito, considere las siguientes opciones como tratamiento complementario de tercera línea para las personas con síndrome de Lennox-Gastaut: cannabidiol en combinación con clobazam (si el niño tiene más de 2 años), clobazam, rufinamida o topiramato.

Otras opciones de tratamiento

• Si las convulsiones continúan con los tratamientos de tercera línea, considere una dieta cetogénica como tratamiento adicional bajo la supervisión de un equipo de dieta cetogénica.

• Si todas las demás opciones de tratamiento para el síndrome de Lennox-Gastaut no tienen éxito, considere el felbamato como tratamiento complementario bajo la supervisión de un neurólogo experto en epilepsia.

Otras consideraciones sobre el tratamiento
Los siguientes medicamentos pueden exacerbar las convulsiones en personas con síndrome de Lennox-Gastaut: carbamazepina, gabapentina, lacosamida, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, tiagabina, vigabatrina.

Quirúrgico⁴

Las opciones quirúrgicas para el síndrome de Lennox-Gastaut incluyen la callosotomía, la estimulación del nervio vago y la resección cortical focal.

• Cuerpo calloso: la resección de las 4/5 partes anteriores es suficiente para obtener resultados eficaces, pero la tasa de respuesta es un 10% inferior en comparación con la resección total del cuerpo calloso.

• Estimulación del nervio vago: reservada a pacientes con crisis refractarias desde el punto de vista médico en los que la cirugía no es una opción. Es eficaz en todos los tipos de crisis y los efectos adversos son mucho menores que en la callosotomía. Los efectos secundarios más frecuentes son ronquera, disfagia, disnea y tos.

• Cortectomía/disección lobar: disección selectiva de la corteza.

• Otras opciones son la callosotomía con bisturí de rayos gamma, la estimulación cerebral profunda y las transacciones subpiales múltiples.

Complicaciones

• Discapacidad general de aprendizaje.

• Alteraciones del comportamiento.

• Lesiones o muerte como consecuencia de un ataque.

• Complicaciones renales, cardíacas o metabólicas derivadas de una dieta cetogénica.

Pronóstico⁴

• Las características del síndrome de Lennox-Gastaut típico evolucionarán con el tiempo.

• La variedad y frecuencia de las convulsiones disminuye con el tiempo, al igual que su gravedad.

• La actividad rápida paroxística generalizada en el EEG suele persistir en la edad adulta, mientras que los complejos de ondas espiga lentas se mantienen en una minoría de casos.

• Las alteraciones cognitivas y conductuales permanecerán en la edad adulta en la mayoría de los afectados por el síndrome de Lennox-Gastaut .

• El resultado a largo plazo es variable, desde individuos con un funcionamiento normal hasta graves dificultades de aprendizaje y convulsiones resistentes al tratamiento en el 47%-76% de los casos, y éstos necesitarán cuidados especiales a domicilio o en instituciones.