Diarrea infantil

La diarrea infantil suele estar causada por una infección. Sin embargo, es mucho menos frecuente que se deba a otras causas, como la mala absorción, las anomalías endocrinas, los tumores secretores de hormonas y la disfunción pancreática y hepática. La diarrea aguda suele ser autolimitada, pero puede tener un curso prolongado. La complicación más frecuente de la diarrea aguda es la deshidratación.¹ Las causas no infecciosas de la diarrea pueden tener otros signos y síntomas sistémicos y deben tenerse en cuenta en todos los casos, especialmente si la diarrea aguda no se resuelve en 14 días o si la enfermedad reaparece.

Véase también el artículo separado Gastroenteritis en niños.

Diarrea infantil aguda

La diarrea infecciosa en los niños es principalmente vírica; las características preocupantes que deberían sugerir un diagnóstico distinto de la gastroenteritis aguda vírica incluyen:

• Malestar general del niño, desproporcionado en relación con el grado de deshidratación.

• Dolor abdominal con sensibilidad a la palpación y sensación de vigilia (posible problema quirúrgico, por ejemplo, apendicitis o invaginación intestinal).

• Shock, palidez, ictericia, diuresis escasa.

• Vómitos biliosos.

• Sangre en las heces (posible invaginación intestinal o síndrome urémico hemolítico (SUH)).

Causas de la diarrea infantil aguda

• Gastroenteritis:

  • Infección vírica: principalmente rotavirus, pero también norovirus, ecovirus y enterovirus.

  • Infección bacteriana: sugerida por pirexia elevada y diarrea sanguinolenta. Los patógenos bacterianos más comunes son Shigella spp, Salmonella spp y Campylobacter spp.

  • Infección por protozoos: las infecciones crónicas pueden sugerir la presencia de protozoos, por ejemplo, Giardia lamblia.

• Infección sistémica: por ejemplo, infección urinaria, neumonía, otitis media, meningitis, septicemia.

• Colitis asociada a antibióticos y raramente pseudomembranosa.

• Dietéticos: alergia o intolerancia alimentaria (intolerancia a la lactosa, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca); deposiciones por inanición.

• Afecciones quirúrgicas: p. ej., apendicitis; intususcepción; obstrucción intestinal parcial - p. ej., vólvulo, enfermedad de Hirschsprung; divertículo de Meckel; síndrome del intestino corto.

• Malabsorción: fibrosis quística, enfermedad celíaca.

• Inflamación: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.

• Varios: estreñimiento con rebosamiento, SHU, diarrea del niño pequeño, hipertiroidismo.

Causas de la diarrea sanguinolenta en lactantes y niños²

La diarrea infantil sanguinolenta debe hacer sospechar una infección bacteriana. En los países desarrollados, la diarrea sanguinolenta en los niños, cuando se debe a una infección entérica aguda, suele estar causada por Campylobacter spp. (principalmente Campylobacter jejuni), donde la diarrea sanguinolenta puede estar presente hasta en el 29% de los casos, y por infecciones por Escherichia coli productora de verocitotoxinas (VTEC O157), donde la diarrea sanguinolenta puede estar presente hasta en el 90% de los casos.

En África, los brotes del virus del Ébola se producen principalmente en aldeas remotas cercanas a las selvas tropicales de África Central y Occidental. En 2014 se notificaron casos confirmados de fiebre hemorrágica del Ébola en la República Democrática del Congo (RDC, antiguo Zaire), Sudán, Gabón, Uganda, República del Congo, Costa de Marfil y, por primera vez, en Guinea, Liberia y Sierra Leona. El brote de ébola de 2014 fue uno de los mayores de la historia y el primero en África Occidental.

• Lactantes de hasta 1 año:
  

  • Frecuentes: infección intestinal, colitis del lactante (colitis inespecífica, colitis de la leche materna, colitis de la leche de vaca).

  • Menos frecuentes o raras: isquemia intestinal (intususcepción, malrotación y vólvulo), enterocolitis necrotizante, enfermedad de Hirschsprung, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis de Crohn, colitis ulcerosa), vasculitis sistémica, enfermedad facticia.

• Niños mayores de 1 año:

  • Frecuentes: infección intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis de Crohn, colitis ulcerosa), pólipo juvenil.

  • Menos frecuentes o raras: isquemia intestinal (intususcepción, malrotación y vólvulo), prolapso de la mucosa, vasculitis sistémica (por ejemplo, púrpura de Henoch-Schönlein), enfermedad facticia.

Síntomas de la diarrea infantil

• El paciente puede o no presentar otros síntomas sistémicos.

• Los antecedentes alimentarios pueden ser útiles. Averiguar si algún otro miembro de la familia está afectado.

• Son frecuentes el dolor abdominal inespecífico no focal y los calambres.

• Exposición al agua: las piscinas se han asociado a brotes de shigelosis, giardiasis, criptosporidiosis y amebiasis.

• El historial de viajes puede indicar una causa de diarrea. La E. coli enterotoxigénica es la principal causa de diarrea del viajero.

• Exposición a animales: por ejemplo, la exposición a perros o gatos jóvenes se asocia a Campylobacter spp.

Señales

• La deshidratación es la principal causa de morbilidad y mortalidad. La pérdida de más del 10% del peso corporal provocará un shock con descenso de la presión arterial y taquicardia, coma y anuria.³ Véase también el artículo separado Deshidratación en niños.

• Puede haber indicios de retraso del crecimiento y malnutrición.

• Dolor abdominal: el dolor no aumenta con la palpación. El dolor abdominal focal que empeora con la palpación, la sensibilidad de rebote o la guardia requerirán una evaluación adicional (generalmente ingreso hospitalario urgente por posible apendicitis).

Investigaciones

• Coprocultivo: incluye el examen en busca de óvulos, quistes y parásitos.

• Pruebas de antígeno de rotavirus: la tasa de falsos negativos es de aproximadamente el 50% y se producen falsos positivos, sobre todo en presencia de sangre en las heces. El antígeno de adenovirus (serotipos 40 y 41) puede detectarse mediante inmunoensayo enzimático.

• Recuento sanguíneo completo: el recuento de glóbulos blancos suele ser normal, pero puede aumentar en algunas infecciones bacterianas.

• Urea y electrolitos.

• Pruebas de la función hepática: ocasionalmente, una enteropatía con pérdida de proteínas puede dar lugar a un nivel bajo de albúmina sérica.

• Otras investigaciones dependerán de la situación individual. Otras investigaciones pueden incluir anticuerpos endomisiales (enfermedad celíaca), biopsia intestinal (enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal) y prueba del sudor (fibrosis quística) si están indicadas, especialmente si persiste la diarrea.

Tratamiento de la diarrea infantil⁴

Véanse también los artículos separados Gastroenteritis en niños y Deshidratación en niños.

La mayoría de las diarreas infecciosas son autolimitadas y la atención médica es principalmente de apoyo. Los aspectos importantes del tratamiento son el reconocimiento de las causas más graves de diarrea y la rehidratación oral adecuada en una fase temprana. Los lactantes menores de 6 meses corren mayor riesgo de deshidratación.

La mayoría de los niños pueden ser tratados con seguridad en la comunidad, pero debería haber un umbral más bajo para el ingreso hospitalario de los lactantes menores de 6 meses. A menudo se toleran pequeñas cantidades de líquido administradas con frecuencia, incluso cuando los vómitos han sido un síntoma prominente. El factor más importante en el tratamiento es mantener la hidratación.

Lactancia materna

Se ha demostrado que el uso continuado de leche materna es beneficioso en niños con diarrea aguda.

Terapia antibiótica

Esto es casi siempre inapropiado en vista de la etiología viral habitual, pero puede ser necesario para causas bacterianas o protozoarias probadas de gastroenteritis. Cuando sea necesario, los regímenes antibióticos se determinarán en función de los resultados del coprocultivo y las sensibilidades, así como de las directrices locales.

Se ha demostrado que la loperamida reduce la duración de la diarrea, pero los efectos adversos no están claros y no debe prescribirse.

Considerar el ingreso hospitalario

• Si existe alguna preocupación en relación con el diagnóstico subyacente.

• Cuando haya signos de deshidratación, especialmente si es menor de 6 meses.

• Si hay incapacidad para cumplir con la rehidratación oral - por ejemplo, vómitos, malas circunstancias sociales.

• Cuando exista una enfermedad preexistente que pueda empeorar con la diarrea (por ejemplo, diabetes).

Complicaciones

• La infección por rotavirus y la infección por giardia pueden provocar unaintolerancia temporala la lactosa.

• La infección intestinal bacteriana puede (raramente) dar lugar a infección en otras localizaciones, como septicemia, meningitis y osteomielitis. La infección también puede provocar perforación intestinal, invaginación intestinal, apendicitis o absceso hepático. Estas complicaciones son muy infrecuentes, pero deben tenerse en cuenta si el niño se encuentra especialmente mal o no se recupera como se esperaba.

• Otras complicaciones poco frecuentes son el SHU y la artritis reactiva.

• La infección por Giardia spp. puede provocar una malabsorción crónica de grasas.

• Se observan estados de portador tras algunas infecciones, por ejemplo, infecciones por rotavirus y salmonela.

• E. coli O157 es la causa más frecuente, pero no la única, de SHU. También puede causar colitis hemorrágica.

Pronóstico

• Con un tratamiento adecuado, el pronóstico es muy bueno en los países desarrollados.

• La mortalidad está causada principalmente por la deshidratación y la malnutrición secundaria.

• Los neonatos y los lactantes corren un riesgo especial de deshidratación y desnutrición.

Prevención de la diarrea infantil

• Higiene alimentaria (almacenamiento, manipulación, cocinado).

• Lavarse las manos.

• Exclusión adecuada de los niños con diarrea, por ejemplo, de las guarderías.

• Vacunación: la inmunización sistemática contra el rotavirus se ha añadido al calendario de vacunación del Reino Unido y está disponible desde septiembre de 2013. Rotarix® se administra por vía oral a los 2 y 3 meses de edad.⁵ Ha tenido un impacto significativo. La vacuna contra Salmonella typhi se recomienda a los viajeros a países con alta incidencia. La vacuna contra Vibrio spp. está disponible, pero solo protege al 50% de las personas inmunizadas durante 3-6 meses y su uso no está indicado. Desde 2020 existe una vacuna contra el Ébola. Se ha utilizado con éxito para gestionar brotes de la enfermedad en la República Democrática del Congo y en Guinea.⁶

Diarrea crónica infantil

La diarrea que dura más de dos semanas, sobre todo si se asocia a pérdida de peso, requiere más investigación.

Diagnóstico diferencial

• Un niño sano sin pérdida de peso:
  

  • La diarrea del niño pequeño suele aparecer en el segundo año de vida y se asocia a la presencia en las heces de alimentos no digeridos, como guisantes y zanahorias. El niño está bien y crece con normalidad. Se cree que está relacionada con un tránsito intestinal rápido. Se resuelve a la edad de 4 años.

  • Los bebés amamantados suelen tener deposiciones líquidas y aparentemente anormales. Esto es normal y no requiere ninguna investigación adicional si el bebé está bien y prospera.

• Un niño enfermo con pérdida de peso o retraso del crecimiento:
  

  • Intolerancia alimentaria: por ejemplo, intolerancia a la proteína de la leche de vaca.

  • Incapacidad para digerir nutrientes - por ejemplo, insuficiencia pancreática, fibrosis quística.

  • Enfermedad del intestino delgado: enfermedad celíaca, enteropatía sensible a los alimentos, error innato de digestión o absorción, síndrome del intestino corto.

  • Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

  • Parásitos intestinales: eg, G. lamblia.

  • Infección entérica crónica: síndrome del asa estancada.

  • Iatrogénicos: dietas terapéuticas, fármacos (por ejemplo, laxantes en exceso).

  • Varios: por ejemplo, acrodermatitis enteropática, inmunodeficiencia, síndrome de Shwachman-Diamond, hipertiroidismo.

Investigaciones

• Microscopía de heces, cultivo y sensibilidades; óvulos, quistes y parásitos.

• Anticuerpos endomisiales, biopsia yeyunal (enfermedad celíaca).

• Prueba del sudor (fibrosis quística).

• Los análisis de sangre tienen un valor limitado, aunque puede haber eosinofilia en sangre periférica en niños con sensibilidad a las proteínas alimentarias. La investigación de la función inmunitaria puede revelar anomalías específicas. La medición de la urea y los electrolitos es especialmente importante si hay un mal equilibrio de líquidos.

• Los estudios radiológicos rara vez son útiles, pero la comida con bario y el seguimiento excluirán la malrotación y ocasionalmente pueden demostrar un asa ciega.

• Puede ser necesaria una endoscopia del tracto gastrointestinal superior e inferior, con biopsias.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el uso de pruebas de calprotectina fecal para ayudar a excluir la enfermedad inflamatoria intestinal y puede obviar la necesidad de someter al paciente a una endoscopia.⁷