Tumores cerebrales en niños

Los tumores cerebrales son el sitio más común para tumores sólidos en la infancia. Un pequeño pico en la incidencia de tumores cerebrales en la primera infancia disminuye a un mínimo en la adolescencia. La mayoría de los tumores cerebrales infantiles (70-80%) son infratentoriales (tumores gliales, meduloblastoma) o en la línea media (tumores de células germinales, craneofaringioma). Los tumores gliales en niños son más frecuentemente de bajo grado.¹

Los tumores cerebrales generalmente tienen un mejor pronóstico en los niños que en los adultos, pero los niños con tumores cerebrales frecuentemente están enfermos durante meses antes del diagnóstico, y un período prolongado entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico se asocia con una mayor morbilidad.²

Epidemiología³

• Los tumores cerebrales representan una cuarta parte de todos los cánceres infantiles, afectando a 1 de cada 2400 niños menores de 16 años anualmente en el Reino Unido. Más niños mueren de tumores cerebrales que de cualquier otro cáncer.⁴

• El subgrupo más grande es el astrocitoma. Los astrocitomas se diagnostican a lo largo de la infancia. La mayoría de los astrocitomas se diagnostican como de 'bajo grado'.

• El segundo subgrupo más común son los tumores embrionarios intracraneales e intraspinales (19% de todos los tumores cerebrales y del SNC en niños). La mayoría de estos son tumores neuroectodérmicos primitivos (PNETs) y alrededor del 73% son meduloblastomas. Los PNETs ocurren con mayor frecuencia en niños más pequeños.

• Aproximadamente el 10% de los tumores cerebrales y del sistema nervioso central en la infancia son ependimomas y tumores del plexo coroideo. La incidencia es más alta en niños de 1 año.

Etiología

• La causa subyacente de los tumores cerebrales es desconocida. Sin embargo, algunos tumores son más comunes con ciertas enfermedades; por ejemplo, los astrocitomas se observan con mayor frecuencia en neurofibromatosis y los hemangioblastomas son más prevalentes en pacientes con la enfermedad de von Hippel-Lindau.

• Esto sugiere un vínculo genético y se han propuesto mutaciones en varios genes, incluyendo el gen del retinoblastoma (RB1), los genes de neurofibromatosis (NF1 y NF2) y esclerosis tuberosa gen (TSC1), que funcionan como genes supresores de tumores.⁵ Sin embargo, la mayoría de los casos de tumores cerebrales son esporádicos.

• La irradiación craneal previa también aumenta el riesgo de tumores cerebrales, por ejemplo, leucemia meníngea.⁶

Clasificación⁷

Existen más de 100 subtipos histológicos diferentes de tumores cerebrales:

• Gliomas (los gliomas se clasifican según si son de crecimiento lento (bajo grado) o de crecimiento rápido (alto grado); el grado 1 es el tipo de crecimiento más lento y el grado 4 es el de crecimiento más rápido):
  

  • Tumor astrocítico: astrocitoma de bajo grado, astrocitoma anaplásico, glioblastoma multiforme.

  • Oligodendroglioma: benigno o anaplásico.

  • Ependimoma: benigno o anaplásico.

  • Glioma mixto: astrocitoma y oligodendroglioma.

  • Ganglioglioma: benigno o anaplásico.

  • Tumor del plexo coroideo: papiloma o carcinoma.

• TPNEs: tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales, meduloblastoma, pineoblastoma.

• Congénito: teratoma, craneofaringioma.

• Tumores pineales: germinoma, tumor del seno endodérmico, carcinoma de células embrionarias, coriocarcinoma, pineocitoma o pineoblastoma.

• Tumores muy raros: linfoma primario del SNC.

• Tumores benignos (más comunes en adultos): meningioma, neurinoma acústico, tumor pituitario.

Localización y frecuencia de los tumores cerebrales infantiles

• Hemisférico: glioma.

• Línea media: gliomas quiasmáticos, craneofaringiomas, tumores de la región pineal.

• Fosa posterior: gliomas del tronco encefálico, meduloblastomas, ependimomas, astrocitomas cerebelosos.

Presentación^{8 9}

• Tumores intracraneales:
  

  • Dolor de cabeza, náuseas y vómitos, anomalías en la marcha y la coordinación, y papiledema.

  • Los dolores de cabeza suelen ser recurrentes, frecuentes y empeoran gradualmente.¹⁰

  • Los dolores de cabeza pueden ser peores al despertar, lo que indica una presión intracraneal elevada. Los dolores de cabeza son más comunes con lesiones infratentoriales.

• Niños menores de 4 años con tumores intracraneales:
  

  • Macrocefalia, náuseas y vómitos, irritabilidad y letargo.

  • Los niños menores de 2 años tienden a presentar síntomas inespecíficos como vómitos, letargo, falta de crecimiento e irritabilidad. Pueden desarrollar macrocefalia, hiperreflexia y parálisis de los nervios craneales.

• Niños con un tumor intracraneal y neurofibromatosis:
  

  • Disminución de la agudeza visual, exoftalmia y atrofia óptica.

• Tumores de la fosa posterior:
  

  • Náuseas y vómitos, dolor de cabeza, marcha y coordinación anormales, y papiledema.

  • La presentación de los tumores infratentoriales se relaciona con el bloqueo del flujo del LCR, lo que lleva a hidrocefalia. Los signos y síntomas comunes incluyen dolor de cabeza matutino, vómitos (puede ser el único síntoma de un ependimoma), marcha atáxica con inestabilidad, visión doble y papiledema.

  • Los tumores del tronco encefálico también pueden presentarse con parálisis de los músculos faciales u oculares y hemiparesia.

• Tumores supratentoriales:
  

  • Síntomas y signos no especificados de aumento de la presión intracraneal, convulsiones y papiledema.

• Tumores cerebrales centrales:
  

  • Dolor de cabeza, movimientos oculares anormales, estrabismo, y náuseas y vómitos.

• Tumores del tronco encefálico:
  

  • Marcha y coordinación anormales, parálisis de nervios craneales, signos piramidales, dolor de cabeza y estrabismo.

• Otros rasgos neurológicos relacionados con la ubicación del tumor (por ejemplo, los tumores del lóbulo frontal están asociados con cambios de personalidad y los tumores del lóbulo occipital están asociados con déficits visuales). Otros síntomas relacionados con el tipo o la ubicación del tumor cerebral incluyen:
  

  • Tumores quiasmáticos - defectos del campo visual e hidrocefalia.

  • Craneofaringiomas - baja estatura, defectos del campo visual, anomalías hormonales e hidrocefalia.

  • Tumores pineales - mirada hacia arriba deteriorada, acomodación deteriorada e hidrocefalia.

  • Tumores infratentoriales: las características pueden incluir convulsiones, problemas visuales, dolores de cabeza, parálisis muscular, cambios respiratorios, aumento de la presión intracraneal, mala coordinación y pérdida auditiva..

• Otras características incluyeron pérdida de peso, retraso en el crecimiento y pubertad precoz. Los síntomas de presión intracraneal elevada estuvieron ausentes en más de la mitad de los niños con tumores cerebrales.

Investigaciones

• RM y TC:

  • La resonancia magnética es la modalidad de imagen preferida, ya que proporciona mejores imágenes y no implica radiación.⁸

  • Sin embargo, en comparación con la tomografía computarizada, toma más tiempo y es posible que el niño necesite sedación, ya que se requiere que permanezca quieto durante todo el procedimiento.

  • Por lo general, también se administra contraste para detectar áreas de daño en la barrera hematoencefálica y resaltar la extensión del edema alrededor del tumor.

  • La resonancia magnética proporcionará información detallada sobre el tamaño del tumor, su ubicación, extensión, edema circundante y presencia de hidrocefalia.

• Biopsia - a menudo biopsia por escisión.

• Otras investigaciones dependerán de la presentación individual, pero pueden incluir pruebas de audición y pruebas de función pituitaria.

• El análisis del LCR puede revelar niveles elevados de gonadotropina coriónica humana (hCG) y alfa-fetoproteína (AFP) en tumores pineales y un aumento de poliaminas seriadas en la recurrencia de meduloblastoma antes de que la recurrencia sea detectable radiológicamente. Sin embargo, la punción lumbar y la evaluación del LCR generalmente tienen poco que aportar en el diagnóstico de tumores cerebrales infantiles.

Manejo

El tratamiento será determinado por el tipo y la ubicación del tumor, así como por la edad del niño. El tratamiento puede involucrar cirugía, quimioterapia y radioterapia.⁸

La gestión también incluye el tratamiento de complicaciones (por ejemplo, aumento de la presión intracraneal, hidrocefalia, convulsiones, deficiencias hormonales de la hipófisis), apoyo para el niño y su familia y abordar cualquier dificultad psicológica y educativa asociada.

Resección quirúrgica

• La resección quirúrgica es muy importante y datos recientes sugieren que la resección total completa, especialmente de gliomas, siempre debe ser el objetivo y está asociada con una mejor supervivencia en niños.¹²

• Sin embargo, la resección completa del tumor a menudo no es posible ya que los márgenes de la mayoría de los tumores son indistintos. Esto significa que durante la resección quirúrgica se vuelve difícil determinar si se está reseccionando tejido anormal o normal. La resección también permite tomar una biopsia que en algunos tipos de tumores cerebrales altera la terapia.

• La biopsia puede realizarse de antemano y generalmente se prefiere la biopsia abierta directa en el momento de la cirugía, aunque para las lesiones del ganglio basal y el tronco encefálico se realizan biopsias estereotácticas.

• La hidrocefalia es común después de la operación y, por lo tanto, en el momento de la cirugía se inserta un drenaje ventricular externo o una derivación ventriculoperitoneal, que se retirará unos días después, una vez que el LCR se aclare.

• Los niños muy pequeños (menores de 2 años) requieren una resección radical ya que la radioterapia se retrasa hasta que sean mayores, ya que dañará el tejido normal local que aún está desarrollándose. Esto generalmente es seguido por quimioterapia.

Radioterapia

• Esto se administra en dosis bajas y en áreas muy localizadas para evitar daños al tejido cerebral normal circundante. Existen varias técnicas que se pueden utilizar, por ejemplo, el bisturí de gamma (utilizado para lesiones de crecimiento lento) y las semillas intersticiales que se implantan durante la cirugía.

Quimioterapia

• Existen varios regímenes de quimioterapia en uso, dependiendo del subtipo histológico y la etapa del tumor cerebral individual.

Seguimiento después del tratamiento

Los niños tienen revisiones regulares con resonancias magnéticas. La frecuencia y duración del seguimiento dependerán de múltiples factores, incluyendo el subtipo histológico y el éxito inicial del tratamiento.

Complicaciones

• Declive intelectual: un estudio reciente de 120 pacientes jóvenes con tumores cerebrales primarios mostró una disminución en la capacidad de atención sostenida y en los tiempos de reacción. Esto parecía ser causado por múltiples factores, incluidos los efectos locales del tumor, la cirugía y la radioterapia. Más recientemente, se ha propuesto una guía para detectar y monitorear el deterioro cognitivo.¹³

• La deficiencia de la hormona del crecimiento es común (la deficiencia de la hormona tiroidea es menos común).

• Puede ocurrir una discapacidad neurológica y ser permanente.

• Aumento del riesgo de un segundo tumor cerebral 10-20 años después debido a la irradiación (por ejemplo, desarrollo de meningioma o sarcoma) - el riesgo aumenta si el cerebro es irradiado a una edad muy temprana.^{14 15}

• Densidad mineral ósea reducida de origen multifactorial.¹⁶

• Los cavernomas que se presentan como lesiones hemorrágicas están siendo cada vez más asociados con la irradiación del SNC.¹⁷

Pronóstico³

El diagnóstico temprano de tumores cerebrales en niños y jóvenes mejora los resultados a largo plazo.⁸

Un informe del Reino Unido en 2019 informó que la supervivencia a 5 años de los tumores del SNC fue menor para los niños (74%) que para los adolescentes y adultos jóvenes (78%).

• La brecha de supervivencia a favor de los adolescentes y adultos jóvenes fue mayor para el ependimoma (niños 71%, adolescentes y adultos jóvenes 88%), meduloblastoma (niños 65%, adolescentes y adultos jóvenes 75%) y para gliomas mixtos y no especificados (niños 44%, adolescentes y adultos jóvenes 64%).

• La supervivencia superó el 90% tanto en niños como en adolescentes y adultos jóvenes para el astrocitoma pilocítico, craneofaringioma y tumores neuronales y gliales neuronales mixtos.

• Para los astrocitomas distintos del astrocitoma pilocítico, los niños tenían una mayor supervivencia (66%) que los adolescentes y adultos jóvenes (50%).

El espectro de tumores del SNC es diferente entre niños pequeños, niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes, y una simple comparación de la supervivencia entre tumores del SNC en niños y adolescentes y adultos jóvenes omite muchos detalles relevantes. Incluso dentro de un solo tipo de tumor, puede haber diferencias morfológicas y biológicas marcadas con la edad.