Enfermedad mixta del tejido conectivo

¿Qué es la enfermedad mixta del tejido conectivo?

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) fue descrita por primera vez como una entidad distinta en 1972. La condición original fue identificada entre un grupo de pacientes que presentaban características clínicas superpuestas de lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia y miositis.

Se ha definido además como una condición en la que hay características superpuestas entre dos o más enfermedades autoinmunes sistémicas en presencia del anticuerpo anti-U1-ribonucleoproteína (anti-U1-RNP Ab).¹ Se han logrado avances importantes en la patogénesis inmunológica de la enfermedad.²

El MCTD debe distinguirse de la enfermedad del tejido conectivo indiferenciado (UCTD). En el MCTD, hay características de múltiples trastornos diferentes del tejido conectivo. En el UCTD, los pacientes tienen características de un trastorno del tejido conectivo, pero no cumplen con los criterios diagnósticos para ninguna condición específica.³

El MCTD a veces evoluciona hacia otros trastornos del tejido conectivo y, históricamente, la idea de que el MCTD es una entidad clínica distinta ha sido criticada. Sin embargo, pocos autores la rechazan por completo.⁴ Los criterios originales (criterios de Sharp) requeridos para hacer el diagnóstico son:

• Para un diagnóstico definitivo, cuatro criterios principales en presencia de niveles elevados de anticuerpos anti-U1-RNP y ausencia de anticuerpos anti-músculo liso.

• Para un diagnóstico probable, tres criterios mayores o dos mayores (que deben provenir de los primeros tres en la lista) y dos criterios menores junto con niveles elevados de anti-U1-RNP Ab.

• Para un posible diagnóstico, tres criterios principales sin aumento en anti-U1-RNP Ab, o 1 principal y tres menores si el anti-RNP está elevado.

• En los niños, el fenómeno de Raynaud, la fatiga y el dolor (mialgia y artralgia) son síntomas importantes de presentación. El fenómeno de Raynaud es un síntoma persistente y todos los niños que lo presenten deben ser evaluados regularmente para detectar otros signos y síntomas de MCTD.⁵

• Otros criterios diagnósticos incluyen los criterios de Alarcón-Segovia y los criterios de consenso japonés de 2019.⁶

¿Qué tan común es el MCTD? (Epidemiología)

Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres y puede ocurrir a cualquier edad. La incidencia global precisa de MCTD es desconocida, ya que en algunos casos puede ser diagnosticada como otros trastornos del tejido conectivo o síndromes de superposición. Un estudio noruego informó una proporción de mujeres a hombres de 3.3:1 y una edad media de aparición en adultos al momento del diagnóstico de 37.9 años. La incidencia de la enfermedad de aparición en adultos en Noruega durante el período de 1996 a 2005 fue de 2.1 por millón por año.⁷

Un estudio taiwanés informó una edad media de inicio de la forma pediátrica de 10.7 años.⁸

Síntomas de la enfermedad mixta del tejido conectivo⁸

Las manifestaciones clínicas más comunes son el fenómeno de Raynaud, artralgias, articulaciones hinchadas, disfunción esofágica, debilidad muscular y dedos con apariencia de salchicha. Los pacientes también pueden presentar cualquier combinación de los siguientes signos y síntomas:

• Letargo, fiebre, debilidad muscular, poliartritis, linfadenopatía.

• Erupción, vasculítica, petequial o púrpura elevada; telangiectasia; alopecia; piel tensa y/o dedos en forma de 'salchicha'.⁹

• Disfagia (probablemente relacionada con efectos modulados por el sistema inmunológico en la musculatura esofágica).¹⁰

• Dolor epigástrico y/o sensibilidad; dolor torácico pleurítico.

• La afectación cardíaca es común entre los pacientes, pero a menudo clínicamente inapreciable. La pericarditis es el diagnóstico cardíaco más común.¹¹ Otras anomalías incluyen anomalías de conducción, derrame pericárdico y prolapso de la válvula mitral. Puede ocurrir insuficiencia cardíaca sistólica y/o diastólica.¹²

• Neuralgia del trigémino; sordera neurosensorial.¹³

• Calcificación subcutánea.¹⁴

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales son amplios e incluyen:

• Esclerodermia.

• Enfermedad de Still.

• Popolimiositis y dermatomiositis.

• LES.

• Sarcoidosis.

• Poliarteritis nodosa.

• Síndrome de fatiga crónica.

• Síndrome de Goodpasture.

• Síndrome nefrótico.

Investigaciones

Un paciente que presenta características sugestivas de MCTD puede someterse a las siguientes investigaciones:

• El hemograma completo puede mostrar anemia, trombocitopenia y un recuento bajo de glóbulos blancos.

• Los U&E pueden mostrar niveles elevados de urea y creatinina si hay afectación renal.

• Las pruebas de función hepática pueden mostrar albúmina reducida si hay afectación renal.

• Análisis de orina: pueden estar presentes sangre, proteínas y células.

• La deshidrogenasa láctica (LDH) y la creatina quinasa pueden estar elevadas con la miositis.

• La PCR y/o VSG pueden estar elevadas.

• El anticuerpo antinuclear suele estar elevado.

• El ADN anti-doble cadena suele ser (pero no siempre) negativo.

• El anticuerpo Anti-U1-RNP casi siempre está elevado.¹⁵

• El Anti-UA1-70 kd está característicamente presente en el MCTD.

• El nivel de Anti-TS1-RNA Ab parece correlacionarse con la actividad similar al LES en pacientes con MCTD.¹⁶

• La radiografía de tórax se utiliza para evaluar infiltrados, derrame o cardiomegalia.

• El ECG (con enzimas cardíacas) se utiliza para descartar un infarto de miocardio.

• Puede ser necesario un ecocardiograma para descartar derrame, hipertensión pulmonar o enfermedad valvular. Se observa un deterioro global de la función ventricular derecha en pacientes con MCTD e hipertensión pulmonar. Se observa un deterioro global de la función ventricular izquierda en dichos pacientes independientemente de la hipertensión pulmonar.¹⁷

• La deglución de bario, la ecografía abdominal y/o la tomografía computarizada pueden ser necesarias si la presentación es dolor abdominal, para descartar serositis, pancreatitis o perforación visceral relacionada con vasculitis. La tomografía computarizada de alta definición de los pulmones puede ayudar a diferenciar la MCTD de otras enfermedades del tejido conectivo.¹⁸

• La resonancia magnética del cerebro puede ser útil para evaluar signos o síntomas neuropsiquiátricos.

Tratamiento y manejo de MCTD

No farmacológico

A todos los pacientes se les debe dar consejos sobre dejar de fumar si es aplicable y también evitar la exposición al frío, especialmente en manos y pies. Se debe alentar a los pacientes a mantenerse activos y móviles, pero evitando el sobreesfuerzo.

Medicamento¹⁹

• Debido a su relativa rareza, no ha habido grandes ensayos clínicos controlados, por lo que se han utilizado tratamientos que han sido beneficiosos en otras enfermedades reumáticas.

• Para los pacientes con enfermedad leve, el tratamiento inicial probablemente será con agentes antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno para tratar el dolor y la inflamación.

• La enfermedad leve también puede beneficiarse del agente antipalúdico hidroxicloroquina.

• En casos más graves, o cuando hay afectación de órganos secundarios, se utilizan corticosteroides sistémicos.

• La terapia adyuvante con agentes ahorradores de esteroides como la ciclofosfamida y la ciclosporina puede utilizarse cuando se requiere un tratamiento prolongado con esteroides a dosis altas.

• Los agentes bloqueadores de los canales de calcio, como la nifedipina, pueden utilizarse para el tratamiento del fenómeno de Raynaud.

• La disfunción esofágica puede requerir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

• Las prostaglandinas como el epoprostenol pueden usarse para tratar a pacientes que han desarrollado hipertensión pulmonar secundaria.

• Los síntomas de la hipertensión pulmonar y el fenómeno de Raynaud también pueden ser aliviados por inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafil.

• Los antagonistas del receptor de endotelina, como el ambrisentán, pueden ayudar a reducir los síntomas de la hipertensión pulmonar y mejorar la tolerancia al ejercicio.

Pronóstico²⁰

Todos los pacientes con MCTD deben ser revisados y reevaluados regularmente, ya que algunos desarrollarán otras enfermedades del tejido conectivo como LES, esclerodermia o un síndrome de superposición.

El pronóstico es variable. Un tercio de los pacientes entra en remisión a largo plazo, un tercio tiene discapacidades crónicas intermitentes como artritis, fatiga crónica y disnea al esfuerzo, y un tercio tiene un compromiso sistémico severo con muerte prematura. La tasa de mortalidad es menor en niños que en adultos.⁵

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una complicación rara pero se asocia con un mal pronóstico.²¹

La causa más común de muerte es la hipertensión pulmonar.²² El manejo cuidadoso de las complicaciones pulmonares mejora el pronóstico.²³ Se ha reportado un caso de hipertensión pulmonar asociada con enfermedad veno-oclusiva pulmonar severa.²⁴