Síndrome de Sturge-Weber

Sinónimos: cuarta facomatosis ("mancha madre") o angiomatosis encefalotrigeminal.

¿Qué es el síndrome de Sturge-Weber?

El síndrome de Sturge-Weber (SWS) es un trastorno neurocutáneo que se presenta clásicamente con:

• Mancha de vino de Oporto facial que afecta a la piel de la cara (en la distribución de algunas o todas las divisiones del nervio trigémino).¹

• Anomalías vasculares oculares.

• Un angioma leptomeníngeo occipital ipsilateral.

• Las malformaciones leptomeníngeas provocan hipertensión venosa y la consiguiente hipoperfusión de la corteza subyacente.

Los niños con SWS suelen desarrollar problemas progresivos como glaucoma, convulsiones, ictus y discapacidad intelectual. Una mutación genética que altera el desarrollo vascular causa tanto el síndrome de Sturge-Weber como las manchas de vino de Oporto.^{2 3} Se cree que la gravedad y el grado de presentación están determinados por el momento del desarrollo en el que se produjo la mutación.

Causas del síndrome de Sturge-Weber (patogénesis)

• El SWS es una facomatosis, es decir, una de un grupo de enfermedades congénitas y hereditarias caracterizadas por el desarrollo de hamartomas en diversos tejidos. Otros ejemplos son la esclerosis tuberosa y la neurofibromatosis. Los casos de SWS aparecen de forma aleatoria sin pruebas claras de herencia familiar.

• Está causada por una mutación somática en mosaico en el gen GNAQ localizado en el cromosoma 9q21, que afecta a las células de la cresta neural que emanan de la región del cerebro anterior y da lugar a anomalías vasculares de la frente cutánea, la corteza cerebral y el ojo.⁴

• Se cree que el deterioro neurológico es secundario a la alteración del flujo sanguíneo al cerebro y empeora con la presencia de convulsiones.³

• Normalmente (es decir, cuando no hay SWS) se desarrolla un plexo vascular alrededor de la porción cefálica del tubo neural, bajo la zona de ectodermo destinada a convertirse en piel facial.

• Este plexo se desarrolla en la sexta semana y retrocede hacia la novena semana de gestación.

• El tejido vascular residual en el SWS forma los angiomas de las leptomeninges, la cara y el ojo ipsilateral y también tiene efectos secundarios en el tejido cerebral circundante, entre ellos:
  

  • Hipoxia.

  • Isquemia (causada por el "fenómeno de robo vascular").

  • Oclusión venosa, trombosis e infarto.

• Las convulsiones recurrentes, el estado epiléptico, las convulsiones intratables y los eventos vasculares recurrentes pueden agravar la isquemia cortical.

• Esto conduce a una mayor calcificación, gliosis y atrofia, lo que a su vez aumenta la probabilidad de convulsiones y deterioro neurológico.

Clasificación del síndrome de Sturge-Weber

El angioma cutáneo se denomina mancha de vino de Oporto. Suelen verse en las distribuciones oftálmica y maxilar del nervio trigémino, aunque ahora se sabe que su desarrollo sigue el patrón embriológico del desarrollo facial, más que el patrón del neurodesarrollo.¹

Se habla de SWS completo cuando hay angiomas tanto del sistema nervioso central como faciales, e incompleto cuando sólo hay una zona afectada. Tradicionalmente se ha utilizado la escala de Roach para la clasificación, aunque un sistema de clasificación pronóstica propuesto sugiere que el mejor predictor de resultados adversos es una mancha de vino de Oporto que afecte a la "zona de la frente", que se extiende desde la línea media de la frente hasta una línea que une el canto externo del ojo con la parte superior de la oreja, e incluye el párpado superior. Esto afecta a las tres divisiones del nervio trigémino y se corresponde perfectamente con el desarrollo vascular embrionario de la cara.¹

La RM anormal es un mejor predictor de todas las medidas de resultados clínicos adversos que la distribución de la tinción de vino de Oporto:¹

Clasificación Roach

Tipo I

• Angiomas faciales y leptomeníngeos.

• Puede tener glaucoma.

Tipo II

• Angioma facial solo.

• Puede tener glaucoma.

Tipo III

• Angioma leptomeníngeo aislado.

• Normalmente no hay glaucoma.

¿Es frecuente el síndrome de Sturge-Weber? (Epidemiología)

• El síndrome de Sturge-Weber afecta a 1 de cada 20.000 a 50.000 nacidos vivos.⁵

• Afecta por igual a hombres y mujeres.

• No hay predilección racial.

Síntomas del síndrome de Sturge-Weber (presentación)⁶

No todos los lactantes con nevus faciales presentan SWS. Se ha descrito una incidencia del SWS del 8-33% en los que presentan un hemangioma plano.

• La manifestación cutánea característica del síndrome de Sturge-Weber es una marca de nacimiento en forma de vino de Oporto, una malformación vascular congénita compuesta por vasos capilares malformados, que se presenta al nacer como una mancha bien delimitada, típicamente unilateral, bilateral o localizada en el centro de la cara, de color rosa a rojo.⁴

• Aunque el SWS clásico abarca una tríada de manifestaciones clínicas, las formas incompletas no son infrecuentes y la presentación es variable.

• El SWS afecta siempre a la parte superior de la cara y los párpados, aunque también puede aparecer en la parte inferior de la cara, el tronco y la mucosa orofaríngea.

• Más de dos tercios de los pacientes con SWS presentan una malformación capilar unilateral; aproximadamente el 25% exhiben la marca de nacimiento del vino de Oporto en los territorios sensoriales de las tres ramas del trigémino de ambos lados.

• Las lesiones maculares pueden ser progresivas.

• El ojo ipsilateral al nevus suele presentar buftalmos y glaucoma.

• Puede haber macrocefalia y hemangiomas coroideos.

• Las convulsiones tónico-clónicas focales suelen aparecer en el primer año en el lado opuesto al nevus.
  

  • La incidencia de la epilepsia en pacientes con SWS es del 75-90%, y alrededor del 75% de ellas aparecerán en el primer año de vida.

  • Las crisis pueden generalizarse y evolucionar hacia otros tipos, como ataques de gota, espasmos mioclónicos o infantiles.

  • Las crisis suelen ser muy frecuentes y pueden producirse crisis prolongadas.

  • En muchos casos, las convulsiones se asocian a una hemiparesia lentamente progresiva.

  • La incidencia es de aproximadamente el 33%.

  • La gravedad de la debilidad está estrechamente relacionada con la gravedad de las convulsiones.

  • A medida que el niño crece, la debilidad puede hacerse más grave y permanente.

  • Las convulsiones pueden ser resistentes al tratamiento farmacológico.

• El retraso en el desarrollo y los problemas generales de aprendizaje están relacionados con el grado de afectación neurológica. Estas afecciones se dan en el 50-60% de los pacientes y son más probables en pacientes con afectación bilateral.^{1 3 6}

• Las cefaleas son secundarias a una enfermedad vascular. Los síntomas son similares a los de una migraña.

Diagnóstico del síndrome de Sturge-Weber

• El diagnóstico del SWS se sospecha cuando un recién nacido presenta una mancha de nacimiento en forma de vino de Oporto en la cara.

• El diagnóstico de SWS se realiza si la mancha de vino de Oporto cutánea se asocia con afectación cerebral u ocular.

• Este riesgo es de aproximadamente el 25% cuando la marca de nacimiento cutánea en vino de Oporto afecta a la mayor parte de la distribución oftálmica del nervio trigémino en la cara.

• El riesgo aumenta hasta el 33-50% con manchas de vino de Oporto faciales bilaterales o más extensas.

• Algunos pacientes no presentan mancha de vino de Oporto facial, sino que se diagnostican basándose únicamente en los hallazgos clínicos y en los angiomas leptomeníngeos.

Investigaciones

Imágenes⁷

El algoritmo diagnóstico debe comenzar con la ecografía, seguida de la RM no invasiva o la TC y, por último, las investigaciones invasivas como las angiografías cuando estén indicadas.

La RM es la modalidad de imagen de elección. No se recomienda el uso rutinario de la tomografía computarizada (TC) en niños con convulsiones de nueva aparición relacionadas con el SWS o con nuevos síntomas neurológicos debido a su bajo rendimiento y a los riesgos potenciales de exposición a la radiación. Si se realiza una TC, debe seguir una RM con y sin administración de contraste para establecer el diagnóstico de SWS y proporcionar información detallada sobre las anomalías vasculares y parenquimatosas cerebrales.

Electroencefalograma (EEG)

• Se utiliza para la evaluación de las crisis y para la localización de la actividad convulsiva en crisis refractarias cuando se considera la cirugía de la epilepsia.

• Los hallazgos típicos incluyen actividad de fondo reducida, actividad delta polimórfica y rasgos epileptiformes.

Tratamiento del síndrome de Sturge-Weber

El tratamiento es sintomático con antiepilépticos, fármacos antiglaucoma y terapia láser para la mancha de vino de Oporto. Se han estudiado dosis bajas de aspirina en la prevención de episodios similares a ictus y convulsiones. La intervención quirúrgica se reserva para los pacientes con convulsiones refractarias y glaucoma no controlado.⁸

Véase también el artículo sobre la mancha de vino de Oporto.

Tratamientos farmacológicos

La carbamazepina es un anticonvulsivo eficaz para el tratamiento de las crisis parciales complejas:

• El principal mecanismo de acción es la reducción de los disparos neuronales repetitivos sostenidos de alta frecuencia.

• Las posibilidades de controlar las crisis con tratamiento médico en el SWS son variables. Existe un amplio rango de control de las crisis en los estudios, sin consenso general.

• La edad de inicio de las crisis puede ser un signo pronóstico para el control final de las crisis. La aparición temprana se asocia con crisis refractarias y retraso del desarrollo.

Tratamientos quirúrgicos

• El tratamiento con láser de colorante pulsado (PDL) se utiliza para las manchas de vino de Oporto:⁹
  

  • Este tratamiento con láser es especialmente eficaz para mejorar las manchas de vino de Oporto faciales en lactantes ≤6 meses de edad.¹⁰

  • Suele recomendarse en caso de lesiones cerca de los ojos u orificios, o si las lesiones sangran, se ulceran o se infectan.

  • Se ha observado un oscurecimiento significativo de las manchas de vino de Oporto a los 10 años de seguimiento.¹¹

  • El tratamiento con láser externo de las anomalías vasculares puede no ser eficaz si son profundas, porque el rayo láser no penetra muy por debajo de la piel.¹²

  • La fotocoagulación intralesional es un tratamiento con láser que consiste en introducir una fibra láser en la lesión para emitir la luz en profundidad.¹³

• El uso combinado de la terapia PDL e imiquimod tópico puede producir resultados superiores a la PDL sola.¹⁴

• Existen opciones quirúrgicas para las crisis focales refractarias al tratamiento médico:¹³
  

  • Los procedimientos quirúrgicos incluyen la resección cortical focal, la hemisferectomía, la callosotomía y, recientemente, la estimulación del nervio vago (ENV).

  • Deben cumplirse los criterios de intratabilidad médica antes de considerar la cirugía.

Pronóstico¹⁵

Aunque, aparentemente neurológicamente normal en el primer año de vida, más de la mitad de los casos presentan graves problemas de aprendizaje en la infancia tardía. Esto se debe en parte a las convulsiones generalizadas prolongadas y al uso de anticonvulsivos, pero las anomalías del suministro vascular y los "síndromes de robo vascular" también pueden desempeñar un papel importante en la producción de cierto grado de atrofia cortical.

Aunque es posible que la marca de nacimiento, y la atrofia asociada en la corteza cerebral, estén presentes sin síntomas, la mayoría de los lactantes desarrollan ataques convulsivos durante su primer año de vida. Existe una mayor probabilidad de deterioro intelectual cuando las convulsiones comienzan antes de los 2 años y son resistentes al tratamiento.

Como cabría esperar, los estudios han descubierto que el análisis del volumen cortical (que representa la atrofia cortical) en la RM se correlaciona bien con el deterioro y el pronóstico.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.