Hamartomas

Un hamartoma se define como un crecimiento focal que se asemeja a un neoplasma pero resulta de un desarrollo defectuoso en un órgano.¹ Pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Han sido descritos en muchos órganos, pero especialmente en el pecho, mama, piel y cerebro. También se han reportado en el ojo, colon e hígado.

Es importante señalar que:

• Los hamartomas son una característica principal de la esclerosis tuberosa.²

• El hamartoma hipotalámico es un raro tumor cerebral benigno ubicado cerca del hipotálamo.³

• Los hamartomas múltiples en todo el cuerpo ocurren en la enfermedad de Cowden. La mayoría de los hamartomas aislados son benignos, pero en la enfermedad de Cowden existe el riesgo de que uno o más puedan sufrir un cambio maligno.⁴

• Múltiples hamartomas benignos se denominan síndrome de Proteus.⁵La condición alcanzó la atención pública en la película "El Hombre Elefante".

Epidemiología

Incidencia

• Es difícil dar una evaluación precisa de la incidencia, ya que muchas lesiones cutáneas son simplemente ignoradas como 'marcas de nacimiento' y muchas lesiones internas son hallazgos incidentales. La mayoría no causan problemas, pero cuando representan lesiones ocupantes de espacio, especialmente en el cerebro, tienen consecuencias graves.

• Los fibromas uterinos son una forma muy común de hamartoma.

• La enfermedad de Cowden es rara. Se han descrito 300 casos en todo el mundo.⁴

• Se han descrito alrededor de 200 casos del síndrome de Proteus en todo el mundo.⁶

Factores de riesgo

• La enfermedad de Cowden y la esclerosis tuberosa son condiciones autosómicas dominantes con una distribución equitativa entre sexos.⁷⁸

• La genética del síndrome de Proteus es menos clara. Puede ser esporádico o autosómico dominante. Se pensaba que se debía a mutaciones en el gen supresor PTEN. Sin embargo, investigaciones recientes han identificado una mutación que afecta la producción de la quinasa oncogénica AKT1, una enzima involucrada en la proliferación celular.⁹

Presentación

Síntomas

• Los síntomas dependen del sitio de la lesión y pueden presentarse en cualquier momento desde el nacimiento hasta la mediana edad, pero generalmente temprano en la vida.

• Puede haber una desfiguración de la piel.

• Puede ser un hallazgo incidental en una radiografía de tórax o mamografía.

• En el cerebro pueden causar epilepsia y el deterioro mental es común, pero no inevitable, y varía en severidad.

En hamartoma hipotalámico

• La epilepsia comienza en la infancia con crisis gelásticas o de risa.³

• El desarrollo infantil temprano es normal. La risa es breve, frecuente y de naturaleza mecánica. A menudo no se reconoce que el niño está teniendo una convulsión, por lo que el diagnóstico se retrasa.

• Entre las edades de 4 y 10 años, el trastorno se vuelve más ominoso. Los episodios de risa asociados se desarrollan en convulsiones que se vuelven más largas, más severas y suenan menos naturales. Puede aparecer epilepsia generalizada secundaria.

• Ocurren múltiples convulsiones y deterioro cognitivo progresivo.

• El niño puede mostrar episodios de rabia extrema, mala adaptación social y, a menudo, pubertad precoz.¹⁰

Signos

Piel y membranas mucosas
Se describen pápulas de varios tipos, fibromas, queratosis, manchas café con leche y hemangiomas.

Pecho¹¹

• Los hamartomas pueden, en raras ocasiones, presentarse como una masa en el pecho.

• La mayoría son periféricos y no producen síntomas, pero algunos producen síntomas respiratorios, tos crónica y hemoptisis. Un pequeño número puede crecer lentamente.

• Son inusuales antes de la tercera década.

• Aparecen en la radiografía de tórax como una 'lesión en moneda' que debe diferenciarse de un granuloma o neoplasia maligna. Son discretos y a menudo tienen calcificación, lo que los hace radio-opacos. Generalmente miden menos de 2 cm y están compuestos principalmente de cartílago benigno.

Pecho

• Los hamartomas son una lesión benigna poco común en el seno, compuesta por cantidades variables de tejidos adiposo, glandular y fibroso.

• Por lo general, son asintomáticos, pero pueden ser palpables.

• La mayoría ocurren en mujeres mayores de 35 años.

• Se puede hacer un diagnóstico confiable en la mamografía cuando la lesión tiene una apariencia clásica.

Cabeza y cuello
Puede presentarse como una hinchazón o bulto en la cabeza o el cuello, como dolor en el mentón, cuello o cara, o como ronquera.

Tracto gastrointestinal

• Los pólipos pueden aparecer en cualquier parte del intestino, pero son más comunes en el colon.

• El potencial maligno de los pólipos es bajo, a diferencia de poliposis colónica familiar.

Diagnóstico diferencial

• Las lesiones aisladas generalmente se extirpan y se examinan histológicamente para confirmar su naturaleza.

• La principal preocupación es que la lesión pueda ser maligna.

• Las características clásicas de esclerosis tuberosa no siempre están presentes, especialmente en los primeros años.

• El hamartoma hipotalámico es una de las pocas enfermedades que causan crisis gelásticas. Otras son epilepsia del lóbulo temporal, espasmo infantil, Síndrome de Angelman, gliomas hipotalámicos y tumores del tercer ventrículo.

Investigaciones¹²

• Si se sospecha de un hamartoma intracraneal, se requiere una tomografía por emisión de positrones (PET)/CT o una resonancia magnética (MRI).

• La tomografía computarizada o la resonancia magnética del tórax, o la mamografía, pueden proporcionar suficiente confianza en el diagnóstico para eliminar la necesidad de una biopsia por escisión.¹³

• Se ha informado sobre el diagnóstico prenatal por ultrasonido de un hamartoma mesenquimal torácico.¹⁴

Enfermedades asociadas

• La esclerosis tuberosa tiene muchas otras características.

• En la enfermedad de Cowden existe un riesgo de cambio maligno, especialmente produciendo cáncer de mama en mujeres y carcinoma folicular de la tiroides en hombres.

Manejo

La gestión depende de un diagnóstico firme seguido de una acción apropiada. La mayoría de las lesiones aisladas pueden ser ignoradas. Si es parte de un síndrome como la esclerosis tuberosa o la enfermedad de Cowden, la gestión es como para esa enfermedad.

No farmacológico

Las lesiones intracraneales pueden requerir el manejo de retrasos en el desarrollo o problemas de comportamiento.

Medicamentos

La epilepsia puede necesitar tratamiento.

Quirúrgico

• A menudo se requiere una biopsia por escisión para el diagnóstico. Para las lesiones cutáneas, pueden ser necesarios peelings químicos, rejuvenecimiento con láser, cirugía o escisiones por afeitado.

• Los hamartomas hipotalámicos suelen ser benignos, pero a menudo están asociados con convulsiones que no responden a la medicación y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica. La lesión generalmente se extiende sobre el nervio óptico, lo que dificulta su extracción. Sin embargo, se han desarrollado varios enfoques, incluida la cirugía endoscópica.¹⁵ Aunque el procedimiento es relativamente seguro, la pérdida de memoria es una complicación común en adolescentes mayores y adultos.¹⁶

• Los hamartomas pulmonares pueden ser removidos utilizando un enfoque toracoscópico.¹⁷

Complicaciones

• El cambio maligno es común en la enfermedad de Cowden.

• Es menos común en la esclerosis tuberosa.

• En lesiones aisladas es raro.

Pronóstico¹⁸

En la enfermedad de Cowden:

• El riesgo de por vida de cáncer de mama es del 85%.

• El riesgo de por vida de cáncer de tiroides es del 35% (generalmente folicular pero ocasionalmente papilar).

• El riesgo de por vida de cáncer de endometrio es aproximadamente del 28%.

• Un estudio también ha informado de un vínculo con el cáncer colorrectal.¹⁹