Estreñimiento en adultos

Para los niños, véase el artículo separado Estreñimiento en los niños.

Estreñimiento en adultos

El estreñimiento crónico es frecuente, con una prevalencia declarada del 14% en todo el mundo, siendo significativamente mayor en mujeres y personas de nivel socioeconómico bajo. Los síntomas suelen fluctuar y los síntomas persistentes durante 10-20 años afectan sólo al 3% de los adultos¹ . El estreñimiento crónico se refiere a pacientes que han tenido síntomas durante más de seis meses² .

El estreñimiento en adultos puede afectar a la calidad de vida y estar asociado a hemorroides, fisuras anales y causas subyacentes graves, como el cáncer colorrectal. El estreñimiento puede asociarse a una modesta reducción de la supervivencia¹ .

Qué es el estreñimiento³ ?

Constipation is a symptom not a diagnosis and means different things to different people. Always ask patients exactly what they mean by the term constipation. There are various formal (and different) definitions of constipation. It is defined as defecation that is unsatisfactory because of infrequent stools (<3 times weekly), difficult stool passage (with straining or discomfort), or seemingly incomplete defecation. Stools are often dry and hard, and may be abnormally large or abnormally small .

Los pacientes pueden significar que:

• Las heces son demasiado duras.

• No defecan con la frecuencia necesaria para la "limpieza interior".

• Defecar duele.

• Tienen diarrea.

En los ancianos, considere el estreñimiento en cualquier paciente que presente:

• Confusión o delirio, deterioro funcional.

• Náuseas o pérdida de apetito.

• Diarrea por rebosamiento.

• Retención urinaria.

Debe sospecharse la presencia de carga o impactación fecal cuando existan antecedentes de:

• Heces duras y grumosas, que pueden ser grandes y poco frecuentes (por ejemplo, cada 7-10 días), o pequeñas y relativamente frecuentes (por ejemplo, cada 2-3 días).

• Necesidad de utilizar métodos manuales de extracción de heces.

• Incontinencia fecal por rebosamiento, heces sueltas, limpieza excesiva o ropa interior sucia con regularidad.

Causas del estreñimiento en adultos

Una anamnesis cuidadosa ayuda a determinar la posible causa. Considere siempre la posibilidad de una causa subyacente grave. En particular, pregunte si hay "señales de alarma" asociadas, como pérdida de peso o hemorragia rectal.

Pregunte por la frecuencia, naturaleza y consistencia de las heces; si hay sangre o mucosidad en las heces; si hay diarrea alternando con estreñimiento; si ha habido un cambio reciente en el hábito intestinal.

Pregunte por síntomas acompañantes como fiebre, vómitos o pérdida de apetito.

Pregunte sobre antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer de intestino.

Evaluar cualquier factor de riesgo como:

• Fibra o líquidos inadecuados en la dieta.

• Falta de ejercicio.

• Hábitos de aseo que podrían predisponer al estreñimiento: por ejemplo, sentirse apurado o molestado al intentar defecar; retener o ignorar las ganas de defecar; acceso al aseo en casa o en el trabajo, y nivel de intimidad.

• Ansiedad, depresión, deterioro cognitivo o un trastorno alimentario.

• Tratamiento farmacológico o características clínicas que puedan sugerir una causa orgánica subyacente del estreñimiento secundario.

Realice siempre un examen exhaustivo del abdomen para descartar sensibilidad abdominal, distensión, masas o colon palpable (que sugiera retención de heces).

También debe realizarse un tacto rectal para excluir:

• Fisuras anales, hemorroides, papilomas cutáneos, prolapso rectal, rectocele, eritema cutáneo o excoriación (puede ser un signo de fuga fecal).

• Tono del esfínter anal en reposo; lesiones de masa rectal y heces retenidas (también pueden palparse externamente alrededor del ano). Una masa fecal puede distinguirse de un tumor o quiste, ya que la presión firme ejercida por un dedo suele dejar una hendidura palpable en las heces duras.

• Disfunción del suelo pélvico (si procede): al pedir a la persona que "aguante", puede producirse una contracción paradójica del esfínter anal al hacer fuerza.

• Pérdida de heces; dolor rectal o anal.

Causas del estreñimiento

Investigaciones

• La mayoría de los casos de estreñimiento no precisan investigación, especialmente en pacientes jóvenes con afectación leve.

• Las indicaciones para la investigación incluyen:
  

  • Edad >40 años.

  • Un cambio reciente en el hábito intestinal.

  • Síntomas asociados (pérdida de peso, hemorragia rectal, secreción mucosa o tenesmo).

• Las posibles investigaciones incluyen:
  

  • Análisis de sangre: FBC, U&E, ^Ca2+, TFTs.

  • Sigmoidoscopia y biopsia de mucosa anormal y normal.

  • Enema opaco si hay sospecha de malignidad colorrectal.

  • Investigaciones especiales (por ejemplo, estudios de tránsito, fisiología anorrectal) que ocasionalmente están indicadas.
    

Gestión^{3 4}

• Tratar la causa.

• Movilizar al paciente.

• Aumentar la ingesta de líquidos; aumentar la ingesta de alimentos ricos en fibra (incluidas frutas, verduras, trigo integral y salvado).

• Considerar los fármacos sólo si fallan las medidas anteriores.

• Intenta consumir drogas sólo durante periodos breves.

• Aconsejar a la persona que reduzca gradualmente el uso de laxantes y los suspenda una vez que produzca heces blandas y formadas sin esfuerzo al menos tres veces por semana. Revisar a intervalos regulares según criterio clínico.

Tratamiento farmacológico

Debe intentarse en el orden indicado en la tabla.

Se pueden combinar preparados de diferentes grupos, por ejemplo, un macrogol y un picosulfato.

Prucaloprida⁵

• La prucaloprida es un agonista selectivo del receptor _5HT4 de la serotonina con propiedades procinéticas.⁶ .

• Prucaloprida se recomienda como opción para el tratamiento del estreñimiento crónico sólo en mujeres en las que el tratamiento con al menos dos laxantes de diferentes clases, a las dosis más altas toleradas recomendadas durante al menos seis meses, no ha proporcionado un alivio adecuado, y se está considerando un tratamiento invasivo para el estreñimiento.

• Si el tratamiento con prucaloprida no es eficaz después de cuatro semanas, la mujer debe ser reexaminada y se debe reconsiderar el beneficio de continuar el tratamiento.

• Prucaloprida sólo debe ser prescrita por un clínico con experiencia en el tratamiento del estreñimiento crónico, que haya revisado cuidadosamente los tratamientos laxantes previos de la mujer.

Síndrome de defecación obstruida⁷

• El síndrome de defecación obstruida (SDO) se caracteriza por una necesidad imperiosa de defecar, pero una incapacidad para expulsar el bolo fecal.

• Los síntomas incluyen intentos fallidos de evacuación fecal, esfuerzo excesivo, dolor, sangrado tras la defecación y sensación de evacuación fecal incompleta.

• Las mujeres, especialmente las multíparas, tienen más probabilidades que los hombres de presentar síntomas de SDO.

• El SAD suele asociarse a defectos estructurales del recto, como el rectocele, el prolapso rectal interno y el descenso perineal.

• Los tratamientos conservadores incluyen dieta, biorretroalimentación, laxantes y reentrenamiento del suelo pélvico.

• Las opciones quirúrgicas incluyen la prolapsectomía transanal con grapas, la levatorplastia perineal (STAPL), la resección rectal transanal con grapas (STARR) y la sacrocolporectopexia laparoscópica con malla ventral.

Estreñimiento severo

Para los pacientes que no responden a las medidas conservadoras, pueden considerarse otras opciones.

Entre ellas figuran:

• Irrigación transanal: se introduce agua en el recto mediante un catéter con balón inflable. Se controla mediante una unidad manual y dispone de una bomba, correas para las piernas y una bolsa para contener el agua. Es autoadministrada por el paciente. Existen varios sistemas (por ejemplo, Peristeen®).⁸ .

• Estimulación del nervio sacro: procedimiento mínimamente invasivo por el que se coloca un electrodo en un agujero posterior del hueso sacro.^{9 10} .

• La operación de Malone: también se denomina enema colónico anterógrado (ECA). Se construye un pequeño estoma a partir del apéndice. A través de la apendicostomía se introduce un catéter para administrar un enema en el ciego. Normalmente se administran 1.000 mL cada dos días para vaciar todo el colorrectal. En los pacientes que ya no tienen apéndice, se puede crear un "neoapéndice" a partir del íleon o parte del ciego.¹⁰ .

• Cirugía: la colectomía con anastomosis ileorrectal se reserva para un número muy reducido de pacientes que no responden a ninguna otra medida.¹⁰ .