Proteinuria

La proteinuria se asocia a enfermedades cardiovasculares y renales y es un factor predictivo de daño en órganos terminales en pacientes con hipertensión. Se sabe que la detección de un aumento de la excreción de proteínas tiene valor diagnóstico y pronóstico en la detección inicial y la confirmación de la enfermedad renal.¹²

Normalmente, las proteínas no deben aparecer en la orina en cantidades detectables.

Microalbuminuria
La microalbuminuria es una proteína de entre 30 y 300 mg por 24 horas. Esto puede ocurrir con la diabetes y se discute en su propio artículo. Las tiras reactivas estándar son negativas en la microalbuminuria.

Proteína de Bence-Jones
Como puede ocurrir en el mieloma múltiple, también puede ser indetectable en la prueba de tira reactiva estándar. Se trata de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas.

Albuminuria
A menudo se considera sinónimo de proteinuria:

• Aunque el plasma contiene tanto albúmina como globulina, es mucho menos probable que esta última aparezca en la orina.

• Si el sistema de filtración de los glomérulos se asemeja a un tamiz o una malla, los pequeños agujeros o desgarros permiten el paso de partículas más grandes de lo habitual.

• Éstas serán las partículas más pequeñas y no las más grandes que suelen retenerse, a menos que los daños sean graves.

• De ahí que, en condiciones normales, pasen pequeñas moléculas como la glucosa y los aminoácidos, pero no las proteínas.

• Con un daño leve o moderado, pasarán las proteínas más pequeñas, como la albúmina, y sólo con un daño grave pasarán las globulinas.

• Trabajos recientes también demuestran la importancia de la reabsorción defectuosa de albúmina en la albuminuria, y no sólo el aumento de la permeabilidad.³

• La proteinuria suele ser albuminuria, pero si también se pierde globulina, existe una patología grave en los glomérulos.

Presentación

Síntomas

La proteinuria suele ser asintomática, aunque los pacientes pueden quejarse de cierta "espuma" en la orina.

La proteinuria intensa y persistente provoca hipoalbuminemia. Esto puede producir hinchazón de tobillos, dolor abdominal y disnea.

Señales

Los pacientes con proteinuria asintomática no suelen presentar signos, pero en los casos más graves (como el síndrome nefrótico) puede haber edema, ascitis , hidroceles y derrames pleurales como consecuencia de la disminución de la presión oncótica. El síndrome nefrótico consiste en proteinuria, hipoalbuminemia y edema. También puede haber síntomas y signos relacionados con la causa subyacente.

Etiología⁴

Las causas son múltiples y la siguiente tabla ilustra algunas de ellas.

Investigaciones⁵

La relación albúmina:creatinina (ACR) o proteína:creatinina (PCR) suele ser más útil que las recolecciones de 24 horas. Un PCR de 100, o un ACR de 70, equivale aproximadamente a 1 g de proteínas urinarias cada 24 horas. Por debajo de este nivel, la conversión no es lineal.⁶

• No utilice tiras reactivas para identificar la proteinuria a menos que sean capaces de medir específicamente la albúmina a bajas concentraciones y expresar el resultado como un ACR.

• Para detectar e identificar la proteinuria, utilice el ACR en orina con preferencia a la PCR, ya que tiene mayor sensibilidad que ésta para niveles bajos de proteinuria.

• Para la cuantificación y el seguimiento de niveles elevados de proteinuria (ACR de 70 mg/mmol o más), puede utilizarse la PCR como alternativa.

• El ACR es el método recomendado para las personas con diabetes.

• Para la detección inicial de proteinuria, si el ACR se sitúa entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, debe confirmarse con una muestra posterior a primera hora de la mañana.

• Si el ACR inicial es igual o superior a 70 mg/mmol, no es necesario repetir la prueba.

• Considerar una ACR confirmada de 3 mg/mmol o más como proteinuria clínicamente importante.

Las investigaciones iniciales deben incluir lo siguiente

• Evaluar la historia clínica con especial referencia a la historia farmacológica, la historia familiar, la historia médica anterior y la historia ocupacional.

• Debe registrarse la tensión arterial. Varias lecturas a lo largo del tiempo pueden dar una imagen más precisa.

• Los análisis de sangre para la función renal incluyen U&E y creatinina.

• Comprobar la diabetes mellitus con glucosa en sangre en ayunas.

• Compruebe el colesterol en ayunas, ya que también está elevado en el síndrome nefrótico.

• Comprobar MSU por cultivo y microscopía. Esta última para cilindros y hematuria microscópica. La prueba de tira reactiva urinaria puede sugerir una infección urinaria, pero no debe considerarse diagnóstica.⁷

Una proteinuria superior a 3,5 g al día puede provocar un síndrome nefrótico. Esto suele indicar una enfermedad glomerular.⁴

Enfermedades asociadas

Entre las enfermedades ajenas al riñón que pueden causar proteinuria se incluyen:

• Diabetes mellitus

• Enfermedades del tejido conjuntivo

• Vasculitis

• Amiloidosis

• Mieloma

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Hipertensión

Cualquier hipertensión asociada debe tratarse de forma agresiva, preferiblemente incluyendo un inhibidor de la ECA o, si hay efectos secundarios, un antagonista de los receptores de la angiotensina-II.

Remisión⁸

La presencia de cualquiera de los siguientes factores aumenta la probabilidad de una enfermedad renal significativa e indica que es conveniente realizar más investigaciones o remitir al paciente a un especialista:

• Proteinuria con PCR >100 mg/mmol o ACR >70 mg/mmol.

• Aumento de la creatinina sérica y, si la función renal se deteriora, investigación urgente.

• Hipertensión.

• Antecedentes que sugieran un trastorno sistémico como artralgia o erupción cutánea.

• Antecedentes familiares de enfermedad renal.

• Si la PCR urinaria es >45 mg/mmol con hematuria microscópica, remitir a un nefrólogo.

Gestión

Proteinuria de bajo nivel

If proteinuria is <1.5 g protein per day or if it is intermittent, it may be followed up at 6- to 12-monthly intervals with monitoring of:

• La tensión arterial.

• Análisis de orina en busca de proteínas y sangre.

• Creatinina sérica.

Mayor proteinuria

Si la proteinuria es superior a 1,5 g al día, es probable que deba ser tratada por un especialista desde el principio y que se realicen otras investigaciones:

• Microscopía de orina.

• Tasa de filtración glomerular.

• Ecografía renal.

• Posible urografía intravenosa.

• Cribado serológico de autoanticuerpos y nivel de complemento.

• Posiblemente biopsia renal.

Complicaciones

Ya se han mencionado las posibles consecuencias de la hipoalbuminemia. Si no se detecta o no se trata, la proteinuria puede evolucionar a insuficiencia renal o enfermedad renal crónica.

Los pacientes con proteinuria también corren el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.

Pronóstico

El pronóstico depende de la causa subyacente.

Prevención

Se calcula que el 20% de los pacientes que desarrollan una enfermedad renal terminal en el Reino Unido padecen glomerulonefritis. La detección y el tratamiento precoces de la proteinuria pueden retrasar la progresión a la fase terminal de la enfermedad o permitir el tratamiento satisfactorio de la enfermedad subyacente.

No se recomienda el cribado poblacional de proteinuria en ninguna población adulta sana y asintomática, ya que sólo una pequeña minoría de las personas con dipsticks positivos presentan trastornos graves y tratables de las vías urinarias.