Gliomas y glioblastoma multiforme

Consulte también los artículos separados Tumores cerebrales en niños y Tumores cerebrales en adultos.

¿Qué son los gliomas?

Los gliomas son tumores que surgen de las células gliales y pueden aparecer en la médula espinal o en el cerebro, siendo estos últimos más frecuentes. Los gliomas son el tipo más común de tumor cerebral y (anatómicamente) pueden ser supratentoriales o infratentoriales.

Existen tres tipos comunes de gliomas, que se clasifican en función de las características fenotípicas de las células: astrocitomas, ependimomas y oligodendrogliomas.

Estos se clasifican a su vez en tumores de bajo grado, atípicos y de alto grado en función de la morfología celular, las actividades mitóticas y los marcadores moleculares.

• Astrocitomas¹ se originan en los astrocitos y pueden ser encapsulados, conservando límites claros entre las células normales y las tumorales, o infiltrantes, lo que indica un grado avanzado. Los grados bajos son frecuentes en niños, mientras que los grados altos son frecuentes en adultos jóvenes y pacientes de edad avanzada.

• Oligodendrogliomas² : se originan a partir de células oligodendrocitarias. Son menos infiltrantes que los astrocitomas y son frecuentes en adultos.

• Ependimomas³ Se originan en las células ependimarias que recubren las cavidades ventriculares y el canal central de la médula espinal. Son frecuentes en pacientes pediátricos.

Clasificación

Hasta 2016, los gliomas se clasificaban en función de su tasa de crecimiento probable (el grado 1 es el de crecimiento más lento y el grado 4 es el de crecimiento más rápido). Los grados 1 y 2 se consideraban gliomas de bajo grado, bien diferenciados y generalmente asociados a un mejor pronóstico. Los gliomas de grado 3 y 4 se consideraban gliomas de alto grado, indiferenciados o anaplásicos y con peor pronóstico.

Para proporcionar una terapia más específica y un mejor pronóstico, la clasificación de la OMS de 2016 abandona el antiguo principio de diagnóstico basado únicamente en la microscopía e integra parámetros fenotípicos y genotípicos⁴ . Los gliomas de grado inferior y los gliomas infiltrantes se clasifican por separado y en función de mutaciones cromosómicas o histónicas - por ejemplo, pérdida del cromosoma 1p/19q, mutación de la isocitrato deshidrogenasa(IDH ) y mutaciones de la transcriptasa inversa telomerasa (TERT). Además, los gliomas se clasifican en grados I a IV en función del grado de proliferación indicado por el índice mitótico y la presencia o ausencia de necrosis.

Grados de gliomas de la OMS en 2016⁵

1. Tumores astrocíticos y oligodendrogliales difusos:

• Astrocitoma difuso, mutante IDH (Grado II).

• Astrocitoma anaplásico, mutante IDH (Grado III).

• Glioblastoma, IDH de tipo salvaje (Grado IV).

• Glioblastoma, IDH de tipo salvaje (Grado IV).

• Oligodendroglioma, IDH-mutante y 1p/19q-co-delegado (Grado II).

Oligodendroglioma anaplásico, con mutación IDH y deleción 1p/19q-co (Grado II).2.

Otros tumores astrocíticos:

• Astrocitoma pilocítico (Grado I).

• Astrocitoma subependimario de células gigantes (Grado I).

• Xantoastrocitoma pleomórfico (Grado II).

• Xantoastrocitoma pleomórfico anaplásico (III).

3. Tumores ependimarios:

• Subependimoma (Grado I).

• Ependimoma mixopapilar (Grado I).

• Ependimoma (Grado II).

• Ependimoma, fusión RELA-positiva ( Grado II o III).

• Ependimoma anaplásico (Grado III).

4. Otros gliomas:

• Glioma angiocéntrico (Grado I).

• Glioma cordoide del tercer ventrículo (Grado II).

Epidemiología del glioma⁶

• La incidencia anual del glioma maligno es de 3-5/100.000.

• Existe un ligero predominio en varones.

• El glioma maligno puede desarrollarse a todas las edades, pero el pico de incidencia se sitúa entre los 50-60 años.

• La exposición a la irradiación ionizante se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de glioma.

• Ciertos síndromes hereditarios conllevan un mayor riesgo de glioma, entre ellos la neurofibromatosis tipo 1.

• El GBM es el glioma más frecuente en adultos y se diagnostica a una edad media de 55 años.

• Los astrocitomas de bajo grado tienden a observarse en adultos jóvenes de entre 20 y 30 años, y los astrocitomas anaplásicos y los oligodendrogliomas suelen presentarse a mediados de la cuarentena.

Síntomas del glioma (presentación)⁷

Los tumores cerebrales se presentan como una lesión ocupante de espacio con síntomas, dependiendo del tamaño, la localización y el grado de infiltración del tumor. A continuación se indican algunas características que pueden observarse:

• Dolor de cabeza: suele empeorar al despertar.

• Náuseas y vómitos.

• Convulsiones - especialmente astrocitomas de bajo grado.

• Perturbación visual.

• Problemas de habla y lenguaje.

• Cambios en la capacidad cognitiva y/o funcional.

• Hemorragia intracraneal aguda, que puede producirse raramente en asociación con el GBM.

Investigaciones⁷

• Implica la obtención de imágenes cerebrales, por ejemplo, tomografía computarizada y/o resonancia magnética con o sin contraste. El GBM suele presentar realce anular.

• Suelen ser necesarias muestras de tejido para patología (si es posible obtenerlas), ya que existe una gran variedad de tumores.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que, además de la evaluación histopatológica, se incluyan marcadores moleculares tales como⁸ :

• Mutaciones IDH1 e IDH2.

• Mutaciones ATRX para identificar astrocitomas y glioblastomas con mutaciones IDH.

• Codeleción 1p/19q para identificar oligodendrogliomas.

• mutaciones de la histona H3.3 K27M en gliomas de la línea media.

• Fusión BRAF y mutación génica para identificar astrocitoma pilocítico.

Además, el NICE recomienda que en todas las muestras de glioma de alto grado se analice la metilación del promotor de MGMT para conocer el pronóstico y guiar el tratamiento, y que en las muestras de glioma de tipo IDH salvaje se analicen las mutaciones del promotor de TERT para conocer el pronóstico.

Tratamiento y gestión del glioma

El tratamiento del glioma implica cirugía y puede conllevar tratamientos adicionales según la clasificación⁷ :

• Grado I: estos gliomas son curables quirúrgicamente.

• Grado II: una resección macroscópica total segura y un seguimiento radiográfico son prácticas actuales aceptables.

• Grado III: una resección macroscópica total segura, quimiorradiación concomitante y seguimiento radiográfico de la recurrencia son un tratamiento aceptable.

• Grado IV (glioblastoma): una resección macroscópica total segura, quimiorradiación concomitante y seguimiento radiográfico de la recurrencia son un tratamiento aceptable.

Tras la cirugía de los gliomas de bajo grado, el NICE recomienda ofrecer radioterapia seguida de hasta seis ciclos de quimioterapia PCV (procarbazina, CCNU [lomustina] y vincristina) a las personas que tienen un glioma de bajo grado (oligodendroglioma o astrocitoma) con deleción 1p/19q y mutación IDH y tienen alrededor de 40 años o más, o presentan un tumor residual en la resonancia magnética postoperatoria.⁸ .

Los protocolos de tratamiento para los grados III y IV varían en función de las características pronósticas. El NICE recomienda la temozolomida como opción para el tratamiento del glioma maligno que ha recidivado o progresado tras el tratamiento estándar, si la persona tiene una puntuación del estado funcional de Karnofsky igual o superior a 70 y una esperanza de vida de 12 semanas o más.⁹ .

Otros tratamientos: los pacientes con glioma de alto grado son propensos a sufrir convulsiones, edema maligno e inmovilidad relacionada con complicaciones. Por lo tanto, estos pacientes necesitan medicación antiepiléptica, profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y corticoides -antes, durante y después del curso de los tratamientos- para evitar el edema cerebral.

Complicaciones⁶

Las complicaciones incluyen:

• Edema cerebral y aumento de la presión intracraneal.

• Convulsiones.

• Eventos tromboembólicos (estado hipercoagulable inducido por el tumor, así como consecuencia de déficits neurológicos, inmovilización y tratamiento con corticoides).

Pronóstico del glioma¹⁰

El pronóstico de los gliomas depende de varios factores, como la edad del paciente, las comorbilidades, el grado y la localización del tumor, la presencia de hidrocefalia, la respuesta al tratamiento adyuvante y la extensión de la resección quirúrgica necesaria o alcanzable.

• Los gliomas se asocian a un mal pronóstico, especialmente los tumores de alto grado en pacientes de edad avanzada. Se han notificado tasas de supervivencia de aproximadamente el 30% al año y del 14% a los dos años.

• Los pacientes con gliomas de alto grado tienen mejor pronóstico si son más jóvenes, tienen un mejor estado funcional, tienen un tumor de grado 3 o si se consigue una resección completa¹¹ .

• La supervivencia media de los pacientes con astrocitoma anaplásico es de dos a tres años, y la de los pacientes con GBM de aproximadamente un año.¹¹ .

• Los astrocitomas de bajo grado rara vez recidivan, por lo que es necesario un seguimiento a largo plazo.