Narcolepsia y cataplejía

¿Qué es la narcolepsia?

La narcolepsia es una afección neurológica crónica que produce una alteración del patrón normal del sueño. Esto produce una somnolencia excesiva. La narcolepsia puede presentarse con o sin cataplejía. La cataplejía es una pérdida repentina del tono y la fuerza muscular en respuesta a una emoción fuerte, que siempre y únicamente se produce como parte de la narcolepsia.

El término "narcolepsia" fue utilizado por primera vez por Gelineau en 1880 para describir un estado patológico de somnolencia diurna y es un término derivado del griego "presa de la somnolencia".¹ .

Epidemiología de la narcolepsia

• La prevalencia de la narcolepsia tipo 1 se sitúa entre 25 y 100 por cada 100.000 personas² . Se cree que los pacientes con narcolepsia sin cataplejía representan sólo el 36% de todos los pacientes con narcolepsia.

• La edad de aparición suele situarse en torno a la adolescencia³ . Un número menor de casos de narcolepsia se presenta en torno a los 35 años.

• Menos del 5% de los casos de narcolepsia con cataplejía se dan en niños. En un estudio se observó que la narcolepsia con cataplejía solía estar relacionada con trastornos complejos del movimiento⁴ . Es posible que las estadísticas de incidencia aumentaran si las características diagnósticas se reconocieran a una edad más temprana .

• Los familiares de primer grado tienen un mayor riesgo de padecer narcolepsia en comparación con la población general.

Etiología⁵

Se desconoce la causa exacta de la narcolepsia, en la que pueden intervenir factores ambientales y genéticos:

• El péptido hipocretina (orexina) puede estar implicado. Este péptido procede del hipotálamo y se cree que interviene en los ciclos de sueño y vigilia, la ingesta de alimentos y el comportamiento de búsqueda de placer. La narcolepsia puede deberse a la pérdida de relativamente pocas neuronas responsables de la producción del neuropéptido hipocretina en el SNC. Posiblemente, los mecanismos inmunológicos pueden provocar la pérdida de hipocretina.

• La narcolepsia está asociada a un alelo HLA específico, DQB1*0602.

• La mayoría de los casos son esporádicos, pero una forma familiar se da en una pequeña proporción de pacientes con narcolepsia.

• Entre los posibles factores desencadenantes se encuentran los traumatismos craneoencefálicos, las infecciones y los cambios en los hábitos de sueño.

• En 2010 se observó en Finlandia y otros países europeos un aumento repentino de la narcolepsia infantil. Esto se relacionó con dos vacunas contra la gripe pandémica H1N1 de 2009-10. El análisis de los casos ha revelado que la predisposición genética a la narcolepsia explica parte de la variabilidad observada en los distintos países, aunque el mecanismo no se comprende por completo⁶ .

Fisiología

• Los pacientes con narcolepsia suelen tener un tiempo total de sueño similar al de los pacientes no narcolépticos, pero su sueño es fragmentado, con pérdida de sueño nocturno y siestas diurnas.

• La desregulación del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) puede ser parte del mecanismo; las personas con narcolepsia pueden entrar en el sueño MOR más rápidamente que las que no la padecen. La cataplejía, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas pueden deberse a la intrusión del sueño REM en la vigilia .

Síntomas de la narcolepsia

Existe una tétrada de síntomas clásicos de la narcolepsia: somnolencia diurna excesiva (SDE), cataplejía, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. Sin embargo, muchos pacientes no presentan todas estas características. El SDE y la cataplejía son los síntomas diagnósticos clave.

EDS

• Los pacientes con narcolepsia tienen somnolencia persistente, que puede ser irresistible.

• Pueden dormir la siesta durante actividades normales como comer y hablar.

• La fatiga excesiva es una queja frecuente y los afectados la describen como un síntoma distinto de la somnolencia .

• En muchos pacientes con narcolepsia se produce automatismo: cuando se ven afectados por una somnolencia intensa, pueden tener episodios en los que parecen estar despiertos pero carecen de conciencia plena y pueden comportarse de forma inadecuada en esos momentos.

• Los síntomas del SED pueden alterar gravemente la vida cotidiana.

• Se han descrito síntomas autonómicos en pacientes narcolépticos, como anomalías pupilares, desmayos, disfunción eréctil, sudores nocturnos, problemas gástricos, baja temperatura corporal, hipotensión sistémica, sequedad de boca, palpitaciones, cefalea y distermia en las extremidades.

Cataplexia

La cataplejía se define como una pérdida repentina del tono muscular voluntario, con preservación de la consciencia, desencadenada por una emoción . El estímulo emocional puede ser, por ejemplo, la risa, el placer, la ira o la excitación. Los ataques de cataplejía pueden durar sólo unos segundos o muchos minutos. La cataplejía es patognomónica de la narcolepsia y está presente en alrededor del 70% de los pacientes con narcolepsia.⁷ .

Características de un ataque de cataplejía:

• La gravedad puede variar; por ejemplo, desde una relajación apenas perceptible de los músculos faciales, caída de la mandíbula o de toda la cabeza, hasta debilidad en las rodillas o desplome sobre el suelo. En los ataques graves, pueden verse afectados todos los músculos voluntarios excepto el diafragma.

• Puede haber dificultad para hablar y síntomas visuales como visión borrosa o diplopía.

• El oído, la conciencia y el conocimiento están intactos.

• La frecuencia varía, desde varios ataques al día a menos de uno al año .

• La debilidad suele ser bilateral, pero un caso describe ataques unilaterales.

Parálisis del sueño

• Esto puede ocurrir mientras el paciente se duerme o se despierta.

• Los pacientes están conscientes pero, brevemente, son incapaces de moverse o abrir los ojos.

• Afecta aproximadamente a un tercio de los pacientes con narcolepsia.

• Puede ser alarmante y asociarse a una sensación de incapacidad para respirar (aunque la respiración diafragmática suele continuar durante los episodios).

Alucinaciones hipnagógicas

• Se producen al inicio del sueño (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas).

• Suelen ser visuales, pero pueden ser auditivas, táctiles o multisensoriales.

Evaluación

Historia

Es importante un historial exhaustivo, con especial referencia a:

• Patrón de sueño normal.

• Somnolencia en situaciones inusuales . Por ejemplo, utilizando la Escala de Somnolencia de Epworth .

• Otras afecciones médicas, empleo, alcohol o drogas, medicación y antecedentes familiares.

• Una descripción cuidadosa de los síntomas/ataques (si se considera cataplejía, parálisis del sueño o alucinaciones).

• Debilidad parcial: pregunte específicamente a los pacientes sobre la debilidad parcial (por ejemplo, debilidad facial o mandibular leve), que pueden no comunicar.

Investigaciones

• La escala de somnolencia de Epworth es útil para cuantificar la somnolencia diurna .

• Estudios del sueño: polisomnograma nocturno seguido de una prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT). La MSLT es una prueba objetiva de la somnolencia.

• Electroencefalograma (EEG).

• Resonancia magnética cerebral para excluir otras causas, por ejemplo, lesiones ocupantes de espacio.

• Aunque se cree que biomarcadores como un nivel bajo de hipocretina en LCR y la presencia del alelo HLA-DQB1*0602 son pruebas sensibles en pacientes con cataplejía, su utilidad para la narcolepsia sin cataplejía es incierta .

Diagnóstico de la narcolepsia²

El diagnóstico de la narcolepsia es clínico y se basa en un historial exhaustivo, el análisis de los patrones de sueño y (si es necesario) la exclusión de otras causas.

El diagnóstico de la narcolepsia en niños sigue siendo un reto.

Criterios diagnósticos

Para la narcolepsia con cataplejía:

• Somnolencia diurna excesiva, casi diaria durante ≥3 meses.

• Cataplejía, definida como episodios súbitos y transitorios de pérdida del tono muscular, desencadenados por emociones.

• Si es posible, confirme el diagnóstico mediante polisomnografía nocturna seguida de una MSLT - véase "Investigaciones", más arriba. Alternativamente, confirmar mediante niveles de hipocretina-1 en LCR ≤110 pg/mL, o un tercio de los valores medios de control.

• La hipersomnia no se explica mejor por otra afección (trastorno del sueño, afección médica o neurológica, trastorno mental, abuso de sustancias o medicación).

Para la narcolepsia sin cataplejía:

• Somnolencia diurna excesiva, casi diaria durante ≥3 meses.

• El diagnóstico debe confirmarse mediante polisomnografía nocturna seguida de una MSLT - véase "Investigaciones", más arriba.

• La hipersomnia no se explica mejor por otra afección (trastorno del sueño, afección médica o neurológica, trastorno mental, abuso de sustancias o medicación).

• La cataplejía típica no está presente, aunque pueden notificarse episodios atípicos o inciertos.

Diagnóstico diferencial de la narcolepsia

Existe un amplio diagnóstico diferencial:

• Somnolencia diurna excesiva: las causas alternativas son la privación del sueño, la apnea obstructiva del sueño, los fármacos/toxinas y otras causas diversas de hipersomnia.

• Automatismo: puede simular crisis parciales complejas.

• Cataplejía: puede simular ataques de gota, síncope, convulsiones/epilepsia, ataque isquémico transitorio, parálisis periódica (canalopatías), trastorno psiquiátrico o episodios de tipo catapléjico (estos últimos pueden ocurrir en personas sanas).

• Parálisis del sueño: puede ser un suceso fisiológico aislado; otras causas son la parálisis periódica, la parálisis del sueño familiar o el derrame cerebral superior.

• Alucinaciones hipnagógicas - pueden simular psicosis, rumiación al inicio del sueño o lesiones cerebrales temporo-occipitales.

Gestión de la narcolepsia⁷

Remisión

Los pacientes con sospecha de cataplejía/narcolepsia deben ser derivados a un servicio de trastornos del sueño. Una vez diagnosticado, el tratamiento debe estar a cargo de un clínico con experiencia en el tratamiento de la narcolepsia.

Tratamiento no farmacológico

Para EDS

• Una buena higiene del sueño: un horario de sueño estricto que proporcione entre 7 y 8 horas de sueño nocturno.

• Siestas diurnas estratégicas: las siestas programadas pueden reducir el SED.

• El ejercicio regular puede mejorar la energía y los patrones de sueño.

• Educación de familiares, amigos y compañeros, que deben comprender que las ganas de dormir pueden ser irresistibles.

Para la cataplejía

• Apoyo e información para el paciente y su familia, ya que los ataques catapléjicos pueden ser aterradores.

• Los familiares pueden aprender a reconocer la aparición de ataques, para ayudar a prevenir caídas y lesiones.

• No existe cura conocida: el tratamiento tiene por objeto controlar los síntomas. Por lo tanto, debe evitarse el tratamiento farmacológico si la cataplejía no causa un problema importante al paciente.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos utilizados para tratar la narcolepsia en adultos también han resultado eficaces en niños, a dosis reducidas adecuadas .

Tratamiento farmacológico del SED y otros síntomas del sueño

• Los estimulantes (amfetaminas y metilfenidato) se utilizan desde hace décadas, pero con importantes efectos secundarios.

• Modafinilo:

  • Su única indicación es el tratamiento de la somnolencia excesiva en adultos con narcolepsia, con o sin cataplejía⁸ . La dosis inicial recomendada es de 200 mg al día.

  • Debe tenerse precaución especialmente en personas con hipertensión no controlada o arritmias, y en niños menores de 18 años.

  • El modafinilo no debe utilizarse durante el embarazo ni en mujeres en edad fértil, ya que existe riesgo de malformaciones congénitas.⁹ . La mujer debe utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y durante los dos meses siguientes a la interrupción del modafinilo.

• Los antidepresivos (tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)) pueden mejorar los síntomas de la parálisis del sueño o las alucinaciones hipnagógicas.

• El solriamfetol se recomienda como opción para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva en adultos con narcolepsia con o sin cataplejía. Sin embargo, sólo se recomienda en el SNS si el modafinilo y la dexanfetamina o el metilfenidato están contraindicados, o no han producido una respuesta adecuada.¹⁰ .

• Las benzodiacepinas (de acción corta) se utilizan a veces para consolidar el sueño nocturno, en los casos refractarios.

Las directrices europeas de 2006 sugieren la siguiente estrategia para el tratamiento farmacológico del SED¹¹ :

• La primera línea es el modafinilo (pero tenga en cuenta las advertencias posteriores de la MHRA, más abajo).

• La segunda línea es el metilfenidato.

• La tercera línea (en casos graves) es el modafinilo combinado con oxibato sódico.

Un estudio descubrió que los pacientes con narcolepsia tratados con fármacos habían mejorado las funciones ejecutivas (funciones cognitivas que regulan, controlan y gestionan procesos mentales como la planificación, la memoria de trabajo, la atención y la resolución de problemas).

Tratamiento farmacológico de la cataplejía
NB: si se suspenden bruscamente los fármacos anticatapléjicos, puede producirse cataplejía de rebote, incluido (raramente) el estado catapléjico (véase "Complicaciones", más adelante). Las opciones de tratamiento farmacológico son:

• Oxibato sódico: sal sódica del gamma-hidroxibutirato (GHB) :
  

  • Las directrices europeas lo sugieren como tratamiento de primera línea.

  • La mayoría de los pacientes mejoran a los pocos días de empezar a tomar el fármaco, pero la respuesta completa puede tardar tres meses.

• Antidepresivos:
  

  • Antidepresivos tricíclicos, en particular clomipramina. Las dosis bajas (p. ej., 10-20 mg diarios de clomipramina) pueden ser muy eficaces, así que empiece con una dosis baja .

  • ISRS - probablemente menos activos contra la cataplejía, pero tienen menos efectos adversos.

  • Se han utilizado antidepresivos más recientes, como la venlafaxina y la reboxetina, aunque existen menos datos clínicos sobre su eficacia con la cataplejía. Un informe sugiere que existe una diferencia de eficacia entre las distintas formulaciones de venlafaxina, siendo la formulación de liberación prolongada menos eficaz para la cataplejía.

  • Aunque el consenso clínico es que los antidepresivos pueden ser útiles para la cataplejía, la base de pruebas es escasa.

• La selegilina es otro tratamiento posible tanto para el SED como para la cataplejía, pero su uso está limitado por las posibles interacciones entre el fármaco y la dieta y hay poca experiencia clínica con su uso en este escenario.

Tratamientos futuros

Los posibles tratamientos futuros de la narcolepsia podrían incluir:

• Terapias inmunológicas - por ejemplo, inmunoglobulina intravenosa, inmunosupresión.

• Agonistas del receptor H3 de la histamina.

• Terapias basadas en la hipocretina: agonistas de la hipocretina, trasplante de células de hipocretina, terapia génica.

• Nicotina¹² .

Complicaciones de la narcolepsia

• Problemas relacionados con el cansancio: por ejemplo, falta de concentración y de memoria.

• Interferencia con la vida y el trabajo - la somnolencia diurna y los ataques de cataplejía pueden afectar al empleo, la conducción, las relaciones sociales/personales y el bienestar general.

• Caídas o lesiones durante los ataques de cataplejía.

• Estado catapléjico: puede producirse si se interrumpe bruscamente la medicación anticatapléjica. Los pacientes pueden tener ataques de cataplejía frecuentes o prolongados, que pueden ser aterradores.

• Se ha observado que los pacientes que padecen narcolepsia con cataplejía son más impulsivos y más propensos a los atracones que los pacientes sin cataplejía y los controles .

• Existe un alto riesgo de obesidad y síndrome metabólico .

Pronóstico de la narcolepsia

• Los síntomas de la narcolepsia suelen durar toda la vida, pero pueden mejorar con tratamiento o tras la jubilación.

• En ocasiones, la cataplejía puede desaparecer con el tiempo, de forma espontánea o con tratamiento. De nuevo, puede mejorar tras la jubilación.

• Según un estudio, cuanto más precoz es el diagnóstico, mejores son los resultados socioeconómicos y la percepción general de la salud.¹³ .